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第六节 妊娠期肝内胆汁淤积症妇女的护理
案例5-6
江女士，28岁，孕35 +2周，四肢皮肤瘙痒，巩膜、皮肤无黄染，否认肝炎病史，查血清胆汁酸（BA）22.3μmol/L，胎心率140次/分，胎动正常。入院后予熊去氧胆酸口服、腺苷蛋氨酸静滴。孕37周恶心、呕吐伴全身乏力，查肝功能丙氨酸转氨酶（ALT）9121U/L，门冬氨酸转氨酶（AST）615U/L，血清总胆红素（STB）22.6μmol/L。积极术前准备后急诊行剖宫产术，术后肝功能很快恢复正常。
思考：
1.该病人最可能的临床诊断是什么？
2.针对病人入院时情况，提出两项护理问题并简述其相应的护理措施。
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期特有的并发症，临床以皮肤瘙痒、黄疸为特征，危及胎儿，使围生儿死亡率升高。其发生率为0.8%～12.0%，有明显的地域和种族差异。
【病因】
目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。
1.女性激素
ICP多发生在妊娠晚期、双胎妊娠、卵巢过度刺激及既往使用口服复方避孕药者，以上均为高雌激素水平状态。雌激素可使Na +/K +-ATP酶活性下降，能量提供减少，致胆汁酸代谢障碍；雌激素还可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。
2.遗传因素
ICP的种族差异、地区分布性、家族聚集性和再次妊娠的高复发率都支持遗传因素在ICP发病中的作用。
3.环境因素
研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季。
【护理评估】
（一）健康史
评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死胎、死产等，了解有无家族史，以及有无其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。
（二）身体状况
1.临床表现
（1）瘙痒：
ICP的首发症状为无皮肤损伤的瘙痒，约80%病人于妊娠30周以后出现。瘙痒程度不一，常为持续性，白昼轻而夜间加剧。瘙痒一般从手掌和脚掌开始，后逐渐延及肢体近端甚至发展至颜面部，多于分娩后24～48小时缓解。
（2）黄疸：
10%～15%病人出现轻度黄疸，一般不随孕周增加而加重。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率均明显增加。
（3）皮肤抓痕：
四肢皮肤可见因瘙痒所致条状抓痕。
（4）其他：
一般无明显消化道症状，少数孕妇出现上腹不适、轻度脂肪痢。
2.对母儿的影响
（1）对孕妇影响：
ICP病人伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。
（2）对胎儿影响：
由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、早产或羊水粪染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。
（三）心理-社会状况
妊娠期肝内胆汁淤积症病人因为不了解病情，加之皮肤瘙痒严重，影响正常生活、睡眠，担心胎儿安危，常表现为焦虑、烦躁。
（四）辅助检查
1.血清胆汁酸测定
血清总胆汁酸测定是诊断ICP、监测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清总胆汁酸＞ 10μmol/L可诊断ICP，血清总胆汁酸≥40μmol/L提示病情较重。
2.肝功能测定
多数病人的门冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常值2～10倍。ALT较AST更敏感，部分病人的血清胆红素轻-中度升高，一般不超过85.5μmol/L，50%以上为直接胆红素。分娩后肝功能恢复正常。
3.病理检查
在病情严重而诊断不明时可行肝组织活检。ICP病人肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。
理论与实践
该病人临床诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症。
（五）治疗原则
ICP的治疗原则是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周，改善妊娠结局。主要治疗药物有：①熊去氧胆酸：为ICP治疗的一线用药，常用剂量为每日1g或15mg/（kg·d）；②S-腺苷蛋氨酸：为ICP治疗的临床二线用药或联合治疗药物，用量为每日1g，静脉滴注，或500mg每日2次，口服；③地塞米松：用于妊娠34周前，估计7日内分娩者，一般用量为每日12mg，连用2日。
【护理诊断/问题】
1.舒适改变
与皮肤瘙痒有关。
2.皮肤完整性受损的危险
与尿酸、胆汁酸高有关。
3.睡眠形态紊乱
与皮肤瘙痒夜间加重有关。
4.潜在并发症
胎儿窘迫、早产、产后出血。
【护理目标】
1.病人瘙痒症状减轻，睡眠改善。
2.病人黄疸减轻。
3.母儿平安度过妊娠期和分娩期。
【护理措施】
1.心理护理
向病人讲解本病的相关知识，并对其提出的问题予以耐心解答，减轻孕妇及家属的不良情绪。介绍分散注意力减轻瘙痒及帮助入睡的方法。
2.一般护理
适当卧床休息，取左侧卧位，给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量，既可保肝又能提高胎儿对缺氧的耐受力。
3.观察病情
观察瘙痒的发展情况，发现黄疸加深立即报告医生，了解有无其他并发症。观察有无宫缩、阴道流血及流液等情况，出现早产征象及时报告。定期抽血复查肝功能、血胆汁酸以了解病情。密切观察胎儿宫内状况，可嘱孕妇自我监护胎动情况，妊娠34周开始每周行无应激试验，必要时行胎儿生物物理评分，及时发现胎儿缺氧。
4.药物治疗的护理
遵医嘱按时给药，以减轻症状，改善生化指标及围生儿预后。用药过程中注意观察病情变化及有无药物的副作用，及时监测生化指标的改变，熊去氧胆酸治疗期间每1～2周检查一次肝功能。地塞米松长期应用有降低新生儿头围和出生体重、增加母儿感染率的风险，不作为治疗ICP的常用药物。
5.分娩期护理
加强胎儿监护，把握终止妊娠时机，以降低围生儿死亡率。病情严重者提前入院待产。多数学者建议妊娠37～38周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治疗无效，合并重度子痫前期、多胎者，可行剖宫产终止妊娠，积极做好术前准备，同时做好抢救新生儿准备。
6.健康指导
指导孕妇白天适当活动，睡前用温水泡脚、喝热牛奶等方法以利于入眠。避免用力搔抓皮肤，遵医嘱使用药物缓解症状，禁止使用对胎儿有害的药物。
理论与实践
护理问题及相应的护理措施：
（1）潜在并发症：胎儿窘迫。护理措施：①指导左侧卧位休息；②指导自我监护胎动计数；③每2小时听胎心1次，必要时进行胎心监护；④吸氧每日2次，每次1小时；⑤遵医嘱使用药物。
（2）皮肤完整性受损的危险：与尿酸、胆汁酸高有关。护理措施：①修剪指甲；②指导穿宽松棉质内衣；③禁止搔抓，保持皮肤清洁，勿用肥皂擦洗；④禁止进食辛辣等刺激性食物及油腻食物。
【护理评价】
1.孕妇舒适度增加，瘙痒症状减轻，睡眠改善。
2.病人未发生产后出血、胎儿窘迫等并发症。
3.母儿平安。