喉癌的外科治疗及综合治疗

唐平章

中国医学科学院肿瘤医院

喉癌是头颈部常见肿瘤，在我国东北地区较为高发。喉癌的根治性治疗主要包括手术治疗和放射治疗，手术又可包括激光手术和开放手术。

喉癌手术治疗分原发灶和颈部转移治疗两部分，喉癌原发灶处理包括激光和开放手术两种，激光手术适应证包括：①T1-T2声门型喉癌；②T1-T2声门上型喉癌（局限的杓会皱襞癌）。激光手术的优点是患者创伤较小，术后具有较好的功能，可避免颈部切口和气管切开，但需术前对病变有准确的评估。

开放手术包括部分喉切除和全喉切除，声门上型喉癌保留喉功能的术式主要有喉声门上水平部分切除术，环状软骨上部分喉切除（CHP）和水平垂直部分喉切除等。喉声门上水平部分切除术这一手术开始在20世纪40年代，至60年代开展较多，比较成熟，水平切除声门上喉癌及附近组织后，可以保留声带及喉功能。环状软骨上部分喉切除（CHP）和水平垂直部分喉切除两种术式适于有声门区侵犯的声门上型喉癌。声门型喉癌的部分喉术式主要有：喉裂开声带切除术，适应证为声门型喉癌T1a病变；喉垂直部分切除术，适应证为声门型喉癌T2，声带原发，侵及喉室或室带；喉扩大垂直部分切除术，适应证为声门型喉癌T3，一侧声带杓状软骨固定，后联合及对侧喉无病变；或对侧前联合少许受侵的病变。另外还有环状软骨上部分喉切除（CHEP），主要适于双侧声带病变。声门下型喉癌较少见，而且不易早期发现。一般需要喉全切除术来治疗。

而在颈部处理方面，声门上喉癌颈淋巴结转移率较高，病理连续切片检查的阳性率可达56%~62%。临床颈淋巴结阴性而术后病理阳性一般也在30%左右。择区清扫是其主要治疗手段，患者术后除了遗留不甚明显的沿皮纹的手术刀痕外，并无其他明显功能损害。声门上喉癌的双颈转移的潜在可能性大，我们的资料显示颈部复发为治疗失败的主要原因，而颈清扫对侧颈部转移占颈部复发的47%，因此需考虑双侧颈部的处理。

放射治疗在喉癌中的应用包括根治性放疗和术前术后放疗。声带癌T1病变可首选根治性放射治疗。病变广泛，无根治性手术适应证，术前放疗/放、化疗综合治疗后根据治疗疗效可能达到根治性手术指征者可行计划性术前放疗或术前同步放化疗。术后放射治疗的指征包括：①手术后切缘不净、残存或外科安全界不够。②T4患者。③有周围神经/血管/淋巴管受侵。④广泛性的淋巴结转移，或淋巴结包膜外受侵。⑤治疗前行气管切开者。

化疗在喉癌中应用频度不高，主要方式包括诱导化疗，同步放化疗，辅助化疗等，药物主要包括铂类药物，也可联合靶向药物（如EGFR单克隆抗体西妥昔单抗）。