体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）随近年来的不断发展，已逐渐成为了继机械通气及CRRT后又一重要的临床脏器支持技术。2013年《ELSO体外生命支持指南》 ^［1］中指出其适应证为急性的、严重的、对常规治疗无反应且预期在2～4周内能恢复或改善的心肺功能衰竭患者。但是，具体何时应用ECMO却是一个值得探讨的临床话题。

VA-ECMO时机的选择需基于对适应证的理解，又需要透过适应证看到病情变化与应用治疗的关系。对于VA-ECMO而言，除了可以同VV-ECMO一样可应用于急性严重呼吸功能衰竭的患者外，还可应用于循环衰竭的患者。如爆发性心肌炎、急性心肌梗死等病因导致的常规治疗无效的严重心源性休克；心脏移植等大型心脏外科手术的术前及术后支持；以及药物中毒等引起的严重心功能抑制导致的急性循环衰竭 ^［2］。主要是改善由心衰引起的组织低灌注并降低心搏骤停带来的全身性损害。对于已经发生呼吸心搏骤停的患者，经过训练的团队可以将ECMO的启动时间控制在8～15分钟，那么就应考虑在积极心肺复苏的同时给予ECMO治疗。一方面可以提高抢救成功率，另一方面可以避免由于缺血低灌注引起的器官功能障碍。

然而时机不同于适应证，适应证是一项临床治疗可应用的标准与范围，适应证的全部阐述起来应该是一个面，各个适应证则是组成这个面的线，而时机则是指每条线上的某个具体的点。

所谓应用ECMO的时机是指针对某一适应证时效果最确切的时间切入点。时机之所以重要，是因为错过了正确的时机，往往所谓“正确”的适应证就不再有意义或者不能达到一个满意的疗效，甚至从适应证变为了相对禁忌证。1979年HIN ^［3］的ECMO试验与2010年CESAR ^［4］研究对应用ECMO得出的不同结论就是最典型的例子，ECMO治疗前高压高容机械通气时间过长已经成为相对禁忌证。可见仅仅掌握适应证并不能将ECMO的作用发挥到极致，时机的把握才是应用的关键。

充分的ECMO前治疗与准确果敢的判断是适时应用ECMO的关键。在ECMO最初应用于临床之际，因其高昂的费用、较多严重并发症及较高病死率，临床上一般不会在患者出现循环及呼吸衰竭的早期应用。大家常把其作为最后的救命稻草，不到万不得已不会用，因此把握时机、及时准确的应用更成为了空谈。

但随着近年来科学技术的发展及医疗水平的提高，国际、国内均有研究表明及时应用ECMO后呼吸和（或）循环衰竭患者的病死率均有所下降，且其对循环及呼吸系统的支持效果明显、确切，因此ECMO应用时机的探讨又重新成为了研究焦点。目前并无权威指南或研究明确ECMO的应用时机，《ELSC指南》中仅提到，急性呼吸、循环衰竭的患者在最优的常规治疗前提下，预估死亡风险仍高达50%，应考虑使用体外循环辅助技术；当预估死亡风险达到80%就有行体外循环辅助的指征 ^［5］。那么对于这一项优势明显的新兴技术，是不是越早应用越好呢？当然并不是如此。盲目使用ECMO技术非但不能提高心、肺衰竭患者的生存率，反而可能会变相形成资源浪费，导致相应并发症风险增加，造成预后不良的严重后果。在应用ECMO前应充分做好ECMO前治疗。既然ECMO前治疗在ECMO应用过程中占有如此重要的地位，那么我们该如何理解ECMO前治疗呢？《ELSO指南》中提到，ECMO应用于成人循环衰竭时，适应证为：①尽管经过了充分的容量复苏仍出现以低心输出量和低血压为特征的灌注不足的表现；②充分的升压药物或强心药物以及IABP支持下仍有休克。因此，我们可以暂且将充分的容量复苏、升压药物及强心药物的应用以及IABP支持作为ECMO前治疗。

由于患者病情在随时进展的过程中，随时可能从可逆性器官功能障碍进展成为不可逆性器官功能衰竭，过长时间的评估很可能错失恰当的治疗时机，错过患者器官功能障碍可逆的时间窗，最终导致患者病情不可逆需长期依赖体外循环支持，甚至是病死率的提高。众所周知，休克患者组织灌注不足可引起无氧代谢增强、乳酸产生增多，监测乳酸变化的水平有助于评估休克的复苏效果及变化趋势，而感染性休克患者6小时乳酸清除率≥10%者病死率可明显降低 ^［6］。既然VA-ECMO的主要作用是稳定循环，改善灌注或避免因灌注不足而形成不可逆的器官损伤 ^［7］，那么我们是否也可以大胆的考虑，当循环衰竭时，给予充分的ECMO前最佳治疗时间超过数小时，患者仍处于不可控制的休克状态时，积极考虑ECMO治疗呢？目前虽并无大量临床资料显示用多长时间来判断循环衰竭ECMO前治疗时间是否足够，但为改善患者预后，防止不良因素进一步加剧，6小时甚至更短的临界时间或许可以一试。

目前对于如何判断ECMO前治疗是否已充分，又应该如何判断是否需要ECMO治疗以及何时开始ECMO治疗，并没有大量的研究数据支持。但ErwanFlécher ^［8］等人的临床试验表明，年龄≥65岁，pH≤7.00，血乳酸>12mmol/L，血清肌酐>200μmol/L的患者应用ECMO治疗的早期效果及晚期预后都比较差；Doll ^［9］等人的研究也认为在使用适量正性肌力药物及IABP支持辅助下，心脏指数仍持续低于2.0L/（min·m ²）时，则应考虑使用ECMO以辅助循环；此种情况尤其适用于就心脏术后出现低心排患者，此时行体外膜氧合支持的患者生存率可提高40%以上 ^{［10，11］}。

相关文献表明，ECMO的远期预后与应用ECMO时的相关指标有关，包括年龄、pH值、乳酸值、肌酐值等。目前仍缺乏大样本多病因研究证明早期应用ECMO可以改善预后，但RICHARD CHENG ^［12］等人做回顾性研究发现对于暴发性心肌炎患者早期应用ECMO可以明显降低患者死亡率，有2/3的患者因为接受早期ECMO得以成功出院。在他们研究中显示，入组标准为患者在应用2组升压药或IABP辅助后收缩压仍低于80mmHg的患者生存率明显高于其他组。与之相对比的两项研究表示在患者出现心源性休克或心搏呼吸骤停后才应用ECMO技术辅助时，生存率仅为46%和58%。两项结果虽无可比性（研究中心不同、患者群体不同、患者基本状况不同），但仍符合其他ECMO相关文献所提供的意见：呼吸心搏骤停后才开始应用ECMO临床效果并不理想。且随着药物与一般治疗无法控制的病情进展，患者pH值、乳酸、肌酐等临床指标的仍会进一步恶化，长期过高的呼吸支持［吸气峰压（peak inspiratory pressure）>30cmH ₂O和（或）high FiO ₂>0.8］也可能造成不可逆的肺损伤，如果不能及时作出准确的判断，早期应用ECMO、降低患者死亡率的目标很难达成，改善远期预后更是无从谈起。因此，对于重症患者应该在病情及时、准确的评估后早期应用ECMO，而不能将它作为最后的“救命稻草”。

总之，提高VA-ECMO在循环衰竭中的救治地位 ^［13］，把握好适应证和时机，早期、正确、及时地应用ECMO技术，可有效改善循环及呼吸状态，降低患者病死率。但时机的掌握并不是一次观察与评估就可以完成的，这需要我们重症医学医师对患者生命体征及治疗反应性进行实时监测与及时评估，在适当的时间应用ECMO，在避免过度医疗出现的同时，也保证了ECMO的应用疗效，进而为患者的生存及远期预后提供有力保障。

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