第二节　脑桥小脑角

脑桥小脑角位于延髓、脑桥和小脑的交角处，上界是颞骨岩部和斜坡后面的颅后窝硬脑膜，后方上部脑桥和小脑中脚前面，后下部由小脑的二腹叶和小脑绒球构成（图1-9）。

图1-9　脑桥小脑角区的解剖

脑桥小脑角区发生病变时，可压迫Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经及小脑、脑干并产生相应临床表现。脑桥小脑角区手术中如损伤小脑前下动脉，可造成听力丧失、面瘫、脑干损害，甚至死亡。

骨性结构 主要由颞骨岩部后面组成，从外向内有外下方的前庭导水管外口，外上方的弓状下窝、内耳道、内耳门内侧的岩尖和斜坡侧缘。

脑桥小脑角内有面神经、中间神经、前庭蜗神经穿过，舌咽神经、迷走神经和副神经位于三角区的下部，三叉神经经过三角区的头端，展神经位于内侧。三叉神经后根位于小脑幕附着缘下方。向前外走行，长约6.91mm，直径约4.17mm，位于外展神经外上方约5.65mm，面神经、前庭蜗神经内上方约7.94mm。展神经起于脑桥下缘的桥延沟内，发出后向前上方越过岩下窦后，穿Dorello管进入海绵窦后部。

面神经在桥延沟的外端起自脑干，中间神经和前庭蜗神经由内向外依次在桥延沟的外侧端出入脑干。在出脑处，面神经与前庭蜗神经相距约2.31mm（1.45～3.61mm）。在脑桥小脑池内，面神经走行在前庭蜗神经的前上方，前庭蜗神经在后下方，二者之间为中间神经。前庭蜗神经在脑池段长约11.27mm（9.17～14.32mm），内耳道口处直径3.26mm（2.14～5.31mm）。中间神经是面神经的感觉根，依据其与面神经和前庭蜗神经的走行关系可分为3段：起始段随伴前庭蜗神经，长约6.52mm（5.38～8.32mm）。在内耳道入口处，面神经运动根紧贴在前庭蜗神经上方的凹槽内，中间神经则夹于二者之间；中间游离段长约6.21mm，完全位于内耳道内者仅占15%，在脑桥小脑三角池者占85%；第三段与面神经合并走至内听道底，平均长约4.72mm。中间神经多由单根根丝组成（70%），走行于前庭上神经前方。

舌咽神经、迷走神经从延髓发出后向后下方走行。舌咽神经进入颈静脉孔的舌咽神经通道，其起点位于面神经起点下方约2.7mm，在内耳道口水平，两者相距约3.9mm。舌咽神经脑池段长约17.1mm，舌咽神经在颈静脉孔处的口径约1.2mm。迷走神经进入颈静脉孔的迷走通道，其脑池内游离段长约15.5mm，在颈静脉孔处直径约0.8mm。

小脑下前动脉（又称小脑中动脉）大多数起自基底动脉下1/3段（85%），少数起自椎动脉，多数为1支（81%），少数为2支（8%）。小脑下前动脉伴面神经和前庭蜗神经根向后外侧斜行抵达内耳门附近。小脑下前动脉与展神经起始段的关系极为密切。动脉行于神经腹侧者占75%，动脉行经神经背侧者占10%，动脉穿神经根者占15%。小脑下前动脉与面神经及前庭神经的关系也很密切，动脉位于神经根腹侧者占35%，位于神经根背侧者占10%，穿两神经根之间或面神经与中间神经之间者占45%。小脑下前动脉在小脑中脚处形成桥臂袢，至绒球外上方弯向下内侧，形成一个凸向外的内耳道袢，该袢常发出迷路动脉。动脉袢顶位于内耳门处者或稍突入内耳道者占40%，袢顶突入内耳道达中外1/3交接处者占50%，袢顶达内耳道全长一半以上者占10%。小脑下前动脉与脑桥小脑三角（CPA）肿瘤，尤其是听神经瘤关系最为密切，其主干在接近面神经、听神经处分为上、下两支。

迷路动脉多为小脑下前动脉的一细小分支，也可发自基底动脉下段、小脑下后动脉或副小脑下前动脉。迷路动脉常为1～2支，少数为3～4支。迷路动脉伴面神经和前庭蜗神经根向后外侧斜行进入内耳道，先走行在内耳道前壁与面神经之间，然后经面神经深面潜入前庭蜗神经前上面的凹槽中向内耳道底方向行进，穿内耳道底入内耳。

小脑下后动脉起自椎动脉者占90%，起自基底动脉者占10%。多数为单支。小脑下后动脉发自椎动脉颅内段者占85%，主要平中1/3段发出，相当于橄榄下段平面；发自椎动脉颅外段者占15%，外径平均1.56mm，两侧相等或左侧稍粗于右侧占多数。小脑下后动脉的外侧袢多凸向外侧，恰位于脑桥小脑三角范围，手术时应注意（图1-10）。

图1-10　基底动脉环与脑神经的毗邻关系

脑桥小脑角区多数静脉经岩静脉引流至岩上窦。岩静脉位于脑桥小脑三角池内，粗而短，由来自脑桥、小脑半球、脑干和第四脑室的许多属支汇合而成。岩静脉通常在三叉神经下方向前外行走，于内耳道的上方注入岩上窦。在脑桥小脑角的手术中，注意勿损伤该静脉，以免术后引起小脑、脑干淤血水肿或出血，引起颅内压升高及压迫脑干，而再次手术或因呼吸衰竭突然死亡。

内耳道是面神经和前庭蜗神经出入颅腔的孔道，位于颞骨岩部后面、向前外方走行，内侧为小脑和脑干，前上方与三叉神经孔相邻，后下方是颈静脉球，位于颈静脉孔的外侧。内耳道内侧端的开口为内耳门，形态以卵圆形最多，占75%，其次为圆形、肾形等。内耳道口前后径约7.45mm，内耳道口上下径约为5.61mm。内耳道上壁的外侧部分通常有一骨性突起称内听道上结节。当内耳道肿瘤较大需要磨开内耳道后壁时，磨除范围以显露肿瘤外极为限。内听道后壁的磨除深度不宜超过6～7mm，超过此深度就有可能损伤半规管，影响内耳听力等功能。颈静脉球至内耳道的距离变异较大，颈静脉球高者在向外磨除内耳道后壁时极易损伤。因此术前进行颞骨岩部薄层CT扫描，观察内耳道的角度、长短、颞骨岩部的气化情况，耳蜗、半规管和颈静脉球的位置，对术中保护重要结构非常有价值。内耳道内含有面神经、前庭蜗神经和迷路动脉，有时还有小脑下前动脉的内听道袢。面神经和前庭蜗神经穿过脑膜时共同被蛛网膜及硬脑膜所形成的鞘包裹，并伸入到内耳道，前庭蜗神经分为前庭神经和蜗神经，面神经位于它们的上方，在内耳道底，面神经、前庭神经和蜗神经分别通过相应的孔区进入内耳（图1-11）。

图1-11　基底动脉和椎动脉分支