全科医生在基层医疗卫生机构工作，基层接诊体现全科医生的临床能力。全科医生基层接诊中要充分体现全科思维、人文关怀，强调以人为中心的沟通手段，以问题为导向的临床思维模式，同时有人格化的环境设施为保障，才能有效地完成基层接诊工作。

问诊是全科医生应该掌握的核心技能，也是最基本的诊疗技术之一。问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性，也影响基层医疗诊断和治疗的准确性，以及居民或患者的满意度，甚至影响社区卫生资源利用的合理性。高质量的问诊技术可以减少疾病误诊发生率，全科医生与患者或居民的有效沟通、建立良好的医患关系，可以增强患者或居民对全科医生的信任。

全科医生基层接诊既要有娴熟的全科专业知识、较强的全科专业技巧和全科专业技能，又要有良好的以人为中心的沟通手段。

1.慢性病患者疾病伴随终身，要用毕生的时间控制疾病、稳定病情及缓解残障问题。在这种情况下，其所承担的患者角色将是永久性的。一名全科医生理解患者角色，在基层接诊中要由以病为中心转变为以人为本的全科思维。

2.全科医生面对的患者往往不是患有一种疾病，而是两种或多种疾病。特别是老年患者通常患有多种慢性病。从医学技术层面要求全科医生具备广泛的全科医疗技能、医学理论知识，全面地收集居民或患者的信息、综合分析和评价、正确诊断、全方位的整体医疗卫生保健服务。

3.用心去倾听和用心去感受　全科医生对疾患的理解与患者达成一致，对医生来说，疾患可能只是一种疾病概念而已，而对患者来说，疾患是个人生活中经历的一种深刻的、痛苦的体验。因此，让患者了解疾病知识的同时，全科医生也应该了解患者的患病体验，只有这样，医患之间才能达成默契和真正理解患者躯体病痛与心理痛苦。要善于倾听，聆听患者诉说是全科医生对患者的最好的接受、同情和关心。更要“用眼睛倾听”，“用心去理解”，“用关爱去医治”。

4.“立体的”或“全方位”的思维方式　医生应关注患者未明确说出的担心。比如，心脏病后我能重新工作吗？我的肺炎会传染给我的家人吗？全科医生应当具有三种眼光：用显微镜检查患者身体器官上可能的病灶；用肉眼审视目前的患者，了解其患病的体验；还要用望远镜观察患者的身后，了解其社会背景。将这种思维方式与患者的社区卫生需求联系在一起。

5.个体化问诊　根据其不同家庭和个人现状、不同经济基础、不同社会背景和文化程度对患者用不同的方法进行有针对性的问诊，使患者既保持安全、舒适，又感到心情舒畅。

6.不要忽略“微笑”　即使时间紧也要在患者进诊室后友好地打招呼，称呼患者的名字，而不是看病顺序的阿拉伯数字，并且介绍自己，你的微笑会让患者放松，这是一个好的开始。

7.在接诊中保持目光接触　目光接触是融洽情感交流的一部分，全科医生的目光应流露出同情、关爱和理解。

全科医生在日常诊疗过程中以高度科学性和艺术性负责式服务的身份出现，才可能胜任基层接诊工作而赢得居民或患者的满意。

1.全科诊室灯光柔和、整洁卫生、布置宁静、优雅，而且有健康教育资料、报纸、杂志等，有的诊室还可以有专供儿童游戏的地方。

2.尽可能提供圆角办公桌，拉近全科医生和患者之间的距离。计算机、医生和居民患者之间应是相等距离。

3.保护居民和患者的个人隐私，提供一人一室的接诊环境。

4.居民和患者体格检查时，接诊医生手法轻柔、语言和蔼、检查器械温暖，尽量舒适（注意用手捂热听诊器头部再进行听诊等）。

基层接诊的问诊有：开放式问诊和封闭式问诊两种方式。有效地收集患者信息的方法是采用开放式问诊方法，使患者有机会陈述并暴露问题。而封闭式的问诊方式会使得医生把注意力集中于所假设的疾病上。

开放式的引导涉及以下几个方面：①问题发生的自然过程；②问题所涉及的范围；③患者的因果观和健康信念描述；④患者的需要和医生的期望（表1-2-1）。

在全科医生接诊服务的过程中，对服务的居民或患者主要分为三类：健康居民、慢性病患者、急危重症患者。对不同的人群，根据需要收集信息资料的不同采取不同的问诊方式。

健康人群的问诊内容见健康档案的建立、使用与管理。由于健康档案的内容是固定的格式，主要采用封闭式问诊方法。问诊内容包括：

①身份识别：姓名、性别、出生日期、身份证号码、国籍、籍贯、民族、婚姻状况、文化程度、户籍类型、所属派出所、家庭住址、邮政编码、电话、邮箱、职业、工作单位；②医疗保险信息：医药费用类别、医疗保险编码、定点医疗单位；③特殊人群类别：低保居民、特困居民、残疾居民、空巢老人、家庭医生签约居民、慈善卡居民、传染病治愈居民等。

个人病史、家族病史、药物与食物过敏史。

①吸烟史：是否吸烟（a.是；b.否；c.已戒）、吸烟日期、戒烟日期、吸烟量（a.少量：1～4支/日；b.偶尔：<3支/周；c.≥5支/日）；②饮酒史：是否饮酒（a.是；b.否；c.已戒）、饮酒类型、饮酒量、饮酒频率、戒酒日期；③体育锻炼：锻炼频率（a.每日锻炼；b.每周3次以上；c.每周1～2次）、每次锻炼持续时间（<30分钟；30～60分钟；60分钟以上）、锻炼类型（有氧运动、无氧运动）；④饮食习惯：偏甜、偏咸、偏油、偏素食、偏辛辣等；⑤睡眠习惯：每日睡眠持续时间、有否入睡困难、早醒、梦游等。

1.健康人群的问诊内容。

2.现患病问题、慢性病问题　①危险因素；②疾病发生、发展、诊断与鉴别诊断、防治、转归、并发症发生的过程。

3.遵医行为。

4.患病感受　疾病对心理的影响。主要采取开放式问诊为主，结合封闭式收集病史信息。

下面以高血压为例，阐述问诊收集现患问题、慢性病问题等问诊内容信息。

（1）危险因素：①高钠、低钾膳食；②超重和肥胖；活动量；③饮酒；④精神紧张；⑤缺乏体力活动；⑥高血压和心血管疾病的个人史或家族史、血脂异常的个人史或家族史、糖尿病的个人史或家族史；⑦吸烟习惯。

（2）器官损害症状：①脑和眼：头痛、眩晕、视力下降、感觉及运动缺失等；②心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿；③肾：口渴、多尿、夜尿、血尿；④外周血管：肢端发冷、间歇性跛行。

（3）既往降压治疗：所用药物及其疗效和副作用。

（4）个人、家庭和环境因素：全面的病史采集极为重要，应包括：①家族史：有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；②病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；③症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；④有无提示继发性高血压的症状。

（5）继发性高血压的指征：①肾脏疾病家族史（多囊肾）；②肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病）；③药物：口服避孕药、甘草、甘珀酸钠（生胃酮）、滴鼻药、可卡因、苯丙胺（安非他明）、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢素；④阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）；⑤阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）；⑥生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；⑦药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；⑧心理-社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。

急危患者：有致命性的症状或损伤，极有可能猝死。常见有心搏骤停；支气管哮喘持续状态；大咯血、呕血；抽搐、休克、昏迷；气道异物；多发伤、复合伤；急性中毒等。

重症患者：患者有疾病症状或损伤，极有可能加重或产生严重致命性并发症。

由于急危重症患者发病突然、病情危重，甚至有神志不清、昏迷，无法进行病史采集。对于病情相对稳定的患者主要采取快速、简单、有效的封闭式问诊，有时需要大声呼唤问诊；对神志不清的患者以最短的时间判断生命体征，立即给予院前急救处理和转诊。

主要包括：①急性或慢性病急性发作病史：诱发因素、疾病发生、发展过程；②临床症状：患者主观感受或察觉到的有别于正常功能或感觉的现象，提示某人有疾病或功能障碍，是就诊的主要原因。

1.健康人群的体格检查，一是健康居民体格检查，以便健康档案的完整；二是健康体检也是各种疾病的筛查手段；三是为居民今后的健康服务中，疾病发生前后比较提供参考。

2.慢性病患者接诊，全面查体和侧重典型体征，有利于正确诊断与鉴别诊断，有利于及时治疗、减少并发症和后遗症的发生，有利于慢性病管理。

3.基层医疗卫生机构中实验室检查的配备不完善，势必要求全科医生更加仔细地体格检查，同时也要求全科医生精湛的视、触、叩、听查体技能，才能保障全科医疗的最大有效性和安全性。

包括身高，体重，腰围，臀围，体重指数（BMI），双臂血压，甲状腺触诊、听诊，心、肺、腹部及四肢检查。

全面查体的基础上，重点包括测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压，测量BMI，腰围及臀围；观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征和下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊、听诊；全面的心肺检查；检查腹部；四肢动脉搏动和神经系统检查（脑卒中重点）。

①急危患者：生命体征（意识、呼吸、脉率/心律、血压、体温）、痛觉试验、瞳孔反射；②重症患者：在生命体征相对稳定、痛觉试验及瞳孔反射正常情况下，等待转诊过程中进行心肺检查、神经系统等相关检查，并密切观察生命体征。

血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、胸片。

常规检查、推荐检查项目必查，进一步检查项目可选做。

血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肝功能、肾功能（血肌酐、尿素氮、尿酸）、血清钾、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、心电图。

24小时动态血压、24小时动态心电图、超声心动图、颈动脉（或股动脉）超声、餐后血糖（糖尿病必查）、糖化血红蛋白、检眼镜检查（高血压、糖尿病患者必查）、动脉僵硬度、胸片、踝肱指数。

有合并症的高血压；脑功能、心功能和其他肾功能检查。继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影。肾和肾上腺超声。计算机体层摄影（CT）；头部磁共振成像。

原则：①生命体征相对稳定的患者可进行血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、胸片检查；②生命体征不稳定、昏迷的患者，立即院前维持生命指征、转诊。

（1）家庭环境评估：①室内整体环境：居室温度适宜，光线充足，布置简单，通风良好；②安全设施：厕所和浴室有防滑设施，坐便器旁有无扶手，尤其老年人居室必备。

（2）家庭结构、生活周期评估。

（3）家庭资源评估。

（4）老年人活动能力评估：躯体功能活动能力评估。

根据家庭评估结果，给予有效的干预措施。

1.临床表现。

2.确定血压、血糖水平及其他危险因素。

3.判断慢性病的原因（高血压也包括继发性高血压）和类型。

4.寻找靶器官损害以及相关临床情况。

5.脑卒中后遗症（包括肢体障碍、精神状态简易速检评分、生活能力评分、ADL能力缺陷程度）。

根据生命体征评估和症状鉴别评估。

随时有生命危险进行紧急处置。维持生命体征：吸氧、静脉输液、药物。全科医生不得离开患者，同时呼叫急救车立即转诊至上级医院。

有一定生命危险，需要分析。

常规就诊。

全科医生：您好！请坐。（微笑地）

患者：我要开药。

全科医生：好的，为了给予您及家人连续性的服务，耽误您几分钟先建立健康档案好吗？

患者：好。

按健康档案信息要求，全科医生用封闭式问诊，完成个人健康档案和家庭健康档案（见健康档案的建立、使用与管理）。通过建立健康档案，了解其为医保患者，男性，54岁，出租车司机，长期饮酒，每日半斤白酒。无吸烟史。每周2次爬山运动。否认传染病史。无家族遗传病史。无药物食物过敏史。确诊2型糖尿病5个月。

全科医生：您目前怎样控制自己的血糖？

患者：我每天按时吃药，但是我觉得药物不太管用。

全科医生：那您说说吃药的情况。您除了吃药还有什么更好的方法吗？

患者：吃的药是盐酸二甲双胍，医生告诉我每天三次，一次1片，因为我早餐不吃饭，所以我改为中午、下午各1次，每次1片。我还运动（每周爬山2次）、饮食控制降低血糖。我吃的药可能作用小，能给我开些作用强的降糖药吗？

全科医生：您吃的药还有其他名字吗（主要为了解二甲双胍的药物剂量，每个厂家的药物剂量不同）？

患者：好像是格华止。

全科医生：能详细告诉我，您的爬山和饮食控制经验吗？还有其他运动？

患者：没有其他的运动，每周六、日，早5：30起床，洗漱完毕，6：00出门，我的运动量可大了，每次都得半天，中午才赶回家吃饭。我每天控制主食不超过半斤，很严格的。

全科医生（看着患者膨出的腹部）：除了喝酒还有其他嗜好吗？

患者：没有了。

全科医生（封闭式问诊）：您喜欢吃花生吗？饮食偏咸、偏辣，还是偏油？

患者：神了，您怎么知道！因为要控制饭量，我就吃花生。有时还用醋泡了吃，报纸上写的多吃花生对人体有益，特别是醋泡的花生，您也应该每天吃，加强身体保健。大夫告诉我控制吃盐，一天不能超过6g，我还是超过一点，要不太淡了。油也加强控制了，不吃肥肉。

全科医生：给我具体讲讲您吃花生的方法好吗？

患者：每天都吃，喝酒、看电视、饿了都吃，我特别喜欢吃，一周买两斤。

全科医生：您认为自己的血糖控制不好，您的血糖情况能告诉我吗？

患者：当然好了！我喜欢跟大夫多说说我的情况，没想到社区大夫很耐心，大医院大夫不说这么多。我的血糖测过几次，大概是空腹血糖9～11mmol/L，餐后血糖11～17mmol/L。

全科医生：您是如何知道自己患有糖尿病的？

患者：我头晕，怕得脑血栓，到大医院看病，大夫检查出来的。

全科医生：能描述一下您头晕的情况吗？头晕的时间？您当时还有其他的不舒服吗？头晕之前有身体其他不适吗？比如经常口渴、皮肤瘙痒、大小便正常吗？

患者：头晕情况说不清楚，晕了半个多月。没有其他的不舒服，就是头晕，别人都说糖尿病患者吃得多、尿多，我没有，大夫说我糖尿病，开始我还不相信呢！

全科医生：能讲讲您诊断2型糖尿病过程吗？

患者：我在大医院查了很多记不住了，一会儿回家拿给您看。

全科医生：您知道糖化血红蛋白吗？

患者：不知道。

患者目前糖尿病诊断明确，鉴别诊断相关问诊省略。

病史信息分析

1.患者诊断明确，对防治糖尿病知识存在误区。其一，糖尿病饮食控制是减少进餐次数、控制主食，对饮食控制（总热量）的含义错误理解。其二，运动方法、强度、时间不科学。其三，降糖药物使用不规范。其四，糖尿病监测知识欠缺。其五，主观上重视慢性病控制，但由于对糖尿病知识匮乏的客观原因导致遵医行为不良（药物减量等）。

2.不良嗜好：长期饮酒。

3.糖尿病血糖控制未达标。

4.患者为2型糖尿病，问诊信息是为早发现糖尿病并发症及其他合并症。

1.一般情况　体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，左上肢血压130/80mmHg，右上肢血压120/70mmHg，BMI27kg/m ²，腰围96cm。

2.发育正常，营养良好，超重体形，全身浅表淋巴结未及。头颅无畸形。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听力粗试无障碍，伸舌居中，咽不红，颈软，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。双侧呼吸运动对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，A ₂>P ₂，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，上腹部及脐周未闻及血管杂音。双侧膝腱反射正常。

体格检查结果与判断：患者为超重体形。因患糖尿病病史短，目前未发现有并发症。

1.建议患者提供在三级专科医院检查的化验及相关的检查结果，录入电子健康档案，完善全科诊疗病历。

2.实验室检查复查糖化血红蛋白；每月监测空腹血糖、餐后血糖，每6～12个月复查肝功能、肾功能、血脂四项、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、尿常规、尿微量白蛋白。心电图、颈动脉超声和眼底检查。

1.患者超重，饮食控制不规范，运动不合理、不科学，长期大量饮酒。

2.客观上依从性差。

3.血压、血脂未见异常，血糖未达标。

4.未发现有心、脑、肾、眼及血管等靶器官损害。

见第五章第二节。

全科医生基层接诊要将全科医学人文精神融入日常工作，踏踏实实地从基层实践做起，从基本功做起。全科医生基层接诊看到的不仅仅是患者的“疾病”，而面对的是“整体的人”。全科医生重视问诊与患者沟通交流，更重视视、触、叩、听等医疗基本知识和技能的运用，从而通过全科医生接诊，扩大服务人群，将大部分居民的健康问题在基层医疗卫生服务中得到解决。