第二部分　血流动力学治疗

从2004年SSC公布第一版的《严重脓毒症/感染性休克治疗指南》，到2008年及2012年的两次更新 ^［1-3］，一旦确诊脓毒症或感染性休克，尽早液体复苏以使平均动脉压（MAP）至少达到60～65mmHg，这一复苏目标的推荐意见一直没有更改，推荐级别1C，意味着强烈推荐，但由于研究来源都是小样本，所以证据级别较低。

通过液体复苏和血管活性药物达到合适的MAP和足够的CI，保证组织足够的氧合是感染性休克治疗的关键。LeDoux等 ^［4］应用去甲肾上腺素将10例感染性休克患者的MAP由65mmHg逐渐升至85mmHg，自身对照发现，CI明显升高，但氧代谢指标如乳酸、Pg-aCO ₂未明显改变，而激光多普勒检查发现毛细血管血流或红细胞流速均无明显变化。同样，Shaman等 ^［5］应用去甲肾上腺素将MAP由60mmHg逐渐升至80mmHg，发现全身氧输送、经皮微血管血流及组织氧分压增加，但SDF监测的舌下微循环各指标无明显变化。而Bourgoin ^［6］、Dubin A ^［7］等的研究结果均显示，提高MAP目标，除了增加液体正平衡、血管活性药物负担外，全身或局部氧代谢指标均无明显改善。这些研究发现应用去甲肾上腺素将目标MAP由60～65mmHg提升至80～85mmHg，均不能改善氧代谢指标甚至微循环。对于提升MAP能否获益，除了氧代谢以外，临床研究还比较关注急性肾损伤（AKI）。Prowle等 ^［8］应用MRI相位对比技术对10例脓毒性AKI患者及健康志愿者进行检查，与健康人群对照，脓毒性AKI患者肾脏血流速显著下降（482ml/minvs 1260ml/min， P=0.003），肾脏血流指数也明显下降［244ml/（min·m ²）vs 525ml/（min·m ²）， P=0.004］，同时显示肾脏血流速对心排血量的依赖增加。为保证足够的肾血流和肾脏灌注，建议将MAP维持在≥65mmHg，但维持在哪个水平对肾脏有益仍不明确。Bourgoin等 ^［7］将28例感染性休克患者的MAP提升至≥60mmHg，并稳定4小时，测定血流动力学参数及肾功能指标，依据血压分成2组，一组继续维持MAP在 65mmHg，而另一组则通过去甲肾上腺素提升MAP至85mmHg，各自稳定4小时，再次监测各项指标，发现除了CI有明显上升外，血乳酸、氧消耗、血肌酐、尿量、肌酐清除率均无明显变化。该研究认为应用去甲肾上腺素提高MAP目标，既不影响代谢性指标，也不能改善肾功能。但需要看到的是，该研究的观察时间太短（8小时），可能低估AKI的发生率。Badin等 ^［9］根据72小时内有无发生AKI进行回顾性研究，发现并发AKI的感染性休克患者的第一个24小时MAP明显低于未并发AKI的感染性休克者。研究结论是，为避免感染性休克患者并发AKI，维持MAP在72～82mmHg。FINNAKI研究纳入423例严重脓毒症患者，36.2%的严重脓毒症患者在入住ICU的5天内并发AKI，而入住ICU的第一个24小时内的MAP与是否并发AKI明显相关，进展至AKI者的时间校准MAP显著低于未并发AKI者，而MAP的最佳阈值为72mmHg ^［10］。在一项纳入274例严重脓毒症患者的回顾性队列研究中，入住ICU的第一个24小时的舒张压水平与AKI发生相关，维持平均舒张压54.8mmHg可能对肾功能有益 ^［11］。

2014年《新英格兰医学杂志》发表了SEPSISPAM研究结果。研究显示，相较于MAP维持在65～70mmHg的感染性休克患者，MAP维持在80～85mmHg水平的感染性休克患者并没有获得更好的预后，28天及90天死亡率均无明显差异，其他预后指标如28天内无器官功能障碍的时间、机械通气需求、ICU时间及住院时间、第7日SOFA评分等均无明显差异，严重不良事件的发生率也无明显差异。高MAP组每天及累积的去甲肾上腺素应用均明显多于低MAP组，高MAP组新发心房颤动的发生率明显高于低MAP组，根据有无高血压病史对患者进行分层分析发现，对于既往有高血压的患者，高MAP组对肾脏替代治疗的需求及血肌酐水平均明显低于低MAP组。但是较高的MAP可能降低基础有慢性高血压的感染性休克患者肾功能损伤的发生率，从而降低肾脏替代治疗的需求。进一步分析该研究数据，可以发现低MAP组初始目标设置在65～70mmHg，但实际上大部分维持在70～75mmHg，同样，高MAP组患者大部分MAP水平维持在85～90mmHg，高于预设的80～85mmHg。研究结果提示，对于既往没有高血压病史的患者，应用去甲肾上腺素将MAP维持在较高水平，非但不能更好地改善预后，反而可能增加心房颤动发生率和脑缺血事件风险，MAP维持在70～75mmHg是合适的；而既往有高血压病史的患者，由于器官血流自主调节曲线右移，低MAP水平增加脑缺血风险及肾脏替代治疗需求，MAP目标80～85mmHg以上可能更合适。

Asfar等人的研究与此前的多个研究的不同在于，将既往有慢性高血压病史的患者进行了亚组分析，提示了人群的差异性导致最佳MAP的不同。Benes等 ^［12］进行的脓毒症动物实验显示，给予同等毒力的侵袭因子，出现同样的全身血流动力学反应，给予同样的支持治疗，50%的脓毒症猪并发AKI，且并发AKI的猪模型出现肾血管阻力进行性升高，提示肾血管阻力与全身血管阻力不匹配，存在明显的个体性差异。Deruddre S等 ^［13］的小样本临床研究显示，应用去甲肾上腺素将MAP由65mmHg增加至75mmHg时，只有肾动脉阻力指数下降的患者出现尿量明显增多，再增加至85mmHg时，肾动脉阻力指数升高，尿量无增多，肾功能无改善。该研究建议应用多普勒超声评估患者肾动脉阻力指数，个体化指导合适的MAP。而Thooft等 ^［14］的小样本研究，发现对感染性休克患者充分液体复苏后，应用去甲肾上腺素将MAP由65mmHg逐渐提升至85mmHg，患者的CI增加，乳酸水平下降，SvO ₂升高；应用近红外光谱技术结合血管阻断试验监测提示，MAP提升后局部组织反应性及微循环储备能力改善。有趣的是，该研究与Dubin A ^［7］的研究都发现，应用去甲肾上腺素提升MAP时，患者的微循环监测显示个体间反应差异非常明显，部分患者受益，部分患者反倒有害。

综上所述，对于多数无高血压病史的感染性休克患者，MAP维持在≥65mmHg是合适的；而对于有慢性高血压病史的患者，应该把目标MAP提高到80～85mmHg以上。从微循环的角度考虑应该采取个体化的目标血压。

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