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第六节 胸痛
王大爷，60岁，因“间断活动后心前区不适半年，加重2天”来社区卫生服务中心就诊。接诊后全科医生应该思考：
（1）患者是否需要紧急处置？
（2）重点的体格检查有哪些，在基层医疗机构可以做哪些辅助检查？
（3）如何评估患者目前状况？采取何种治疗措施？
（4）是否需要转诊或什么情况下需要转诊？
一、胸痛的定义
1.原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。
2.其原因多样，程度不一。
3.与疾病的部位和严重程度不对称。
二、胸痛的病因
1.胸壁疾病
急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
2.心血管疾病
冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压及神经症等。
3.呼吸系统疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
4.纵隔疾病
纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
5.其他
过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
重要提示：
（1）青壮年胸痛多考虑胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。
（2）40岁以上须注意心绞痛、心肌梗死及支气管肺癌。
三、胸痛的评估
（一）初始评估
1.有无任何局部症状（如咳嗽、发热），可限定可能病因的范围，可能是主诉的一部分，或需特定问题引导。
2.了解发病急缓、诱因、加重或缓解方式。
3.有无危险信号 ①精神状态改变；②呼吸困难；③咯血；④面色苍白、大汗、血压下降或休克；⑤吞咽困难。
（二）询问病史
1.现病史
（1）发病的年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解方式。
（2）胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。
（3）有无伴随症状，如咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、咯血、面色苍白、大汗、血压下降或休克、吞咽困难等。
2.系统回顾
胸痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。
3.既往史
包括患者既往健康状况和过去曾患过的疾病（包括各种传染病）、外伤史，特别是以前是否曾发生过胸痛，以及之前发病的时间、部位、性质、程度、伴随症状及治疗情况。此外，居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及药物、食物和其他接触物的过敏史，有无输血史。
4.个人史
出生地、居住地及居住时间，烟酒嗜好与摄入量，冶游史，婚姻史，未婚或结婚年龄，配偶健康状况。
5.用药史
可能导致胸痛的药物（喹诺酮类）。
（三）体格检查
1.全身检查
（1）生命体征：
体温、有无呼吸加快、心动过速或血压降低。
（2）一般状况：
有无虚弱、倦怠、神志异常、恶病质、抑郁等。
（3）特殊面容：
苍白或发绀。
（4）全身皮肤：
是否有皮疹、红肿等表现。
（5）淋巴结：
局部或全身。
2.重点查体
（1）头颈部：
有无头晕、头痛、左颈及面颊部疼痛。
（2）胸壁皮肤：
有无疱疹。
（3）肺部：
啰音或实变体征。
（4）心脏：
疼痛部位、听诊杂音（提示可能存在心内膜炎）。
（5）腹部：
触诊（压痛及反跳痛、肝脾肿大或疼痛）；叩诊（肝区、脾区、肾区）。
（6）双下肢：
是否有水肿。
（四）辅助检查
1.必须进行的检查
心电图、胸片。
2.有针对性的检查
B超、心肌酶及标记物（注意时间特征）、血常规及血型。
3.必要时转诊上级医院检查
（1）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内的肌红蛋白（3～6小时除外心肌梗死）；肌钙蛋白及CK-MB（>7小时阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）。
（2）CT、MRI。
（3）凝血功能。
四、胸痛的治疗
1.针对病因治疗 胸痛可以由胸壁皮肤擦伤而产生，也可因急性心肌梗死而导致，因此应积极寻找病因。
2.心血管疾病所致胸痛常严重危及生命，应给予相应的镇痛、维持生命体征的治疗后尽早转诊。有些不明原因的胸痛需进一步检查，存在潜在危险的亦应及时转诊。
3.镇痛治疗 在医生指导下酌情选用镇痛药，如疼痛严重或系癌症所致，可按三级镇痛的原则予以治疗。肋间神经痛、局部肌肉疼痛或肋软骨炎可予双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）外搽，必要时可给予1%普鲁卡因局部封闭治疗，但需注意引发气胸等并发症。
五、转诊指征
1.伴有“危险信号”者。
2.心血管疾病所致的胸痛。
3.需要进一步明确诊断或进行辅助检查者。
4.经治疗后未见好转。
【案例分析】
王大爷，60岁。
主观资料（S）
问题1：
间断活动后心前区不适半年，加重2天。
患者近半年来间断出现活动后心前区压榨性疼痛，每次持续2～3分钟，休息后可缓解。近2天上述症状加重，出现活动后胸闷、心前区疼痛，伴左肩、左上肢内侧疼痛，持续时间约5分钟，休息数分钟或含服硝酸甘油可缓解。
问题2：
高血压病史20年。
血压最高可达180/110mmHg，平时间断服药，血压控制不佳。
其他：吸烟史30年（40支/天）、饮酒30年（3两/天），家族史不详。
客观资料（O）
体格检查：神志清，精神可，腹型肥胖。皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，未及包块，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
社区卫生服务中心可进行的辅助检查，结果如下：①血常规、肝肾功能、同型半胱氨酸、空腹血糖、心肌酶均正常；血甘油三酯3.1mmol/L；②心电图静息时正常；发作时心电图，Ⅱ、Ⅲ导联ST段压低，T波倒置；③超声心动图未见异常。
综合评估（A）
诊断及病情评价：
1.稳定型心绞痛
病史、体格检查、辅助检查均支持稳定型心绞痛的诊断。
2.高血压3级（高危组）
诊断明确，患者未规律服药，血压控制不佳，需进一步监测血压，改善生活方式，给予规律的降压药治疗。
3.高甘油三酯血症
辅助检查明确诊断，改善生活方式，定期监测血脂。
处置计划（P）
1.避免情绪激动及劳累等诱因，发作时立刻休息；如不能缓解，立即舌下含服硝酸酯类药物（硝酸甘油）；必要时尽快到医院急诊室就诊（呼叫120）。
2.戒烟限酒，控制血压。
3.药物 规律服用降压药并监测血压及心率变化，口服阿司匹林、他汀类药物预防心血管事件。
4.建议上级医院完善进一步检查。
（冯 玫）