近年来，越来越多的研究表明早期活动可改善重症患者尤其是机械通气患者的短期运动功能、肌肉力量、自我感知，减少谵妄和机械通气时间，从而缩短住院时间 ^［1-8］。但是，重症机械通气患者早期活动在临床开展仍受到诸多因素限制，其中最主要原因仍然是安全性的考虑 ^［9-11］。因此，临床上需要客观的、易于操作的指标来对重症机械通气患者早期活动的安全性进行评估，以实现不良事件风险最小化 ^{［12，13］}。2014年 Critical Care杂志发表了《关于重症机械通气患者早期活动安全性的专家共识》 ^［14］，以期为临床决策提供参考。

该《共识》采用“标准交通信号系统”式推荐对各方面因素逐条进行分级，适用于所有想要开展早期活动的患者，推荐级别详见表3-11-1。

该《共识》指出，评价的原则应以最保守的评价级别优先，例如一名患者只出现一个高危指标就应充分注意不良事件风险，即使其他评价指标都是低危也不主张早期活动。在开始早期活动前，应充分评估患者的状态、病情变化以及变化趋势、活动持续的时间等。对于可能发生的不良事件也需针对具体患者进行个体化评估。

与2007年欧洲呼吸病学会和欧洲危重病学会对于重症患者物理治疗的推荐 ^［15］范围不同，该《共识》只针对患者主动活动的安全性标准进行推荐，不包括被动活动。

该共识主要从呼吸系统因素、心血管系统因素、神经系统因素以及其他4个方面进行安全性评价，阐述如下。

主要包括人工气道、呼吸机参数以及对ARDS治疗方法的需求。

在开始活动前，应首先检查并确认人工气道是否在位并安全。该共识认为，气管内插管本身并不是早期活动的禁忌证，如无其他禁忌，吸入氧浓度小于0.6是床上和离床活动的安全指标。如果患者情况在允许活动的安全范围边缘（如经皮血氧饱和度低于90%，吸入氧浓度高于60%、呼吸末正压高于10cmH ₂O），在开始活动前应请有经验的医疗团队会诊。此外，应保证患者有足够的辅助供氧，以确保出现非预期的活动时间延迟或氧耗增加而导致患者需氧增加。具体指标见表3-11-2。

主要包括血压、心律、心脏辅助及监测设备和其他心血管因素。

总体而言，血压基本可维持、稳定的基础心律和应用心脏辅助及监测设备（包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜氧合（ECMO）、心室辅助设备、肺动脉导管等）对于床上活动来说风险较低。相对于床上活动，离床活动的风险要相应增加，只有血压良好、稳定的基础心律和应用心室辅助装置患者离床活动风险较低，其他低血压、灌注不足、严重心律失常、需心脏辅助及监测设备情况均需要充分评估后谨慎开始活动或不主张活动。对于需静脉药物控制的高血压急症，该共识最终推荐意见推荐为风险极高，但内科组专家讨论认为药物控制血压在目标范围之内，床上活动的风险可以降为中危。对于IABP或ECMO的股静脉导管，骑车运动和髋关节屈曲可能导致不良事件风险增加，因而该类患者床上活动时应限制屈髋运动。具体指标见表3-11-3。

值得注意的是，该共识只推荐了患者活动的安全的血管活性药物使用原则，并未就具体某种药物剂量或血管活性药物的组合给出推荐意见。即应用血管活性药物本身并不是早期活动的绝对禁忌证，除血管活性药物剂量外还应该关注患者组织灌注情况，关注药物剂量变化趋势影响，如升压药剂量逐渐增加就应该引起医师的注意或视为活动的禁忌证。该共识就血管活性药物安全阈值、给药速度的变化，以及何为组织灌注不良标准并未给出推荐意见，对推荐中提及的中等水平、高水平的血压支持也未界定，这些均需依靠重症医师的经验性判断。因此，应用血管活性药物的患者能否进行活动需要个体化评估，必要时应请有经验的重症医师会诊协助判断。

主要包括意识水平、谵妄、颅内压及其他方面。

与2007年欧洲重症患者物理治疗的推荐 ^［15］相比，该版专家共识对神经系统因素做出了较为详细的推荐。对于床上活动，只有患者RASS>+2、未控制的颅内高压、脊柱应用保护措施（未清理减压或固定）、未控制的癫痫为高危即不主张早期活动，RASS≤+2、严重谵妄为中危，其他神经系统指标均风险较低。而离床活动的风险相应增加。详见表3-11-4。

主要包括手术因素、内科因素、其他因素。

除呼吸系统、心血管系统、神经系统因素外，该共识还列举了ICU内相对常见的情况，并予以推荐。主要包括外科骨折、腹部损伤、内科出血、体温异常以及ICU内常见有创治疗措施。对于大的腹部创口，在进行活动之前应与外科手术医师沟通方可进行。对于活动性出血，早期活动的风险不仅限于出血本身，还包括出血可能导致的活动期间的不良事件风险增加如跌倒或骨折、脱臼等线性位移。床旁血液净化治疗、留置深静脉导管、引流管不是活动的禁忌证。详见表3-11-5。

总之，该版《专家共识》就重症机械通气患者早期活动安全性从呼吸、心血管、神经系统及其他因素进行了汇总和推荐，且较以往的推荐意范围更宽松，但证据来源于有限的对照研究、系统综述和专家意见，有待更多的研究进行论证，并需要各单位根据自身实际情况如人员配置、水平、实践经验具体考量该《共识》。随着不断实践，目前高危水平的推荐意见将来可能变成中危甚至低危。总之，重症机械通气患者应早期主动活动，但之前应充分评估，最小化不良事件风险。

1.Stiller K. Physiotherapy in intensive care：towards an evidence-based practice. Chest，2000，118：1801-1813.

2.Stiller K. Physiotherapy in intensive care：an updated systematic review. Chest，2013，144：825-847.

3.Chang MY，Chang LY，Huang YC，et al. Chair-sitting exercise intervention does not improve respiratory muscle function in mechanically ventilated intensive care unit patients. Respir Care，2011，56：1533-1538.

4.Burtin C，Clerckx B，Robbeets C，et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med，2009，37：2499-2505.

5.Morris PE，Goad A，Thompson C，et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med，2008，36：2238-2243.

6.Schweickert WD，Pohlman MC，Pohlman AS，et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated，critically ill patients：a randomised controlled trial. Lancet，2009，373：1874-1882.

7.Chiang LL，Wang LY，Wu CP，et al. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Phys Ther，2006，86：1271-1281.

8.Denehy L，Skinner EH，Edbrooke L，et al. Exercise rehabilitation for patients with critical illness：a randomized controlled trial with 12 months of follow-up. Crit Care，2013，17：R156.

9.Zafiropoulos B，Alison JA，McCarren B. Physiological responses to the early mobilisation of the intubated，ventilated abdominal surgery patient.Aust J Physiother，2004，50：95-100.

10.Needham DM，Korupolu R，Zanni JM，et al. Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure：a quality improvement project. Arch Phys Med Rehabil，2010，91：536-542.

11.Winkelman C，Johnson KD，Hejal R，et al. Examining the positive effects of exercise in intubated adults in ICU：a prospective repeated measures clinical study. Intensive Crit Care Nurs，2012，28：307-318.

12.Adler J，Malone D. Early mobilization in the intensive care unit：a systematic review. Cardiopulm Phys Ther J，2012，23：5-13.

13.Choi J，Tasota FJ，Hoffman LA. Mobility interventions to improve outcomes in patients undergoing prolonged mechanical ventilation：a review of the literature. Biol Res Nurs，2008，10：21-33.

14.Hodgson CL，Stiller K，Needham DM，et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Critical Care，2014，18：658.

15.Gosselink R，Bott J，Johnson M，et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness：recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med，2008，34：1188-1199.