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第一节 伦理精神的魅力——护理伦理学原则概述
问题与思考
患者Z某两个月以前去医院接受门诊治疗，他告诉心理医生，当他的女友L度假回来，他要杀死她。心理大夫以及精神科医生一起对Z诊断后，认为Z应该收入精神病院观察治疗，并要求警察局协助将Z送往精神病院。在警官将Z暂时拘留期间，认为Z看上去思维有条例，于是就释放了他，条件是他承诺远离其女友L。不久L度假回来，Z去她住所杀害了她。
思考：保守患者的秘密和隐私是医务人员最传统的伦理学原则，医务人员有为患者保守秘密的义务。但如果坚持为患者保密，就会置L于死地。如果医务人员泄密将信息告知其女友L及其家属，是否违背为患者保密的义务？医生是否负有保护第三者的义务？如果负有这样的义务，是否应该有一定的条件限制？其理由可以得到伦理学辩护吗？辩护的理由是什么？
“护理本身是一项最精细的艺术，精细的艺术要靠高洁的护风和高尚的护德铸就”。南丁格尔用她毕生的精力践行着这句传世名言，也践行着护理伦理原则。作为人类行动的社会规范的伦理学，是追求善、建构关于价值的体系的学科，伦理是护理学的必然属性之一。
一、伦理学理论与护理伦理原则
（一）美德论和义务论
在护理实践中讨论伦理学理论和伦理原则最早可以追溯到1889年。Marsha DM Fow ler在回顾护理伦理的历史时，追溯到当时发表在美国期刊 the trained nurse《训练有素的护士》上的系列的讨论护理伦理学问题的文章。1900年美国护士Isabel Hampton Robb撰写并出版了第一本关于护理伦理学的教科书。护理伦理学最初关注的重点是讨论护士的性格和美德，如良好的教养、温柔和完美的女性气质等，主要是对美德伦理学的讨论。随着学科和社会的发展，20世纪60年代的护理伦理学从基于美德的伦理学转向了基于义务的伦理学。随后，人们认识到，21世纪的社会和护理专业美德伦理学或义务伦理学“非此即彼”的情况并不合适，义务伦理学和美德伦理学共存的情形，是更加适合我们这个时代的护理伦理学和护理伦理学原则。义务赋予我们能力，美德赋予我们方向。
（二）生命伦理学理论
当代对护理伦理学原则影响最为深刻的是生命伦理学的基本原则。在医学伦理学基础上发展起来的生命伦理学首先秉持了医学伦理学最古老的医学伦理学原则——有益与不伤害、保密，并以此关注制定医学专业行为规则。
从20世纪中期开始，社会和医学都发生了很大改变。在多元价值观时代，不同文化、民族、种族、信仰与精神、社会经济地位及个人和集体认同的其他方面形成了患者和医生在个人层面上的不同价值观。价值和优先权的多元化使自我决定权成为一个普遍的社会信念。这对“医学家长主义”——不告知患者真相的做法，提出了极大挑战。学者们普遍认为：传统的医学家长主义破坏了对患者自主权的尊重和对患者个人价值观的考量，忽视了“境遇”在伦理决策中的作用，把患者的所有价值特别是生活价值取向全都包含在医疗价值之内，结果可能是在治愈患者的同时破坏了患者最珍视的价值、生活计划和生活种类。医学实践开始重新审视医患关系，尊重患者的自主决定和尊重患者的知情同意权成为重要的伦理学原则。
20世纪初，医学试验已经开展起来。许多试验在国家政府机构进行，受试者多为穷人、孤儿、精神病患者，试验中让受试者感染淋病、梅毒、肺结核等传染病，但大多受试者对研究毫不知情，也没有获得他们的同意。第二次世界大战中，纳粹组织进行了残暴的人体试验，1946年对欧洲战场纳粹战犯开展的国际审判称为纽伦堡审判，审判主题是医学研究和实验被纳粹作为大规模谋杀手段，犯有反人类罪、灭绝种族罪，使医学成为国家社会主义（种族、党卫军国家）的组成部分，成为其统治“工具”，审判决议发布为1947年《纽伦堡法典》。在2012年5月23日，于法典发布60多年后，德国医学会在纽伦堡发表了一份声明和道歉信，为二战期间德国医生犯下的罪行和暴行承担责任，最终承认在纳粹统治时期德国医学共同体负有罪责。震惊世界的纳粹暴行推动了医学专业组织开始制订准则和规定，用以规范医学研究和试验行为。1966年哈佛大学的Henry Beecher公布了在一所著名医院由领先研究者滥用受试者进行的研究。Beecher在《新英格兰杂志》发表的文章中描述了22个案例，显示医生“从未令人满意地向患者解释风险，而且很明显，尽管许多患者已经遭受了严重的后果，但他们仍不知道自己是受试者”。医学科研丑闻的披露和民权运动的高涨引起了对患者和人类受试者权益的广泛关注，及科研行为的正当性的质疑。生命伦理学领域开始发展为关注涉及人类受试者的医学研究的正当性问题。
20世纪80年代起，生命伦理学学者认识到：生命伦理学关注的所有问题，包括医患关系问题，很大程度上由医疗卫生系统的结构、筹资和管理机制所决定，事关医疗费用和医疗卫生改革提出的政策公正性问题。生命伦理学应该更宏观地从制度上探讨这些问题，超越临床实践中的医患关系，要从更广泛的生物科学、社会科学及人文学科的视角探讨卫生制度及其伦理学基础，以便对整个医疗卫生制度的伦理基础提供建议。生命伦理学开始关注以人群为基础的健康伦理学问题，这不仅是医生专业行为准则，还涉及执业医师及公众利益。当前，人群健康生命伦理学日益凸显出其重要意义，其首要内容则是关注贫困人群的健康利益。其研究领域扩展到公共卫生领域，公正成为重要的伦理学原则。
生命伦理学在其发展初期通常被视为生命科学研究和实践边缘的活动，在生命科学研究中几乎没有任何地位。其中流行的观点认为：生命科学是一项严谨的纯科学工作，道德和价值问题只会在缝隙中偶然出现。今天，人们越来越认识到：①对生命科学的核心问题，道德上的努力毫不亚于科学付出，伦理问题正处于这项科学事业的中心；②发展生命科学的手段和目的不能远离追求和创建文化与社会的道德手段和目的。我们必须提出基本的问题：我们需要什么样的医疗与护理？我们需要什么样的社会？
最好的生命伦理学应在个人需要和公共决策之间，普遍观念和人类动态形势之间实现平衡。由此，生命伦理学获得了极大发展张力，生命伦理学对护理伦理学原则的核心内容的影响，这并不是偶然的。
二、伦理困境与伦理学原则
（一）伦理困境的归因
21世纪的医学和社会都有了很大变化，而且处于不断变化之中，医护人员经常面临着新的挑战，诸如：①疾病和病患的模式与过去相比有了很大不同，慢性病或长期的退行性病患者人数不断增加。②随着人口老龄化，许多患者经历着智力减退甚至失智。而且在未来几十年里，这些病患的人数将倍数增长。③医学研究的快速发展，包括延长生命的干预措施日益可得并不断在临床中得到应用。当患者的预后并不确定而医疗资源又十分有限的时候，对医疗卫生资源的分配使我们面临着艰难的选择。④也有一些与伦理学相关的问题是由于技术的应用有关。特别是当某些技术应用的目的，或者说技术的应用更为关注的是降低风险或医学防御，而不是尊重患者的自主性，是更为关注节约成本而以牺牲对患者的人文关怀为代价时，我们也会不断面临伦理学的困境和挑战。
临床实践中产生的伦理困境，常被归因于医学技术进步，但其实这并不完全准确，更深层的原因包括了诸如：
（1）道德目标之间的冲突：
临床医疗作为人类实践活动之一，包含并不断揭示着人类道德生活的各种目标——有益于患者、尊重患者自主性、维系和谐的社会关系、培养美德等。但在具体护理临床情境中，上述道德目标之间常常可能会产生冲突。
（2）临床医疗活动的前沿性：
当代医学已成为一种开拓性的“前沿活动（frontier activity）”，处于人类经验的极限阶段。在具体临床情境中，医务人员和患者不得不经常面对生死相关问题、身体和精神的脆弱性，及经历各种痛苦的极限体验与无奈的现实。临床境况下的伦理问题与日常生活中的问题已经大相径庭。当我们试图将智慧生活中的种种具体道德目标应用到临床医疗时，会凸显出不同方面的困境。
（3）临床医疗活动的高风险：
高风险性激化了道德目标间的潜在矛盾。正如日常生活中人们对伦理困境的看法都可能不一致，临床实践中人们对伦理困境的态度更会大相径庭。某些具有代表性的特定案例（如下文“相关链接”中埃鲁阿娜案例），在不同时间、不同国家被反复讨论，其道德争论被媒体广泛报道，引发公众激烈争论，甚至可能成为政治博弈的对象。实际上，发生在临床实践中、却未被公开讨论的此类案例十分常见。1981年的一项观察性研究表明，普通内科病房中有17%的患者存在临床医疗中的伦理困境。在不同国家和不同专业分科中，医生面临伦理难题的频次和方式可能存在差异。
相关链接 埃鲁阿娜案例
1992年1月，17岁的埃鲁阿娜车祸后成为植物人。多年后，埃鲁阿娜的父亲对女儿康复已不抱希望，家人对继续维持埃鲁阿娜的植物人生命也感到痛苦，为此诉诸法庭，请求中止埃鲁阿娜的生命维持设备。1999年至2005年间，意大利法院曾两度拒绝埃鲁阿娜父亲的请求。直到2007年10月16日法院才重新审理该案。
2008年7月，法院裁定：医生已证明埃鲁阿娜的昏迷状态无法逆转，同时也接受埃鲁阿娜生前曾表明“宁死也不要靠人工方式苟活”的意愿。意大利卫生部随后发布命令，禁止当地所有医院拔除埃鲁阿娜医疗设备的，但最终被法院驳回。
2008年11月13日，最高法院最终裁决授权由父亲决定是否停止给患者喂食。父亲做出了停止人工喂食的决定。2月6日，埃鲁阿娜的进食管被拔掉。2月9日，埃鲁阿娜去世，终年38岁。
埃鲁阿娜没有留下关于自己生命维持治疗问题的生前预嘱，处于持续性植物状态后的生死无法由她自己决定，而由其父亲决定。这涉及重大的伦理学问题。意大利最高法院的判决实际上授予了监护人在被监护人处于持续性植物状态（植物人）时，决定其死生的权利。
（4）技术进步：
很多观点认为是技术的进步导致了临床伦理困境。但事实上，技术进步本身可能并非形成临床实践中伦理难题的根本原因。但医学高新技术的应用使医学实践活动的独特性、高风险性及道德目标的多重性更加突出，加剧了伦理困境的产生。所有医学干预都不可避免有其副作用。实现患者最佳利益的道德目标必然与将医疗风险最小化的道德责任息息相关。技术进步在为医生和患者提供新医学干预措施的同时，也提出了谨慎评估技术应用所产生的风险和受益的新的要求。这不仅是对医学科学共同体的科学的要求，也是对临床实践中个体患者个案评估的要求。
（5）患者参与决策：
尊重患者自主性和强调保障患者对临床决策的参与模式，日益成为临床决策中不可或缺的重要伦理实践，但这种实践也更加凸显了临床伦理难题。尽管尚无证据表明二者之间的因果关系，但不少医生认为参与式临床决策，事实上导致了更多分歧和伦理困境。
（6）医疗管理体系相关问题：
临床医疗实践、医疗机构和医疗卫生管理、组织方面的关系也使临床伦理困境更加突出，如医疗数据保护、资源分配及医学培训等。同时卫生管理涉及的社会层面，如器官获取与分配、免疫接种的强制或自愿方式，及传染病预防与治疗等问题，随着渐进可及的有效行政干预，使这些问题日益突出，也可能产生特定患者的临床医疗伦理问题。
（二）伦理困境与伦理学原则
正如日常生活中人们对伦理困境的看法都可能不一致，临床实践中人们对伦理困境的态度更会大相径庭。当我们面临伦理困境时，我们需要尝试用合适的、得到公认的伦理学理论和原则来解决问题，论证各种可能的解决办法，反思权衡应该做什么和应该如何做，找出较为合适的答案。这种道德上的价值差异形成道德判断上的张力和冲突，可能持续相当长的时间。这些困境和挑战构成了我们探究伦理学原则的发展的动力和新的视角。
（三）伦理学辩护
案例3-1
行动的伦理学理由
医生们正在全力抢救一位患有严重疾病的婴儿，我们抢救患儿有种种理由：①如果我们不抢救该患儿，患儿的后果就是死亡；②我们抢救患儿，因为我们有“治病救人”的义务；③我们不积极抢救患儿，患儿的父母要到法庭告我们，引起诉讼；④我们抢救患儿医院和我们才有收入。
思考：上述理由哪些是可以得到伦理学辩护的理由？或者说哪些是伦理学理由？
伦理学理论可以有三个功能。第一个功能是它在我们解决伦理问题、做出伦理判断时起指南的作用。例如我们在考虑应不应该出于生殖目的克隆一个人时，我们可能很快就会想到这样做会有怎么样的后果；同时我们也会考虑到这样做是否违反了公认的伦理原则。当我们做这样的考虑时，我们实际上受到后果论和道义论的指引。这种指引作用是通过演绎推理实现的，即从不能伤害人推演到不能伤害被克隆的人。然而这种推演并不能保证我们达到合适的伦理判断。如果我们有技术防止或纠正这些可能的伤害，我们就不能推出这个结论或我们推出的结论是站不住脚的，也就是说这种演绎推理的有效性以必须具备“我们尚没有防止和纠正这些可能伤害”的初始条件。初始条件有了改变，我们就会得出不同的结论。而对初始条件的认定，则是一个实证问题。所以在理论或原则的指导下获得的伦理问题解决办法，并非就是定论性的，只能将它看作一种假设性办法，需要得到伦理学的辩护。同样通过类比，从过去的道德实证经验中获得的解决办法，同样也应被看作一种假设性办法，需要得到伦理学辩护。
第二个功能是对伦理问题解决办法或伦理判断的辩护。这也许是更为重要的作用。伦理问题的解决办法可以通过多种途径获得，但不管用什么途径获得的解决办法，都必须要求能够通过伦理学的辩护或论证这一关，而这种伦理学辩护或论证则必须援引伦理学原则和理论。当然我们在进行论证时可能更多应用尊重、不伤害等伦理原则，但这些原则基于道义论和后果论等伦理学理论。一种解决办法或伦理判断被认为在伦理学上可辩护的，就必须至少先验地可以证明它比其他办法或其他判断可以带来更大的积极后果和更小的消极后果，或者它更加符合公认的伦理学原则。在为解决办法或伦理判断进行辩护时，实证经验也许有一定的参考价值，但实证经验不能起确定性的辩护作用，因为实证经验的辩护是一种归纳推理。伦理理论的辩护使我们的行动获得伦理学的理由或论证。
第三个功能是对伦理原则的辩护。也许我们在为我们的伦理判断或行动的伦理辩护中，用得比较多的还是伦理原则。伦理原则来自何处以及如何对它们进行辩护？这就必须援引伦理学理论，虽然我们也可以根据我们以往的道德实证经验来形成伦理原则，但对它们做伦理辩护必须有伦理学理论。如果不援引伦理学理论，这种辩护可能并不是一种伦理辩护。