《复发、转移性分化型甲状腺癌诊治共识》超声部分解读

张波

北京协和医院

超声是主要的疗效评估、随访监测手段，所有甲状腺癌首次治疗后或复发转移性甲状腺癌治疗后均宜进行超声检查并评估治疗效果。

一、分化型甲状腺癌首次术后评估

1.评估及随访时间

超声评估时机建议为术后3个月，结合患者Tg水平和患者的复发风险度评估，5年之内，每年1~2次超声检查，并根据新的风险评估结果，如为极低或低风险，可在5年之后，适当延长超声检查间隔时间。

2.评估内容

全面观察颈部各区域并详细记录检查所见，了解手术方式和淋巴清扫范围及病理结果，并与术前超声结果相对照。

重点对以下区域进行评估：

（1）手术区域：

如局部有异常回声，须鉴别①是否为肿瘤残留？②是否为腺叶残留？③是否为局部瘢痕形成？④是否为局部未完全吸收的明胶海绵或止血纱布？如甲状腺床出现形态不规则低回声，纵横比>1，内部微钙化及局部无回声，局部血流信号较丰富，则为可疑复发或残留病变。如为术区的明胶海绵所致的均匀低至无回声，可在随访中发现其 体积逐渐减小至消失。

（2）残留甲状腺：

残余腺叶内或边缘处异常回声，考虑几种情况①术后改变；②未彻底清除的病灶；③新出现病灶。检查医师可在病变局部转动超声探头，多切位扫描观察病变区。

“术后改变”大多居于腺体边缘，在某个切面可显示为片状或条状异常回声影；对于残叶内病灶的定位及定性诊断，常规超声检查基本可满足临床需要。

（3）颈部淋巴结：

甲状腺癌术后可疑颈部淋巴结转移的超声特点包括①皮髓质分界消失或部分消失；②内部“细沙粒样”钙化；③局部囊性变；④内部中高回声。颈部转移性淋巴结多分布在Ⅱ、Ⅲ和Ⅵ区。

对于颈部淋巴结清扫后术区的结节，应注意与下列几种情况鉴别：①术后瘢痕；②断端神经瘤；③炎性反应性肿大淋巴结。

当超声检查发现了异常回声区（甲状腺床可疑复发病变及颈部可疑淋巴结肿大），如颈部甲状腺超声经验丰富的医师仍难以明确诊断时，可采取超声导引下穿刺活检（FNA）或FNA-Tg检查，或者增强CT等进一步检查。

二、复发转移性甲状腺癌治疗后超声评估

1.评估时间

目前没有严格规定，依据原发肿瘤的AJCC TNM分期、病灶部位、治疗方案不同，超声评估的时机和随访频率不同。因手术、放疗等会引起局部软组织肿胀，影响超声评估效果，因此，对于仅行残余腺体及复发病灶切除的患者应在术后2~4周评估，因此时局部软组织肿胀已消失；进行了颈侧淋巴结清扫的患者宜在术后4周评估；进行了外照射治疗的患者应在4~6周评估；碘治疗患者宜在治疗后4~6个月评估。进行酒精注射或射频消融在治疗后立即评估，并在3~6个月应随访。

2.评估内容

①外科手术切除范围是否达到术前预期目标（残余或复发病灶的切除和颈部淋巴结清扫）；②131I治疗是否成功（残余腺体的大小，转移病灶是否存在及治疗前后变化）；③射频或酒精治疗、内分泌治疗、外照射治疗、化学治疗、靶向治疗后局部病灶变化；④局部侵犯及远处转移病灶的治疗效果评估（气管、食管、肝、肾、骨骼、皮肤、皮下等）。

腺体和淋巴结大小的评估最好采用体积评估法：1/6× π×D1×D2×D3。比较治疗前后体积变化。转移淋巴结或局部及远处转移病灶治疗有效时，表现为体积缩小、内部回声增多、减低、轮廓模糊、血流信号减少至消失；当淋巴结体积增大、血流信号增多，高度怀疑治疗无效或疾病进展。特别是酒精注射治疗（PEI）或射频消融治疗后，彩色多普勒和超声造影可帮助明确病灶内部血流情况是否已经减少，如减少或消失则治疗有效。清甲成功则腺体减小至消失或血流信号较前明显减少或消失。