解读细则

一、 指南背景解读

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是一组以肾小球滤过率（GFR）急剧下降为特点的临床综合征，其临床表现为体内代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱等。尽管ARF概念明确，但是诊断标准却极不统一，现在各国诊断标准多达三十余种^［1］。

人们对ARF的认识至少已有二百多年历史。早在1802年，William Heberden首次描述了ARF的临床过程。在20世纪初，ARF被称为“Acute Bright’s disease”，认为是毒物、妊娠、烫伤、创伤或手术对肾脏影响的后果。在第一次世界大战时，这一综合征被命名为“战争性肾炎”。第二次世界大战期间，ARF重新受到了大家的关注。Bywaters和Beall报道了一组因炸弹爆炸导致挤压综合征伴ARF的患者。1951年，Homer W Smith首先介绍了ARF这一术语，为ARF的现代研究奠定了基础。不幸的是，直到最近ARF的诊断标准和定义仍然未能统一。最近的一项研究显示，文献使用的ARF的定义至少有35种之多^［1］。这种混乱的状态，使得不同研究报道的ARF的发病率和临床预后差异很大。依据所采用的定义不同，ICU患者中ARF的发生率为1%～25%，而死亡率达15%～60%。

鉴于此，国际多学科专家提出了AKI的概念，以期在全世界范围使用统一的标准，便于不同研究之间的比较。并且，“损伤”较“衰竭”能够更好的反映疾病的本质，损伤并不一定达到衰竭，所以更加全面、合理。AKI概念的提出更加强调了早期诊断的重要性，在肾小球滤过率开始下降，甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）而肾小球滤过率尚在正常的阶段时将其识别，对于早期诊断、早期治疗和减低病死率具有积极的意义。

AKI可以由多种原因所致，包括急性间质性肾炎、急性肾小球和肾血管病变、肾灌注不足、毒物损伤、急性梗阻性肾病等，以上原因常合并存在。流行病学资料显示，即使是轻微、可逆的AKI对临床预后也十分重要，包括死亡率的增加^［2］。因此，早期发现并诊断AKI具有重要的意义。

目前AKI的诊断存在RIFLE（risk，injury，failure，loss，end stage renal disease）和AKIN（Acute Kidney Injury Network）两套标准。RIFLE标准主要判断指标为GFR和尿量，但当存在血肌酐（SCr）和GFR基线值未知或SCr的变化与GFR的变化不对等或利尿剂影响尿量等因素时，RIFLE标准就难以诊断分级AKI。而AKIN标准更侧重于SCr的变化，并对RIFLE标准进行了修订，包括①AKI定义在48小时以内的肾功能急剧减退；②SCr绝对值上升超过26.5μmol/L即可诊断；③需要肾脏替代治疗者都归入AKI 3期。相对RIFLE标准，AKIN标准提高了AKI的敏感性，去掉GFR指标，更具有实用性。指南以RIFLE和AKIN互为金标准进行诊断性评价，发现两者均有一定的漏诊率。因此，指南在上述两套标准的基础上，提出了全面和统一的AKI定义，使之更有利于AKI的早期诊治、预防和研究。

指南建议：

1．符合下列情形之一者即可定义为AKI（未分级）

（1） 在48h内血清肌酐（SCr）上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。

（2） 已知或假定肾功能损害发生在7日之内，SCr上升至≥基础值的1.5倍。

（3） 尿量持续6h<0.5ml/（kg·h）。

2．AKI分期标准见表1-1（未分级）。

解读：

指南对AKI的定义上兼顾了实验室指标（SCr）和临床指标（尿量），并同时考虑了SCr的相对水平和绝对水平，从一定程度上减少了临床漏诊率。AKI的分期十分重要。由于GFR只能估算，而SCr可以准确测量，指南在AKI的定义和分期中均以SCr作为评价指标。如果SCr和尿量的分期不一致，应该采用较高（较重）的等级。

对于儿童患者来说，指南对AKI的分期仍然存在一些问题。比如婴儿和儿童，不同年龄，肌酐的正常值不同（表1-2、表1-3）^［3］；且肌肉质量较少，SCr可能达不到354μmol/L。因此，发布了针对儿童修订的RIFLE标准（pRIFLE）^［4］（表1-4）。在pRIFLE标准中，使用Schwartz公式估算肌酐清除率（eCrCl），如果eCrCl<35，归为AKI 3期。然而，指南中基于SCr变化的AKI定义，同样适用于儿童，包括SCr上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。

对于新生儿来说，AKI的定义和分期仍然存在很多争议。由于足月新生儿的GFR仅为成人的1/4，直至12月龄时逐步增高达到成人水平。因此，新生儿最初的SCr反应的是母亲的肌酐水平，随着GFR的递增，SCr逐步下降。因此，有学者提出了以“尿量”为判断指标的新生儿RIFLE标准（nRIFLE）^［5］（表1-4）。当然，nRIFLE的合理性仍然需要大量前瞻性研究加以验证，并对其加以改进。

指南中的推荐也有一定的局限性，包括对风险评估不够精确、AKI流行病学资料不够完整。因此，需要临床评价以确定患者是否达到标准，即使在临床资料不完整的情况下，判定患者是否存在AKI的风险。

采用尿量作为AKI诊断和分期标准，目前尚未得到很好的验证。在临床工作中，尿量易受多种因素影响，如药物（特别是利尿剂）、水负荷状态、血流动力学情况等，并且在某些情况下，重度的AKI甚至可以不出现少尿。对于极度肥胖的患者，AKI的尿量标准可能包含了一些尿量正常的患者。但是，指南中的尿量标准可以作为进一步评估的起点，增加AKI的早期诊断率。

需要认识到，新的定义和分级标准尚未广泛应用于临床，仍需要大量前瞻性研究验证其合理性。有关AKI早期诊断标志物的研究也成为学术界关注的焦点之一。指南中AKI的定义和分期仍然需要在今后的工作中加以验证并不断完善。

3．任何时候都应尽可能明确AKI的病因（未分级） 指南同时强调了明确AKI病因以及易感、危险因素的重要性。AKI的病因分为肾前性、肾实质性和肾后性。肾前性AKI指肾脏供血不足、循环不良等因素所致，如腹泻、过度利尿、心力衰竭等；肾实质性AKI又可分为肾小球-小血管病变、肾小管-间质病变和大血管病变，如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、血栓性微血管病等；肾后性AKI见于各种尿路梗阻情况，如结石、前列腺肥大等。虽然，有时AKI的病因难以明确，并且有些病因并不能给予有效的治疗。但是，许多AKI存在着针对病因的特殊治疗方法，尤其是在患者需要立即诊断并给予干预时，如肾灌注减少、急性肾小球肾炎、血管炎、间质性肾炎、血栓性微血管病和尿路梗阻等。因此，寻找AKI潜在的病因是十分必要的。

指南指出需对AKI发生的风险进行评价。对具有AKI危险或易感因素的患者，需要密切监测，以减少AKI发生的风险性。危险因素包括：脓毒血症、危重症疾病、循环衰竭、烧伤、创伤、心脏手术（体外循环）、大型手术（非心脏科）、肾毒性药物、对比剂、有毒的植物或动物；易感因素包括：脱水或容量不足、高龄、女性、黑人、慢性肾脏病、慢性疾病（心、肺、肝）、糖尿病、肿瘤、贫血等。

指南还提出了AKI的分级管理原则：①对存在AKI风险或已诊断为AKI的患者，应停用所有潜在肾损害的措施，注意维持血容量和灌注压，考虑功能性血流动力学监测，严密观察SCr和尿量变化，避免高血糖，考虑用其他方法代替造影检查。②对于已诊断AKI的患者，应启动无创性诊断性检查；若进展风险大，可同时考虑肾活检等有创性检查。③对于AKI 2期及以上的患者，应积极调整药物剂量、考虑肾脏替代治疗（RRT）和重症监护。④对于AKI 3期的患者，在实施RRT时，应尽量避免锁骨下静脉置管。

二、 治疗和预防的重点解读

AKI高危患者或AKI患者需要密切关注其血流动力学状态。因为，低血压可以引起肾脏灌注的减少，导致或加重肾损伤；并且受损的肾脏丧失对血流的自我调节能力。因此，需要合理使用补液和血管活性药物。

指南建议：

（1） 非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体液而非胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉）扩容（2B）。

（2） 合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药（1C）。

（3） 围术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）。

解读：

尽管循环容量下降是发生AKI的危险因素，但是尚没有随机对照试验用以评估补液在AKI预防中的作用。一般认为，血容量不足的纠正可以有助于肾功能的恢复，并且减少肾损伤的进展。指南推荐在不存在失血性休克的情况下，使用等张晶体液进行AKI的扩容治疗。一项比较人白蛋白和生理盐水的RCT研究认为，为AKI患者补充白蛋白是安全的，然而两者在扩容效果和指导预后方面并无显著差异^［6］。羟乙基淀粉溶液是另一种常用扩容胶体液，相对白蛋白价格更便宜，但在AKI中的作用仍有争议，有研究认为，羟乙基淀粉可以增加AKI发生率和病死率。对于脓毒血症休克患者，指南推荐血管加压药联合液体治疗的方法。因为在髙排低阻的状态，即使恢复血容量，也需要用血管加压药以保证或改善肾脏灌注。

营养不良是导致AKI患者高死亡率的重要因素之一。由于急性肾功能的丧失，加之受到基础疾病（如败血症等）和肾脏替代治疗的影响，AKI患者可能出现代谢和营养状况的异常。

指南建议：

（1） 危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在110～149mg/dl（6.1～8.3mmol/L）（2C）。

（2） 任意分期的AKI患者，建议热卡摄入20～30kcal/（kg·d）（2C）。

（3） 不建议为预防或延迟肾脏替代治疗（RRT）而限制蛋白的摄入（2D）。

（4） 无需RRT的非高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg·d）（2D）；需要RRT的患者为1.0～1.5g/（kg·d）（2D）；行连续性肾脏替代治疗（CRRT）且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄入量为1.7g/（kg•d）（2D）。

（5） 建议AKI患者优先选择肠内营养（2C）。

解读：

指南推荐AKI高危患者或AKI患者需要严格的血糖控制。因为，有研究显示低血糖与死亡率增加相关。由于AKI患者容易发生营养不良，保证足够的蛋白质的摄入，才能保持代谢平衡，降低死亡率。指南推荐首选通过肠道给予AKI患者营养。肠道营养有助于保持肠道的完整性、减少肠道萎缩、减少细菌和内源性的移位。并且，AKI是肠道出血的重要危险因素，肠道营养可以对应激性溃疡或出血发挥保护作用。如果不能口服，在24小时内开始肠道喂养（胃管），被证实是安全有效的。

对于AKI儿童患者，营养素的需求与年龄相关。危重患儿，与成人相似，能量需要量应为基础能量消耗的100%～130%，采用Caldwell-Kennedy公式：基础能量消耗［kcal/（kg·d）］=22+31.05×体重（kg）+1.16×年龄（岁）。

指南建议：

（1） 不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）。

（2） 除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）。

解读：

指南认为若不存在容量负荷过重，不推荐使用利尿剂进行AKI的预防和治疗。在理论上，襻利尿剂可能具有多种肾脏保护作用，包括血管舒张、减低氧耗、增加尿量和减少肾小管阻塞等。但是，临床研究却少有证据支持呋塞米等利尿剂的上述作用。相反，有研究显示呋塞米不仅不能有效预防AKI，也不能改善AKI住院病死率和需要RRT的风险^［7］。更有甚者，高剂量的呋塞米可能引发耳鸣甚至耳聋^［7］。

甘露醇是一种渗透性利尿剂。目前研究对于其预防AKI的结论尚不确切。有研究显示，在肾移植中钳夹肾血管前予以20%甘露醇250ml可减少术后AKI的发病率，但是术后3个月的肾功能并无显著性差异。因此，目前认为利尿剂除能增加尿量外，对恢复肾功能并无实质性帮助。

指南建议：

（1） 不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）。

（2） 不建议非诺多泮预防或治疗AKI（2C）。

（3） 不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）。

（4） 不推荐用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI（1B）。

（5） 严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗（2B）。

解读：

指南不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。针对健康人群的研究显示：使用小剂量多巴胺可扩张肾血管、增加GFR。然而，在AKI患者中低剂量的多巴胺不仅不能扩张肾血管，反而增加了肾脏血管的阻力^［8］。一项大样本的meta分析指出，多巴胺对于AKI的预防和治疗没有益处^［9］。另外，有学者指出低剂量多巴胺可能有致心律失常、心肌缺血、T细胞抑制等副作用。总之，低剂量多巴胺不仅没有明显疗效，还可能具有潜在副作用，不应该继续应用于AKI的预防和治疗。

非诺多泮可选择性激动多巴胺受体-1，引起多巴胺受体-1介导的血管扩张，但是对肾上腺α或β受体无激动作用。在健康人群，非诺多泮可以减少肾血管阻力，增加肾血流量，增加钠盐排泄和自由水清除率。一项meta分析显示，非诺多泮可以降低AKI的发生率、降低需要RRT的风险、减少ICU的住院时间及降低病死率^［10］。但是，也有研究显示非诺多泮并不能减少AKI的发生^［11］。由于非诺多泮有降低血压的不良作用，因而具有加重AKI的潜在风险。因此，在AKI中非诺多泮的临床疗效尚有待进一步观察。

心房利钠肽可以抑制肾小管对水、钠的重吸收，扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，从而增加肾小球滤过率。尽管有小部分研究显示低剂量的心房利钠肽可以减少对RRT的需求，但是大多数研究并未发现使用心房利钠肽有助于对AKI的预防和治疗。在AKI动物模型中，外源性的胰岛素样生长因子-1可以加速肾功能的恢复。但是，临床研究并未显示类似作用。目前认为，采用生长因子治疗AKI可能无效。

指南推荐对严重围产期窒息的新生儿，可以给予单剂氨茶碱。因为，据统计60%的围产期窒息新生儿可能发生AKI。三项临床随机对照研究显示，对围产期窒息新生儿生后1小时给予单剂氨茶碱（5mg/kg或8mg/kg），在生后3～5天可以显著改善GFR、增加尿量和降低尿β₂-微球蛋白的排泄，减少发生严重肾损伤的风险，而对其他系统没有影响^［12］。但是，单剂氨茶碱对长期预后和生存率的影响，尚待进一步研究。

RRT是AKI治疗的一个重要组成部分。是否需要RRT，何时开始RRT，是AKI管理中的两个重要问题。恰当选择RRT的时机已经成为AKI研究的热点之一。

指南建议：

（1） 存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级）。

（2） 决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）。

解读：

AKI时RRT治疗的目的包括：①维持水、电解质、酸碱和溶质的稳定；②防止肾脏进一步损害；③促进肾功能恢复；④为原发病和并发症的治疗创造条件（如抗生素的使用、营养支持等）。目前公认的急诊透析指征包括容量负荷过度、高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症症状和体征及进展的氮质血症。但对AKI患者行肾脏替代治疗最佳时机尚无统一标准。指南推荐的AKI RRT的时机过于笼统。由于AKI时肾功能在短时间内急剧减退，机体无法产生足够的代偿，所以RRT的指征与慢性肾衰时有很大区别。指南认为，当AKI患者出现危及生命的水、电解质、酸碱失衡时，即应该开始RRT；在决策时，不应拘泥于确定的尿素氮（BUN）或SCr数值，而应对指标的变化趋势做出预计。近来，生物标志物在早期预判RRT风险性中展现了一定的潜能，如中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）。

在AKI患儿，开始RRT的时机尤为重要。流行病学显示，儿童AKI的病因已经从20世纪80年代的原发性肾脏疾病转变为其他系统疾病或治疗所致（如败血症、肾毒性药物等）。在先天性代谢缺陷的新生儿，当饮食和药物治疗无效时，需要迅速透析移除血氨，以减少远期的神经毒性和降低死亡率。在先心手术的婴儿，建立心肺旁路早期接受腹膜透析（PD），可以防止液体负荷和（或）最小化促炎反应。另外，儿童发生多器官功能衰竭十分迅速，入ICU后最严重的器官功能衰竭可以发生在72小时内，并于7天内死亡^［13］。因此，准确判断儿童开始透析的时间十分重要。指南中的推荐同样适用于儿童。重要的是，在需要持续性肾脏替代治疗（CRRT）的AKI儿童，液体负荷与死亡率明显相关。然而，尚缺乏强有力的证据显示早期RRT防止液体负荷可以改善预后。

指南建议：

（1） 患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT（未分级）。

（2） 不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率（2B）。

解读：

指南认为，当患者肾功能已经得到足够恢复，或决定采用姑息治疗时，应停止RRT。根据最近2项大型RCT研究，AKI患者接受RRT的平均时长为12～13天，但也有超过50%的严重AKI患者，经充分治疗后肾功能仍不能恢复。在RRT时评估肾功能较为困难。因为间歇性血液透析（IHD）患者体内溶质波动很大，只能通过透析间期的尿量、尿肌酐、血肌酐和（或）尿素氮等指标间接评估其肾功能。必须认识到，IHD治疗间隙溶质水平与治疗后的反弹有关，并且血肌酐和（或）尿素氮可以受到非肾性因素的影响（如血容量、代谢率等）。在CRRT模式下，一段时间后患者体内溶质会趋于稳定（溶质清除率为25～35ml/min时，约为48h），故届时可检测肌酐清除率的变化。一项大型前瞻性研究显示，“尿量”是最显著的预测成功停止RRT的指标。当然，尿量的预测能力可以受到利尿剂的负面影响。重新开始CRRT的患者可能具有更高的死亡率。指南还提出，利尿剂在RRT后可以改善尿量，但是在减少RRT的使用或促进肾功能恢复中并没有益处。

儿童指导RRT停止的临床指标与成人并无差异，除了以下情况：开始RRT是由于儿童特有的疾病，如先天性代谢缺陷时用于治疗高氨血症、先心术后用以维持血容量等。

在AKI患者，采用何种RRT方式仍然存有争议。目前RRT的方式包括IHD、CRRT和PD等。目前临床多依据自身条件、经验和血流动力学状态决定所选RRT的方式。

指南建议：

（1） AKI患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）。

（2） 血流动力学不稳定者，建议给予CRRT，不建议间断RRT（2B）。

（3） 合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的AKI患者，建议给予CRRT，不建议间断RRT（2B）。

解读：

RRT与IHD相比，优点在于溶质清除较慢，血流动力学更加稳定；易于控制液体平衡，避免体液大的波动和转移（包括减少脑水肿的风险）；更加灵活（可在任何需要时更改治疗）；操作更加简单（ICU护士可监测治疗）。缺点在于需要持续使用抗凝剂；存在低体温的风险；并且花费更大。指南认为，在血流动力学不稳定的患者，CRRT优于标准IHD。IHD相对于CRRT，优点在于可以快速清除毒物；治疗时间较短；治疗间隙可以行其他干预。因此，IHD可以在需要迅速清除小溶质时采用，如严重高钾血症、某些中毒和肿瘤溶解综合征等。

除了在儿童及欠发达地区，PD并不常用于AKI的治疗。PD主要优点包括易于使用，价格便宜，设备要求低，不需要血管通路和抗凝剂，血流动力学耐受性相对较好等；而缺点在于效率较低（尤其在内在低灌注或使用血管加压药的患者），有蛋白丢失的风险，需要完整的腹腔，存在腹膜炎的风险，通气受限和血糖波动等。PD技术的发展（使用带cuff的导管、自动循环PD等）增加了其在AKI时的使用。目前AKI时选用PD的指征包括出血倾向、血流动力学不稳定和难于建立血管通路。PD的禁忌证包括极度高分解代谢状态、腹内高压、近期腹部手术以及腹膜粘连等。

在AKI患儿中，大部分RRT指南来源于成人。由于儿童严重AKI的发生率相对较低，仅占住院患者的1%及ICU患者的4.5%^［14］，所以对RRT方式的选择较多考虑当地的经验和条件。除非有禁忌证，目前尚没有哪种RRT方式更值得推荐。儿童尺寸差异较大，在选择RRT方式时需要有技术层面的考虑。小龄儿童血容量也低，所以对婴儿和小龄儿童而言PD的技术要求最低。然而，随着IHD和CRRT技术的改进，两者逐渐适用于所有年龄儿童，这也给儿童RRT的常用方式带来了改变。一项对美国儿科肾脏病医师的调查显示，在儿童AKI的治疗中，CRRT的使用逐渐超过了PD。20世纪90年代，研究显示接受IHD的患儿生存率优于接受PD 和CRRT者。但是，这项研究对疾病严重程度并未进行校正。近来研究显示，儿童CRRT的生存率得到了明显改善。在多器官功能衰竭行CRRT的患儿，生存率可以达到50%～70%^［15］。

值得注意的是，比较不同RRT方式对预后影响的研究非常有限。目前尚没有一种RRT方式对AKI患者是完美的。临床医师需要根据AKI患者的个体状况、潜在的病因，同时兼顾不同RRT的优缺点，选择合适的RRT方式。