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第三节 颞 骨 骨 折
疾病概要
颞骨骨折（fracture of temporal bone）是颅外伤的一部分，多由车祸、坠跌、打击颞枕部、战伤等引起，伴有不同程度颅内或胸、腹部器官组织损伤，以致呼吸和循环等生命要害系统受到危害。因此，要先治疗颅内病变，维持生命体征平稳，在全身情况许可的情况下再考虑颞骨骨折的治疗。
【主诉】
男性，38岁。主因“坠楼后左耳流血、左侧口角歪斜5小时”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：首先考虑颅底骨折、颅内血肿等常见外伤性疾病，其中，颞骨骨折的可能性比较大。
知识点
颞骨骨折的症状
全身症状：颞骨骨折常是颅底骨折的一部分，多首诊于神经内科或外科。此时全身症状明显，如外伤后头痛、昏迷、休克等。如因听力下降、耳闷来就诊，应注意患者有无全身症状，应以抢救生命为主，因为有些患者的昏迷等症状在外伤后数小时后才出现。
外耳道出血：骨折波及外耳道、中耳，甚至出现鼓膜破裂，来自外耳道或中耳的血液自外耳道溢出或通过咽鼓管自口腔或鼻腔流出，也可发生鼓室积血，鼓膜呈深蓝色，血液多于1～2周内吸收，也可行鼓膜穿刺抽出。
脑脊液漏：当颅底骨折同时伴硬脑膜撕裂伤时，脑脊液可经鼓室、鼓膜损伤处流出，或通过咽鼓管，自口腔或鼻腔流出，也可形成鼓室积液。
听力下降及耳鸣：骨折如伤及中耳，常出现传导性听力损失和低频耳鸣；伤及内耳多为感音神经性听力损失，耳鸣多为高频性；同时伤及中耳和内耳可出现混合性听力损失。
眩晕：骨折伤及迷路或前庭神经，常引起严重的眩晕，自发性眼震症状持续时间视病情轻重而定，一般2～3周后可逐渐好转。
面瘫：面神经的损害多因血肿、水肿、感染、碎骨片的压迫或撕断所引起。若全身情况许可，可做面神经兴奋试验（电诊断）、流涎试验、味觉试验、流泪试验来明确面神经损伤的性质和定位。若神经兴奋试验示进行性功能减退，则需进行手术探查。
【问诊】
问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？
临床思维：
1.耳道流血、流液和周围性面瘫是颞骨骨折的典型表现，应主要围绕该病的临床症状进行问诊。不能除外其他疾病以及颅内合并症的可能，应针对性询问有意义的阴性症状加以排除。
2.问诊要点
（1）外伤时首先着地的部位。
（2）伤后有无耳道流血、流液。
（3）伤后有无昏迷、头痛、休克、呕吐。
（4）是否听力下降、耳鸣，以及耳鸣的频率特性。
（5）有无发热、头痛等颅内感染症状。
（6）伴发症状或有意义的阴性症状：是否伴有眩晕和面瘫等症状，其发生时间。
（7）既往诊疗经过，以及慢性疾病史：如采取过哪些治疗，疗效如何；是否有糖尿病、心脑血管疾病、外伤手术史、传染病史等，这对诊治方案的制订有意义。
病史问诊：患者于5小时前不慎从二楼坠下，当时左颞枕部着地，当时即感头痛、头晕，并有血液自左耳道内流出，左侧口角歪斜，鼓气时左侧口角漏气，左眼睑闭合不全，左侧额纹较右侧变浅，不伴有发热，无昏迷、恶心、呕吐。既往：无其他系统性疾病，无结核病史、耳部手术外伤史，无耳聋家族史。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？
临床思维：
1.首先应重点检查外耳道以及鼓膜，注意耳道是否破裂、鼓膜是否有穿孔，特别注意出血部位（往往提示颞骨损伤的严重程度），注意流出液体性状，是否存在脑脊液耳漏或耳鼻漏。
2.此外，还应注意有无面瘫，是周围性面瘫还是中枢性面瘫等。有无自发性眼震、视力视野的变化。
知识点
颞骨骨折的分类
纵形骨折（longitudinal fracture）：最常见，占70%～80%，多由颞部和顶部受到撞击所致。骨折线与岩部长轴平行，常起自颞骨鳞部，通过外耳道后壁、鼓室天盖，沿颈动脉管到颅中窝底的棘孔或破裂孔附近。因骨折线多从骨迷路前方或外侧穿过，故极少伤及内耳。常伴有中耳结构受损。可表现为耳出血、传导性听力损失或混合性听力损失。约20%的病例发生面瘫，多可逐渐恢复。如有脑膜破裂，则有脑脊液漏。纵形骨折可两侧同时发生。偶可累及颞下颌关节。
横形骨折（transverse fracture）：较少见，约占20%，主要由枕部受到暴力所致。骨折线与岩骨长轴垂直，常起自颅后窝的枕骨大孔，横过岩锥到颅中窝。有的经过舌下神经孔及岩部的管孔（如颈静脉孔），个别可经内耳道和迷路到破裂孔或棘孔附近。因其骨折线可通过内耳道或骨迷路，可将鼓室内壁、前庭窗、蜗窗折裂，故常有耳蜗、前庭及面神经受损症状。如感音神经性听力损失、眩晕、自发性眼震、面瘫和血鼓室等。面瘫发生率约占50%，且不易恢复。
混合型骨折（mixed fracture）：更少见，常由于颅骨多发性骨折，可同时发生颞骨纵形与横形骨折线，引起鼓室、迷路骨折（tympano labyrinthine fracture），出现中耳与内耳症状。
岩尖骨折（petrous apex fracture）：很少见，可损伤第Ⅱ～Ⅵ对脑神经，发生弱视、眼裂变小、上睑下垂、瞳孔扩大、眼球运动障碍、复视、斜视等眼部症状以及三叉神经痛或面部感觉障碍。岩尖骨折可损伤颈内动脉，导致致命性大出血。岩尖骨折应与脑干损伤及脑疝鉴别。
专科查体：双耳廓无畸形，乳突区无红肿及压痛；右耳道及鼓膜未见异常；左耳外耳道少量血迹，吸除后无活动性出血，左耳鼓膜完整，鼓室无明显积液，呈红褐色，鼓室饱满；左侧口角歪斜，鼓气时漏气，左侧额纹变浅，左侧眼睑闭合不全，用力闭眼时可见白色巩膜，面神经功能H-B评级Ⅳ级；双侧鼻腔通畅，鼻中隔无明显偏曲，鼻黏膜红润，鼻咽部光滑、对称，标志清楚。
【辅助检查】
问题1：为进一步明确诊断，此时最需要进行何种检查？
临床思维：结合病史及专科查体，左颞骨骨折（横形骨折）诊断的可能性大大增加，此时，颞骨高分辨率CT是最有效的诊断方法。它能够清晰地显示耳部及其邻近组织的精细解剖结构，对耳部外伤骨折线的走行以及面神经可能的损伤部位等具有较高诊断价值，还能够提供邻近脑组织的影像，排除颅内病灶，对治疗方案的制订也具有重要的指导意义。针对骨折病变，CT的诊断价值要高于MRI；针对颅脑病变，MRI的诊断价值高于CT。
问题2：以诊治为目的，还需进行哪些辅助检查？
临床思维：
1.音叉试验必不可少，可判断耳聋性质，有时甚至比纯音测听准确。此外，当迷路骨折时，瘘管试验可以诱发眩晕、眼震，提示阳性，为治疗提供重要信息。
2.纯音测听是一种主观测听，可了解耳聋性质和程度，有助于治疗方案制订及疗效评估。鼓膜完整，声导抗测试能够帮助判断有无中耳积液，耳内镜和显微镜检查有助于评估中耳积液性质。
3.如怀疑为脑脊液漏，则收集漏出液行生化检查，帮助诊断。
4.评估面瘫的程度：神经电兴奋试验、肌电图、面神经电图等检查；判断面神经损害部位：泪液分泌试验、镫骨肌声反射、味觉试验等。
辅助检查结果：Weber试验骨导偏向右侧；瘘管试验阴性，未查及自发性眼震；纯音测听提示为左侧混合性听力损失，气骨导差为20dBHL。“B”型鼓室图，左侧直接和间接镫骨肌声反射均引不出，颞骨高分辨率CT（图4-4）示左侧颞骨横形骨折，伤及面神经水平段、锤砧关节和耳蜗，未累及半规管和前庭，鼓室内积液，锤砧关节脱位，外耳道完整，左侧周围性面瘫Ⅳ级，泪液分泌试验阴性、镫骨肌声反射引不出、味觉试验阳性。
图4-4 左侧颞骨横形骨折，可见骨折线延伸至面神经水平段和耳蜗，锤砧关节分离
【病情分析】
问题1：患者听力学检测结果对诊治方案有何提示？
临床思维：音叉试验及纯音测听均提示为混合性听力损失，气骨导差为20dBHL，B型鼓室图，提示中耳积液，耳蜗亦受损，听骨链中断可疑，中耳积液可能为血性，也可能为脑脊液，当怀疑为脑脊液漏或为清除积血，可在严格消毒的前提下，行鼓膜穿刺进行定性诊断和治疗。
问题2：根据面神经功能检查，分析面神经损伤的大致部位和严重程度，对治疗方案的制订有何指导？
临床思维：泪液分泌试验阴性、镫骨肌声反射引不出、味觉试验阳性的检查结果提示面神经损伤的部位位于岩浅大神经和镫骨肌支之间，面瘫Ⅳ级表明神经受损主要为骨折压迫水肿，但未完全中断，仍有部分功能；周围性面瘫进行性加重，大剂量神经营养、激素治疗的同时，CT发现有明显骨折线的，需要尽早行面神经减压术治疗。
【诊断】
问题：本病例的初步诊断及其诊断依据是什么？
诊疗思维：根据患者明确的耳外伤病史、查体发现左耳蓝鼓膜，左侧周围性面瘫，颞骨高分辨率CT提示左颞骨横形骨折，累及左侧耳蜗和面神经水平段及中耳积液。颞骨横形骨折伴周围性面瘫（左侧）的诊断比较明确。
【鉴别诊断】
问题1：除颞骨骨折外，本病例还应与哪些疾病进行鉴别？
临床思维：本病应与以下两种疾病进行鉴别：
（1）自发性圆窗膜破裂：有鼓室积液，脑脊液耳鼻漏，听力下降初期呈混合型，可伴眩晕，随着时间延长，可发生内耳感染，重者可发生脑膜炎，反复发作后听力全部丧失，CT检查无明显骨折线，手术探查可明确诊断。
（2）贝尔面瘫：原因不明的单侧、周围性面神经麻痹，表现为很短的时间内逐渐加重的面瘫，常为不完全性，有自然恢复倾向，预后好，多在1～4周恢复，无外伤史，CT检查无明显异常。
问题2：除了颞骨骨折以外，目前是否仍有不能完全排除的疾病？
临床思维：依据CT等检查结果，颞骨横行骨折诊断明确，面神经水平段损伤可能性大，但是否存在脑脊液耳漏及其部位以及听骨链中断的情况尚不能确定。
【治疗方案】
问题1：患者下一步应当如何处理？
临床思维：首先治疗全身症状，维持呼吸、循环功能，控制出血和休克，注意静脉补液和输血；其次严格防止感染，注意耳部消毒，在全身情况许可下，严格无菌操作清除耳道积血或污物，一般禁止外耳道内填塞，全身使用抗菌药物，防止颅内和迷路化脓性并发症，有脑脊液漏者，严格按颅脑外伤处理，感音神经性听力损失及眩晕患者行相应治疗；最后待病情稳定后可行手术治疗。
问题2：手术治疗的时机和目的是什么？
临床思维：颞骨创伤后期，即全身情况康复后的主要治疗是整复听骨链、鼓膜修补和面神经手术。
（1）面神经手术：面瘫（尤其完全性面瘫）是在骨折后立即发生者，则自然恢复的机会较少。应在全身情况许可下尽早行面神经探查术。手术中可根据神经受损情况，进行减压或修复。如果是迟发性的面瘫，则可以考虑保守治疗，时间尚无统一的规定，但是如果面神经功能持续减退就需要尽早手术。
（2）中耳听力重建手术：按鼓室成形术的原则进行重建。该患者伤后立即出现面瘫，且进行性加重，考虑与骨折压迫及中耳积液压迫等综合因素有关，不完全性面瘫，表明神经未完全断裂，给予全身激素、神经营养剂等保守治疗1周后行手术减压治疗，见中耳腔内为积血，锤砧关节脱位，无脑脊液耳漏或鼻漏，术后1周出院，面瘫逐渐减轻，术后1个月面瘫已不明显，术后2个月面神经功能完全恢复，二期行听力重建手术。
小结
颞骨骨折是耳部严重外伤性疾病，纵形骨折多见，横形骨折较严重，常合并颅脑损伤、颅底骨折、脑脊液耳鼻漏、周围性面瘫等并发症。CT检查有助于诊断和评估面神经损伤部位。治疗首要处理脑外伤，抢救生命，积极抗感染、神经营养治疗，尽早行面神经减压手术。
（高下 王俊国）