第二节 头痛
【案例】
患者，男性，39岁，中学教师。反复头痛1月余。2个多月来，王先生感额顶部持续性刺痛，下午和夜间重，晨起较轻，间断有左侧鼻塞。王先生过去从未有过这样的情况，他担心脑内是否长了肿瘤前去就医。经查体发现左侧上颌窦区有压痛，左侧鼻黏膜慢性充血、肿胀，中鼻甲和下鼻甲肥大。社区医生考虑王先生患上颌窦炎，给予呋麻滴鼻液和口服阿莫西林治疗。
头痛是临床最常见的症状之一，我国2010年流行病学调查显示超过3亿的国人遭受头痛困扰，每年城市患者平均花费1098.08元用于头痛的诊治。
头痛（headache）系指从头颅眉以上至枕部下缘范围的疼痛，2004年《头痛疾病国际分类-Ⅱ》（International Classification of Headache DisordersⅡ，ICHD-Ⅱ）将头痛分为原发性头痛，继发性头痛和颅神经痛、中枢性原发面痛以及其他头痛三大类共14组疾病（见表3-2-1）。头痛的产生与颅内外各种痛觉敏感组织如硬脑膜、神经、肌肉等受牵拉、压迫或炎症的刺激，颅内外血管扩张等多种因素有关，亦与吗啡肽、P物质、5-羟色胺等神经递质及前列腺素、血管活性肠肽等物质的参与有关。
表3-2-1 头痛疾病国际分类（ICHD-II，2004）
一、常见病因
引起头痛的病因很多，一般临床上按有无基础病变将头痛分为原发性头痛（primary headache）和继发性头痛（secondary headache）两种。原发性头痛是指无器质性病因的功能性头痛（functional headache），如偏头痛（migraine）、紧张型头痛（tension-type headache，TTH）、丛集性头痛（cluster headache）等，每一种原发性头痛均可视为一种独立的疾病；继发性头痛则由器质性疾病引起，是某种疾病的一种症状，其头痛为“缘于”此种疾病的头痛。头痛的常见病因见表3-2-2。
表3-2-2 头痛的常见病因
二、少见病因
丛集性头痛、脑肿瘤、颅内感染、颅脑外伤、三叉神经痛、急性青光眼、屈光不正、颈源性头痛、药源性头痛、全身性疾病（贫血、中暑等）
【分析】
虽然王先生本人很担心脑内是否长了肿瘤，但接诊医生还是应从引起头痛的常见病、多发病入手，当然，也需要考虑到少见病因的可能。
三、头痛病因的识别
（一）原发性头痛的识别
原发性头痛虽无可提示诊断的特异的阳性体征和实验室或影像学的检查，但他们各自有其特殊的临床表现，如果我们能将这些特征性的表现熟记于心，则要识别它们并不困难。
原发性头痛的识别见表3-2-3。
表3-2-3 原发性头痛的识别
（二）继发性头痛的识别
继发性头痛的诊断需要明确头痛症状与可引起头痛的疾病之间的因果关系。除与精神疾病有关的头痛，其他继发性头痛均由器质性病变所致。因此，临床常有基础病变引起的一些表现或客观的阳性体征，即使是精神障碍引起的头痛，我们也可以借助精神检查发现问题的所在，具体见表3-2-4。
表3-2-4 继发性头痛的识别
临床上，头痛病因的甄别首要应区分原发性头痛和继发性头痛。虽然门诊的头痛病例以原发性头痛多见，但在做出该诊断之前，必须先除外继发性头痛，因为有些引起继发性头痛的疾病可能很严重，甚至危及生命。因此，作为负责首诊的全科医生，需要熟悉有助于识别继发性头痛的一些临床状况，还必须清楚哪些头痛是属于急、危重的，以便予以及时的处理。
1.提示继发性头痛的临床状况
（1）突发的严重头痛
（2）年龄在20岁以下，或50岁以后的首次头痛
（3）与既往不同的头痛
（4）近期逐渐加重的头痛
（5）眼部等处的局限性头痛，或头痛伴视物模糊
（6）每天晨起的头痛
（7）头痛伴持续高热
（8）头痛伴频繁呕吐
（9）头痛伴意识障碍
（10）头痛伴脑膜刺激征
（11）头痛伴新出现的神经系统阳性体征
（12）头痛伴新出现的认知功能障碍或人格改变
（13）近期（尤其3月内）有头部外伤史
（14）有恶性肿瘤病史
2.属于急危重的头痛
（1）脑血管意外：蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑出血
（2）颅内感染：脑膜炎、脑炎等
（3）颅脑外伤
（4）颅内占位性病变：肿瘤、血肿、肉芽肿等
（5）高血压脑病
（6）青光眼急性发作
（三）易忽视的头痛疾病
为了能及时准确地诊断头痛病例，避免误诊、漏诊，一方面我们要熟悉并掌握各种头痛疾病的主要临床特点；另一方面，也要警惕某些表现比较隐匿的、容易忽略的疾病。
1.屈光不正可发生在近视、远视和散光。疼痛多位于眶部、额颞部，可伴眼痛、流泪、视物模糊，用眼后加重，休息可缓解。
2.头部带状疱疹沿神经分布的成簇状疱疹，伴刀割样、闪电样或持续性烧灼痛，程度剧烈。如疼痛先于皮疹出现，则易误诊或漏诊。
3.颈源性头痛颈、枕、肩部组织病变引起的同侧头痛，可因头颈部活动或处于非常规体位或颈、肩受压迫时加重，可伴颈部活动受限，疼痛可牵涉至同侧上肢。
4.精神疾病引起的头痛见表3-2-4。
5.药源性头痛由药物作用引起的头痛，与其扩张颅内血管、中枢神经系统毒性、过量使用及戒断机制有关，占头痛的5%～10%，见表3-2-5。
表3-2-5 导致头痛的主要药物
要注意药物过度使用致头痛的情况，如使用药物较长时间（尤其3个月以上），也可能引发头痛加重：
1.服用麦角类、曲坦类、阿片类药物或镇痛药复合制剂10天以上。
2.服用扑热息通等非甾体类消炎药（NSAIDs）、阿司匹林15天以上。
【分析】
王先生头痛2月余，呈持续性，既往无类似发作史，故我们需警惕继发性头痛的可能。王先生的头痛表现晨轻下午夜间重，有时伴左侧鼻塞，使我们联想到副鼻窦炎。副鼻窦炎是社区常见病，尤其在秋冬天气变换或寒冷时发病率高。
四、头痛的诊断程序
（一）病史采集
病史采集是头痛诊断的第一步，通过病史采集，我们可以判断患者的病情并对头痛病因做初步的分类。在病史询问过程中，我们应尽可能地了解头痛的特征及相关因素。有时仅通过一次接诊可能无法对患者的头痛病因做出准确的判断，这种情况下，我们可以教会患者记录头痛的各项特征如部位、性质、方式、持续时间、诱因、先兆及伴随症状等（即“头痛日记”），以便为医生提供详尽的资料协助诊断。头痛的病史采集要点见表3-2-6。
表3-2-6 头痛病史采集要点
头痛是患者的主观体验，在病史询问过程中，我们要关注头痛对患者日常生活的影响，全面了解患者的生活和工作习惯、既往病史和伴随疾病、药物应用史、有无近期（3个月内）外伤史、家族史等情况；要注意患者可能同时存在多种引起头痛的病因或疾患，要特别关注患者近期头痛的特点和变化。
（二）体格检查
与原发性头痛不同，继发性头痛多有阳性的体征，但也不能一概而论。譬如，归于继发性头痛中的“因精神疾病的头痛”可以不表现任何阳性的体征；而原发性头痛中的紧张型头痛则可能存在颈背部肌肉压痛、僵硬感，另外，偏头痛的某些特殊类型和丛集性头痛在发作时都可能出现短暂的阳性体征。因此，全科医生也要学会辩证分析地看问题。尚需要强调的是，相对于其他的病因，颅内病变引起的头痛是较危重的，而颅内病变常会有阳性的神经系统体征。因此，面对一个头痛病例，我们一定不能忽略了神经系统的检查（表3-2-7）。
表3-2-7 头痛病例体格检查重点
（三）实验室检查和（或）辅助检查
完成病史采集和体格检查后，最后一步就是为患者安排实验室检查和（或）辅助检查，必要的检查可以协助明确诊断，可以消除患者的疑虑或恐惧，也有利于以后的治疗和生活指导。但由于门诊头痛患者多数为原发性头痛，盲目检查会加重患者的经济负担，也造成资源的浪费，因此，社区全科医生务必要注意在细致有重点的病史询问和体格检查的基础上，为患者选择合适的必要的检查。尽管有些检查在社区无法开展，但全科医生仍需要了解或熟悉一些重要检查的适应证，并懂得其结果的意义。头痛病因诊断的常用实验室检查和辅助检查见表3-2-8。
表3-2-8 用于头痛病因诊断的常用实验室或辅助检查
续表
*注：CT（Computed Tomography）计算机体层摄影
MRI（Magnetic Resonance Image）磁共振成像
MRA（Magnetic Resonance Angiography）磁共振血管造影
（四）头痛疾患的诊断流程（图3-2-1）
图3-2-1 头痛疾患的诊断流程
【分析】
社区医生根据王先生头痛的时间特点，并体格检查发现左侧上颌窦区压痛，左侧鼻腔黏膜充血肿胀，中下鼻甲肥大，初步诊断是上颌窦炎（若鼻道检查存在脓性分泌物则更支持诊断）。应该说，多数头痛通过详细的病史询问和体格检查都能做出诊断，但当诊断尚存疑惑，或为了了解病变的具体情况如性质、程度、范围等时，则可考虑为患者安排其他适合的检查。
五、头痛的治疗原则
（一）虽然引起头痛的病因各种各样，但基本的处理有其共同性，我们在社区应遵循如下几条原则：
1.应用镇痛剂终止或缓解疼痛 镇痛剂的选择应根据患者的头痛特点和病因，并须兼顾药物可能的不良反应及患者的耐受性。
2.其他镇痛方法 规律的有氧运动有助于改善头痛，还可指导患者做深呼吸、气功等放松疗法。另外，还可以根据各个社区的自身条件选择相应的适宜技术，如按摩、理疗或针灸等以改善局部血液循环、放松肌肉；生物反馈疗法对部分紧张性头痛和偏头痛等血管性头痛也有较好的疗效。
3.避免或消除诱发因素 如受寒，劳累，饮酒，进食咖啡、浓茶、巧克力或柑橘等；睡眠不足或过多，情绪因素和药物因素等。
4.积极寻找并治疗原发疾病。
5.特殊情况的处理 颅内压增高者，予甘露醇、呋塞米等脱水、降颅压治疗；如患者生命体征不稳定，应予基本生命支持。
（二）常用的头痛治疗药物见表3-2-9。
表3-2-9 常用头痛治疗药物
续表
（三）头痛治疗注意事项
1.应向患者说明头痛治疗药物的主要副作用及过度使用的危险性。
2.用阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体类消炎药（NSAIDs）治疗急性头痛，需考虑到每个患者的个体差异及存在的并发症；16岁以下患者，不使用含阿司匹林的药物。
3.阿片类药物一般不应用于头痛的急性期治疗。
六、转诊原则
以下情况需转诊至专科医生：
1.存在提示继发性头痛临床情况的患者。
2.经社区初步诊治，诊断不明确或治疗效果欠佳者。
3.疑颅内感染、颅内占位、颅脑外伤或脑血管病变等急危重病变时。
4.存在严重的全身情况如心肺功能不全、尿毒症、气体或金属中毒等。
【分析】
王先生局部用呋麻滴鼻液及口服抗生素治疗1周后，鼻塞有好转，头痛稍有缓解，但不明显，此时，社区医生需考虑以下问题：病变是否仅局限在上颌窦，有无其他鼻窦累及？病变的程度如何？除炎症外，还有无其他问题的可能？对王先生还有更好的治疗办法吗？因此，社区医生有指征将其转诊至专科医院。
七、头痛的预防
虽然头痛的病因很多，但部分头痛尤其是有明显发病诱因的头痛还是可以预防的。头痛的预防主要涉及以下几点：
1.生活要规律，注意劳逸结合，避免过度劳累，保证充足的睡眠。
2.适度体力锻炼增强体质，紧张型头痛患者平时尤其要注意颈部姿势，勿长时间低头，可做颈肩部肌肉的放松运动。
3.注意调整情绪，保持心境平和。
4.注意个人卫生，注意保暖，避免呼吸道等感染。
5.避免可能诱发头痛的食物或药物因素，如酒类、巧克力、柑橘等；如因基础疾病需长期服用某些可能引起头痛的药物，可与医生协商调整用药。
6.对患有慢性基础疾病者应做好疾病的随访和管理，积极控制病情。
（祝墡珠）