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（一）患者自评表（A评分）
患者自我评估内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能4个方面，将上述4个方面的结果相加即为A评分。见表1。
表1 患者自评表
续表
1.体重
目前我的体重约为__kg； 1个月前体重约为__kg；6个月前体重约为__kg。
在过去的2周，我的体重：
减轻（1）
没变化（0）
增加（0）
见工作表1。
工作表1 体重评分
操作说明
患者目前体重为实测体重。任何原因使患者不能自行测量体重时，可抱起患者一起测量，再测量并减去抱起人的体重。
患者可能记不清1个月前的体重和6个月前的体重，此时，可采取在目前体重的基础上逐渐加量询问或逐渐减量询问，根据患者本人选定的近似值填写体重。例如，患者目前体重为50kg，可以询问患者1个月前大约有51、52、53、54、55kg，或49、48、47、46、45kg，然后根据患者本人选定的数字，作为1个月前的体重。
体重下降百分率是指下降体重占原体重的百分比。例如患者1个月前体重50kg，目前体重46kg，1个月内下降4kg，则下降百分比为（50-46）/50=8%。
工作表1以1个月内的体重变化情况评分，没有1个月体重变化资料时，则以6个月体重变化情况评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。
无法准确了解具体体重时，可根据患者体重下降程度：无/轻/中/重/极重，自我评分为0/1/2/3/4分。
2.进食情况
在过去1个月里，我的进食情况与平时相比：
没变化（0）
比以往多（0）
比以往少（1）
我目前进食：
正常饮食（0）
正常饮食，但比正常情况少（1）
少量固体食物（2）
只能进食流食（3）
只能口服营养制剂（3）
几乎吃不下什么（4）
只能通过管饲进食或静脉营养（0）
操作说明
本项为多选，但是记分不做累加，以最高分选项为本项记分。
3.症状
近2周来，我有以下问题，影响我的进食：
吃饭没有问题（0）
恶心（1）
便秘（1）
口干（1）
一会儿就饱了（1）
食品没味（1）
食品气味不好（1）
其他__________（如抑郁、经济、牙齿）（1）
口腔溃疡（2）
吞咽困难（2）
呕吐（3）
腹泻（3）
没有食欲，不想吃（3）
疼痛_______（部位）（3）
操作说明
本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，不想吃，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记2分；腹泻，记3分；该项最后得分为3+1+3+2+3=12分。
4.活动和身体功能
在过去的1个月，我的活动：
正常，无限制（0）
不像往常，但还能起床进行轻微的活动（1）
多数时候不想起床活动，但卧床或坐椅时间不超过半天（2）
几乎干不了什么，一天大多数时间都卧床或坐在椅子上（3）
几乎完全卧床，无法起床（3）
操作说明
本项为单选，取最符合的一项作为本项记分。
患者自我评分（A评分）
A评分=1体重评分+2进食评分+3症状评分+4活动和身体功能评分