肠外营养（parenteral nutrition，PN）是通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的病人提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

凡不能或不宜经口摄食超过5～7日的病人。①急需改善营养状态者，如营养不良病人的术前应用、放射治疗和化疗期间胃肠道反应重者、肝肾衰竭者；②胃肠道功能障碍者，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠道炎性疾病、长期腹泻等；③处于高分解代谢状态的危重者，如严重感染、大面积烧伤、复杂手术特别是腹部大手术后。

严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；凝血功能异常；休克。

主要包括糖类和脂类、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质等。

是肠外营养的主要能源物质，成人常用量为4～5g/（kg·d），供给机体非蛋白质热量需要的50%～70%。常用浓度为25%、50%。在临床上应注意：人体利用葡萄糖的功能有限，约5mg/（kg·min），在应激状态下，利用率降低，当过多或过快输入时，部分葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝。故每日葡萄糖的供给量不宜超过300～400g，葡萄糖代谢依赖于胰岛素，对糖尿病和手术创伤导致胰岛素不足的病人必须补充外源性胰岛素。一般8～10g葡萄糖给予1单位胰岛素（可按血糖、尿糖的监测结果调整胰岛素剂量）。

是肠外营养另外一种重要能源，成人的常用量为1～2g/（kg·d），供给机体非蛋白质热量需要的20%～30%。常用浓度为10%、20%、30%。应用脂肪乳制剂的意义在于提供能量和必需脂肪酸，维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定。常用的脂肪乳制剂有两类：一类由长链三酰甘油（long chain triglyceride，LCT）构成，另一类由等量物理混合的LCT及中链三酰甘油（medium chain triglyceride，MCT）构成。LCT能提供必需脂肪酸，依赖左卡尼汀进入线粒体代谢，MCT则不完全依赖于卡尼丁进入线粒体氧化，故MCT的氧化速度快于LCT，对肝功影响小，MCT不含必需脂肪酸，且快速或大量输入可产生毒性作用。临床上对于危重病人，肝功不良者常用中/长链脂肪乳制剂（MCT/LCT）混合液。新型脂肪乳制剂如含有橄榄油或鱼油的脂肪乳制剂对维护机体免疫功能，减少炎症反应和血栓形成有一定临床效果。

是肠外营养的唯一氮来源，用于合成人体蛋白质及其他生物活性物质的氮源。正常机体氨基酸需要量为0.8～1.0g/（kg·d），应激、创伤时需要量增加，按 1.2～1.5g/（kg·d）供给。复方氨基酸溶液有平衡型及特殊型两种。平衡型氨基酸溶液所含必需与非必需氨基酸的比例符合蛋白质合成和人体代谢需要，适用于多数营养不良病人。特殊型氨基酸溶液配方系针对某一疾病的代谢特点而设计的，兼有营养支持和治疗的双重作用。如肝病的制剂中支链氨基酸的含量较多，而芳香氨基酸的含量较少。

近年来，谷氨酰胺（glutamine，Gln）在营养支持中的作用受到重视。谷氨酰胺属非必需氨基酸，在手术、创伤、感染等应激状态下，人体对Gln需求远远超过内源性合成的能力。Gln被称为“条件必需氨基酸”，现已把它作为一种特殊作用的药物用于肠外营养液中。

维生素是参与人体机体代谢、调整和维持内环境稳定所必需的营养物质。常用制剂有水溶性维生素及脂溶性维生素。水溶性维生素包括维生素B、维生素C族和生物素等，由于它们在机体内无储备，因此肠外营养时应每日给予。脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K，在机体内有一定储备，禁食时间超过2～3周才需要补充。在感染、手术等应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如维生素C、维生素B ₆等的需要量增加，可适当增加供给量。

对临床上具有实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、钼、氟、碘、锰9种微量元素。短期禁食者可不予补充，TPN超过两周时静脉给予。

肠外营养时需要补充钾、钠、氯、钙、镁及磷。常用制剂有10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁等，有机磷制剂为甘油磷酸钠，含磷1mmol/ml。

可经周围静脉或中心静脉给予。临床上选择肠外营养途径时，考虑营养液渗透压，预计输注时间，既往静脉有无置管史，拟定穿刺部位的血管条件，病人疾病及凝血功能等。

技术操作较简单、并发症较少，适用于PN时间＜ 2周，部分补充营养素的病人。

包括经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管入上腔静脉途径，以及近年来发展的经外周置管入中心静脉导管途径。CPN需要严格的技术与物质条件。适用于TPN时间＞ 10日、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高（超过900mOsm/L）的病人。

将肠外营养各营养素配制于3L塑料袋中，又称全合一（all in one，AIO）液，其特点是：①以较佳的热氮比和多种营养素同时进人体内，增加节氮效果，降低代谢并发症发生率；②使用过程中无须排气及更换输液瓶，简化输注步骤；③全封闭的输注系统减少污染和空气栓塞的机会；④混合后液体的渗透压降低，使经外周静脉输注成为可能；⑤单位时间内脂肪乳制剂输入量大大低于单瓶输注，可避免因脂肪乳制剂输注过快引起的副作用。目前，已有将TNA制成两腔或三腔袋的产品，腔内分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，有隔膜将各成分分开，临用前用手加压即可撕开隔膜使各成分立即混合。

不具备TNA输注条件时可采用单瓶输注，但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。

评估病人的年龄、饮食、有无手术创伤、严重感染和消耗性疾病，既往病史。评估病人饮食和胃肠功能，评估病人近期饮食情况、有无厌食、饮食种类和进食量，因检查或治疗所需禁食的天数。病人胃肠道有无功能、能否利用，可利用的部位或程度。有无额外丢失和急慢性消耗性疾病，有无肝胆系统或其他代谢性疾病，有无水电解质代谢紊乱等内环境失衡现象。

病人周围静脉显露是否良好，颈部和锁骨上区皮肤有无破损，有无气管切开或其他影响静脉穿刺（置管）的因素。

病人的生命体征是否平稳，有无脱水或休克等征象。

根据病人的体重、血电解质、血生化和细胞免疫力功能等检查结果评估病人的营养状况及其对肠外营养的耐受程度。

病人及家属对肠外营养支持重要性和必要性的认知程度及对相关知识的了解程度，对肠外营养支持费用的承受能力。

潜在并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静脉炎等。

病人未发生与静脉穿刺管道和肠外营养支持相关的并发症。

合理安排输液顺序和控制速度：①对已有缺水者，先补充部分平衡盐溶液，已有电解质紊乱者，先予纠正；②为适应人体代谢能力并充分利用输入的营养液，TNA输注不超过200ml/h，并保持连续性，不可突然大幅度改变输液速度；③根据病人24小时液体出入量，合理补液，维持水电解质和酸碱平衡。

与中心静脉插管或留置有关，包括以下内容：

当病人于穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应疑有气胸的发生，应立即通知医生并协助处理。

在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。

多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时，穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔出导管，偶可发生乳糜瘘，多数病人可自愈，少数病人需作引流或手术。

可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或连接处脱离所致。大量进入空气可致死，故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气。

锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导管固定不妥而移位，表现为输液不畅或病人颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。

综上所述，在置管时应掌握静脉导管留置技术，遵循静脉治疗临床实践指南规范，妥善固定静脉导管，防止导管移位，每日查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接。

长期深静脉置管和禁食、TPN易引起导管性和肠源性感染。导管性感染与输入液污染、插管处皮肤感染或其他感染部位的病原菌经血行种植于导管有关。护理措施：穿刺24小时后消毒置管周围皮肤，更换透明敷贴，并注明时间，每周更换两次，局部有异常时及时消毒和更换敷贴。严密观察病人有无发热、寒战，局部穿刺部位有无红肿、渗出等。当有导管性感染者应做营养液细菌培养及血培养，更换输液袋及输液管。观察8小时后仍不退热，拔出中心静脉导管，导管端送培养。24小时后仍不退热，遵医嘱应用抗生素。规范配制和使用TNA，配制过程由专人负责，在层流环境按无菌操作技术进行。配制过程中，符合规定程序，将各种营养素均匀混合，添加电解质、微量元素等时注意配伍禁忌。营养液现配现用，不得加入抗生素、激素、升压药等；24小时内输完。暂时不用者保存于4℃冰箱内，输前1小时取出。防止管腔堵塞，中心静脉导管不可用于输血、抽血及测血压，保持通畅，采用正压封管技术。其次，肠源性感染与长期TPN时肠道缺少食物刺激而影响胃肠道激素分泌、体内谷氨酰胺缺乏等引起胃肠黏膜萎缩、肠屏障功能减退、肠道内细菌和内毒素移位有关。因此，当病人胃肠功能恢复，应尽早开始肠内营养。

当单位时间内输入的葡萄糖量超过人体代谢能力和胰岛素相对不足时，病人可出现高血糖，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷；但亦可因突然输高渗葡萄糖溶液而出现反应性低血糖。前者主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变甚至昏迷。护士应立即报告医生并协助处理；停输葡萄糖溶液或大量含糖的营养液，输入等渗或低渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖下降。低血糖者表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克，应立即通知医生及时处理。故肠外营养支持时，葡萄糖的输入速度应小于5mg/（kg·min），当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，应先查血糖值再根据结果予以处理。

主要原因是葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性，其他相关因素包括必需脂肪酸缺乏、长期TPN时肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗以及肠黏膜屏障功能降低等，表现为转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症，目前尚无有效的预防措施。

多发生于经周围静脉肠外营养支持时，主要因为：化学性损伤，静脉管径细小，血流缓慢，输入的高渗营养液不能有效得到稀释。机械性损伤，静脉穿刺部位或留置导管对血管壁的刺激引起损伤，经局部湿热敷、更换输液部位或使用途经皮肤吸收的消炎贴后可逐渐消退。

1.告知病人及家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度，告知保护静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时导管脱出。

2.当病人胃肠功能恢复或允许进食时，鼓励病人经口进食或肠内营养，以降低和防治PN相关并发症。

3.出院指导制订饮食计划，指导均衡营养，定期到医院复诊。

通过治疗与护理，病人是否发生与静脉穿刺管道和肠外营养支持相关的并发症。