国家卫生和计划生育委员会全科医生培训规划教材 全科医生基层实践
上QQ阅读APP看书,第一时间看更新

第二节 头晕

赵先生,54岁,因“头晕2个月”来社区卫生服务中心就诊。接诊后全科医生应该思考:
(1)如何分析患者头晕的性质及程度?
(2)如何用病史评估患者?重点的体格检查有哪些?
(3)在基层医疗机构可以做哪些辅助检查?
(4)针对患者病情采取何种治疗措施,包括药物和非药物治疗?
(5)转诊指征?
一、头晕的定义
头晕是一组非特异的症状,它包括了眩晕、晕厥前(presyncope,又称晕厥前兆)、失衡及头重脚轻感(light-headedness)。
(1)眩晕:
是特异性症状,指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉,常伴恶心及呕吐,是三维空间的视空间障碍。
(2)晕厥前:
患者感到眼前发黑、站立不稳、要摔倒的感觉,可伴有出冷汗、心悸。
(3)失衡:
患者感到走路不稳,感觉有“踩棉花感”,常于站立和行走时出现,是平衡障碍。
(4)头重脚轻感:
患者主诉为头昏或头沉,常见于精神因素、急性前庭疾病恢复期、内科疾病或药物相关。
头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现,特别是要对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析,再结合患者的各种特点进行综合评估的过程,绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的了解。
二、头晕的病因
1.眩晕约占所有头晕的半数,其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者,是后者的4~5倍。前庭周围性眩晕的病因中,良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎和梅尼埃病是最主要的病因。前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见,包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛性眩晕外,前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征,很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。中枢性和周围性眩晕鉴别要点,见表2-2-1。
表2-2-1 中枢性和周围性眩晕鉴别要点
2.晕厥前主要病因包括心源性、脑血管病变导致的低灌注、迷走反射性血压降低、贫血、低血糖以及低氧血症等。
3.失衡主要病因包括深感觉障碍、周围神经疾病(如糖尿病)、共济失调、视觉障碍、神经变性性疾病、帕金森病、双侧前庭病变等。
4.头重脚轻感常见与精神心理障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关。
5.短暂或发作性头晕则多与系统疾病(如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、高血压、甲状腺功能减退、药物副作用等)有关。
三、头晕的评估
(一)询问病史
1.现病史
(1)头晕的性质,有无眩晕。
(2)头晕的发病时间、起病形式、有无先兆和规律、严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素、病情演变和进展情况。
(3)伴随症状:发热、头痛、恶心呕吐、耳闷耳痛、耳鸣耳聋、面瘫、复视、感觉障碍、吞咽困难、失衡、肢体活动障碍、畏光畏声等,特别注意有无神经系统或耳蜗的症状,以及与头晕的先后次序等。
(4)诊治经过:患病以来详细诊疗情况,包括就诊科室、相关辅助检查、用药及疗效等。
2.系统回顾
重点是神经精神系统,如头痛、意识障碍、肌肉萎缩、瘫痪、晕厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。
3.既往史
有无晕车晕船;近期上呼吸道感染病史;外伤史(特别是头颈部);耳部疾病病史;慢性病病史,如脑卒中、高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等;精神疾病病史,如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。
4.个人史
吸烟、酗酒情况。
5.用药史
可能导致头晕的药物(酒精、苯妥英钠、巴比妥类、卡马西平、氨基糖苷类抗生素、降压药、肌松药、顺铂、重金属等)。
(二)体格检查
1.全身检查
(1)生命体征:
有无发热,以及心率、呼吸、血压情况。
(2)一般状况:
虚弱乏力、倦怠、神志异常、恶病质、焦虑抑郁等。
(3)特殊面容:
苍白(晕厥前、贫血)。
2.重点查体
(1)神经系统:
脑膜刺激征、脑神经检查、运动系统检查(肌力和肌张力、共济运动、眼球震颤、步态)、感觉系统检查和病理征检查等。
(2)耳科:
听力情况、音叉试验、前庭功能等。
(3)心脏:
听诊心率及杂音(提示晕厥前兆)。
(三)辅助检查
1.眩晕
应常规行Dix-Hallpike检查,以便迅速地识别最常见的眩晕病因。如考虑为前庭周围性眩晕病变患者,应针对性地开展前庭功能等检查,并行听力检查;如考虑为前庭中枢性病变患者,则应进行影像学检查,如头颅CT或MRI。
2.非眩晕性头晕
(1)应行血常规、血糖、甲状腺功能、血压监测/动态血压监测、立卧位血压测定、心电图/动态心电图、眼底检查、颈动脉超声、椎-基底动脉超声、周围神经功能测定等,必要时行头颅CT或MRI。
(2)如考虑心理因素,需行心理量表测定,如抑郁量表、焦虑量表等。
(四)诊断流程图
图2-2-1 头晕诊断流程图
四、头晕的治疗
(一)首诊处理
1.对于危及生命的头晕,如高血压急症、晕厥前兆、外伤、短暂性脑缺血发作、脑出血/脑梗死等,应及时转诊。
2.对于非急症患者,需详细采集病史并进行体格检查。
3.如条件允许,可予以辅助检查,如血常规、血糖、立卧位血压测定、心电图、眼底等,若考虑心理因素,可行抑郁、焦虑量表检查。
4.病因明确的给予针对性治疗,如药物性头晕停止服用相关药物、高血压性头晕可予降压、低血糖性头晕可予补糖等。
(二)后续处理
1.生活方式指导
(1)远离烟酒及服用头晕的药物,如苯妥英钠、巴比妥类、卡马西平、氨基糖苷类抗生素、降压药、肌松药等。
(2)避免头颈部外伤。
(3)避免跌倒,头晕患者行走时需有人搀扶,尤其是老年人。
(4)保持心情舒畅,避免焦虑抑郁情况。
2.如患者住院治疗,向专科医生详细了解诊治情况,了解疾病改善康复情况。
3.对于需要出院后长期调理的病人,定期随访。
(三)治疗
1.病因治疗
急性椎-基底动脉缺血性脑卒中,需紧急转诊,对起病3~6小时的合适患者可进行溶栓治疗;偏头痛性眩晕予以对症止痛或配合镇静药物;前庭神经元炎应用糖皮质激素,呕吐停止后停用前庭抑制剂;梅尼埃病急性期对症治疗,发作间期可限制钠盐摄入;灌注不足可予补液;感染可予抗生素;甲状腺功能减退可予补充甲状腺激素;精神疾患予以抗焦虑、抗抑郁和心理干预等。
2.对症治疗
眩晕发作持续数小时或频繁发作者,可对症治疗,常见的药物如异丙嗪、甲氧氯普胺(胃复安)等。
3.手法复位治疗
良性阵发性位置性眩晕可选择手法复位。
4.手术治疗
对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者,需转诊。
5.前庭康复训练
主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者,常规药物治疗无效。常用的训练包括适应、替代、习服等,其目的是通过训练,重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能,改善患者平衡功能、减少振动幻觉。
6.其他
倍他司汀是组胺H 3受体的强拮抗剂,有研究表明其对改善头晕症状有效,临床常用的药物是甲磺酸倍他司汀片。
五、转诊指征
1.眩晕或晕厥前发作的患者。
2.长期头晕(持续或间断的、不明原因头晕)。
3.伴有或怀疑有严重基础疾病的。
4.需要进一步明确诊断或进行辅助检查的。
5.对症治疗症状无缓解或再次头晕者。
【案例分析】
赵先生,56岁。
主观资料(S)
问题1:
头晕2个月。患者2个月前工作紧张及劳累后出现头晕,为头部昏沉感、伴头重脚轻,程度不重,持续数小时,可逐渐减轻,无眩晕,无发热头痛,无恶心呕吐,无耳鸣耳聋、视物不清,无肢体活动、言语障碍,无胸闷胸痛,无水肿,就诊于当地医院,测血压“150/90mmHg”,当时未重视,未服药治疗。2个月来上述症状反复发作,性质基本同前,多于精神紧张、情绪激动后发生,日常活动无明显受限,多次测血压大于“140/90mmHg”,血压最高“160/95mmHg”,未服用降压药。
问题2:
确诊“血脂异常”4年,间断服用“阿托伐他汀钙片”,未定期检测血脂。
其他:既往体健,未发现其他慢性病。抽烟20余年,平均每日20支。饮酒20余年,平均每日2两白酒,无运动。父亲有高血压。
客观资料(O)
体格检查:体温36.5℃,呼吸16次/分,脉搏78次/分,血压150/90mmHg,腹围92cm;神清,双肺呼吸音清,未及啰音;心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,腹部未闻及血管杂音;双下肢不肿,四肢肌力5级,病理征未引出。
通过病史询问及体格检查,考虑患者“高血压”,安排以下社区卫生服务中心可进行的辅助检查,结果如下:
(1)肝肾功能、电解质、空腹血糖:
未见明显异常。
(2)血脂:
LDL 3.44mmol/L,HDL 1.49mmol/L,TC 6.02mmol/L,TG 1.42mmol/L。
(3)尿常规:
尿蛋白(-)。
(4)心电图:
窦性心律,电轴左偏。
综合评估(A)
1.诊断
(1)高血压2级、高危:
患者不同日多次血压测定大于140/90mmHg,血压最高160/95mmHg,有高血压家族史,诊断高血压2级;患者同时合并血脂异常、吸烟、腹围增大等危险因素,考虑分层为高危。
(2)血脂异常:
根据血脂检查指标诊断明确。
2.病情评价
患者同时合并高血压和血脂异常,需警惕血管并发症,建议规律服药,强化非药物治疗,定期监测血压,评估心、脑、肾、眼底等靶器官情况。
处置计划(P)
1.进一步检查计划同型半胱氨酸、尿微量白蛋白测定、动态血压监测、心脏超声、颈动脉超声、下肢血管超声、肾脏超声、胸片、检眼镜检查(有条件的机构或转诊上级医院)。
2.予降压对症治疗,建议厄贝沙坦片150mg qd,阿托伐他汀钙片20mg qn。
3.非药物治疗低盐低脂饮食(每天食盐≤6g)、戒烟、限酒、规律运动、控制体重、保持心理平衡等。
4.规律监测血压,根据监测结果及时调整降压方案。因患者服用他汀类药物,建议定期复查血脂、肝功能,评估疗效,指导进一步治疗。
5.转诊指征
(1)血压控制后仍头晕者。
(2)疑似继发性高血压引起的头晕。
(3)疑似其他疾病引起的头晕。
重要提示:
(1)部分老年人头晕由亚临床甲状腺功能减退引起,甚至为主要临床表现,需警惕。
(2)在老年人头晕的诊断流程中,听力学检查为必要的辅助检查,面对难治性或顽固性头晕患者,前庭功能检查为补充性辅助检查。
(黄 凯)