第二章　神经系统肿瘤的病理概述

第一节　神经系统肿瘤的分类

世界卫生组织于1979年首次进行了中枢神经系统肿瘤的组织学分类。10年来，由于免疫病理学和肿瘤生物学的发展，极大地丰富了对脑肿瘤的认识，1990年世界卫生组织重新分类脑肿瘤。

Bailey和Cushing首次从胚胎学角度分类胶质瘤，在此基础上，WHO划分出星形细胞瘤的组织亚型，包括纤维型、原浆型、肥胖细胞型，新分类增加了混合型星形细胞瘤，多见于星形细胞瘤较大区域检查时。少见的上皮型星形细胞瘤，要与转移癌相鉴别。

星形细胞瘤的黏液样变可引起微囊形成，黏多糖类固化成为软骨样基质，可导致星形细胞瘤的软骨化生。

间变表示肿瘤细胞核的大小、形状和染色质含量的异常，间变型星形细胞瘤细胞密度增加，出现核分裂象，但无坏死，无血管内皮增生，肿瘤与被侵袭的神经实质缺乏明确界限，其恶性程度位于星形细胞瘤与胶质母细胞瘤之间。

首次分类，胶质母细胞瘤被划入“低分化和胚胎性肿瘤”，后来认识到胶质母细胞的瘤细胞具备星形细胞的特征，其高恶性度与原始性，不是胚胎性肿瘤的本质，是成熟的星形细胞在某些成瘤因素影响下，向间变和恶性新生物转变的结果。如同最初的分类，仍认为胶质母细胞瘤有两个亚型，巨细胞胶质母细胞瘤，侵袭性生长行为较少，肿瘤界限相对局限，可施行外科全切术。巨细胞胶质母细胞瘤中巨细胞的增殖能力低于非巨细胞型胶质母细胞瘤的细胞。

胶质肉瘤作为恶性胶质瘤和肉瘤的混合形式，首次被Feigln认识，肉瘤成份来自新生的瘤性血管，主要以血管外皮的肉瘤性增生为主，而不是血管内皮细胞。

WHO首次分类用毛细胞型星形细胞瘤代替了Bailey和Cushing命名的极性成胶质细胞瘤。Russell和Rublnstein强调了幼年型毛细胞型星形细胞瘤具备良性的生物学行为，多发生于儿童和少年期的丘脑下部或视神经。生长在成人大脑半球的梭形细胞星形细胞瘤，也叫成年型毛细胞型星形细胞瘤，预后较差。

新分类增加了多形性黄色星形细胞瘤，多发生于儿童、青年的大脑浅表部位。瘤细胞具有多形性，胞浆含脂质，呈泡沫状，偶见核分裂象，瘤细胞周围呈现基膜，肿瘤无坏死。丰富的脂滴和网织纤维常被误诊为纤维组织细胞瘤或是纤维黄色瘤。

多形性黄色星形细胞瘤虽具多形性，但大部分临床预后良好，术后存活期可达18年，应与位于大脑半球深部的老年人的含脂质的多形性胶质母细胞瘤相鉴别。

少突胶质细胞瘤仍分为两型。

室管膜肿瘤分类无大变更，黏液乳头状室管膜瘤和室管膜下室管膜瘤是室管膜肿瘤的特殊类型。黏液乳头状室管膜瘤部位特定，几乎全部发生于脊髓腰骶节段至终丝范围内，室管膜下室管膜瘤呈现星形细胞的丛簇状排列，临床病程相当长。新分类将星形母细胞瘤、极性成胶质细胞瘤和大脑胶质瘤病划入未定来源的神经上皮肿瘤范畴，三者共同的特征呈局限性存在于某些肿瘤中。星形母细胞瘤和极性成胶质细胞瘤，可呈灶状出现于高分化或间变型的星形细胞瘤中，胶质瘤细胞弥漫性侵袭白质区、星形细胞瘤区、胶质母细胞瘤区，均可见于大脑胶质瘤病。

新分类将小脑胚发育不良性神经上皮瘤、嗅神经母细胞瘤和婴儿成纤维性神经节细胞胶质瘤划入神经元和神经元、胶质混合性肿瘤范围。婴儿成纤维性神经节细胞胶质瘤是发生于婴儿幕上浅表部位的肿瘤，神经元和胶质细胞在高度纤维组织形成的间质中呈特征性排列，尽管肿瘤病人年龄较小，但其生物学行为具有相当长的存活期。中枢神经细胞瘤常发生于侧脑室或第3脑室，瘤细胞要比成熟的神经节细胞小得多，但生物学行为表现良性。

松果体肿瘤包括松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤，目前已认识，成熟的松果体细胞成分和不成熟的松果体母细胞成分可以出现于同一肿瘤。

施万细胞瘤分为细胞型、丛状型、黑色素型。细胞型瘤细胞密集，但缺乏其他间变特征，不表现恶性转移行为。曾认为周围神经的丛状型肿瘤仅出现于神经纤维瘤，实际上真正的施万细胞瘤（单发或多发）亦具丛状型。黑色素型施万细胞瘤要与累及神经的恶性黑色素瘤相鉴别。施万细胞瘤有形成基底膜的倾向，而黑色素瘤无此特征。新分类强调了施万细胞瘤与神经纤维瘤的相互关系，二者可出现于同一个肿瘤中，多为神经纤维瘤伴灶状施万细胞瘤出现。

胚胎性肿瘤包括髓上皮瘤、神经母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、视网膜母细胞瘤及原始神经外胚层肿瘤（PNET）。胚胎性肿瘤具有变异潜能，可向神经元、星形细胞、室管膜、黑色素和肌胚细胞方向分化。髓母细胞瘤可认为是PNET在小脑的表现形式，可能起源于胚胎期的外颗粒层。大脑和脊髓的原始神经外胚层肿瘤也被认识。

恶性周围神经鞘膜肿瘤由神经源性肉瘤、间变性神经纤维瘤和恶性施万细胞瘤组成。亚型分为类上皮型、黑色素型和间叶、上皮混合型。

脑膜肿瘤由来源于脑膜皮细胞和间叶的非脑膜皮细胞的两组肿瘤构成。脑膜皮细胞来源的脑膜瘤传统分为合体细胞型、过渡型、纤维型、砂样瘤型、血管瘤型。血管瘤型脑膜瘤血管丰富，其间可见脑膜皮细胞巢，有价值的两个特征为：其一是脂质通过薄壁血管运转脂滴积于脑膜皮细胞中。其二是核具多形性，核染色质增多，核分裂象不增多，无坏死，无浸润，是退行性变的形态学变异，不是恶性变的特征。

分泌型脑膜瘤细胞含有1个或多个细胞内空泡，充有强嗜酸性PAS阳性分泌物，由Cushing和Eisenhardt首次于斜坡脑膜瘤中发现，并命名为透明包涵体，电镜证实由分泌物和变性的微绒毛残屑组成。

部分脑膜瘤出现轻度或明显的淋巴、浆细胞浸润，可能由某些至今不明的肿瘤抗原引起，浆细胞浸润很少引起骨髓浆细胞增多或血浆球蛋白异常。

脑膜瘤发生黏液样变或脊索样变的现象，多见于年轻人，此时淋巴一浆细胞浸润，可引起Castleman综合征，表现为生长阻滞、脾大、低血红蛋白性贫血。若去除肿瘤后，症状可自行消除。

间变或恶性脑膜瘤的组织学特征为瘤细胞密集、常见核分裂象、坏死、核仁大以及脑浸润。肿瘤对骨和硬膜的浸润则不认为是恶性特征。

乳头型脑膜瘤其侵袭性行为，由Cushing等报道，形态学具乳头状特征。反复复发，最终导致广泛转移。

间叶性软骨肉瘤和横纹肌肉瘤被新划入非脑膜皮来源的肿瘤。

新分类将血管外皮细胞瘤和血管母细胞瘤划入未定来源的肿瘤。关于肿瘤细胞的起源和特征，尚需进一步探讨。

近十年来，中枢神经系统淋巴瘤的发生率明显上升，恶性淋巴瘤包括B-C型、T-C型、混合型和免疫母细胞肉瘤。霍奇金病罕见于中枢神经系统，偶有原发。浆细胞瘤起源于颅骨与脊柱，可引起中枢神经系统压迫性损伤。脑膜与脑的原发性浆细胞瘤偶可发生，浆细胞肉芽肿并非真正的新生物，但发生于脑膜时具有占位效应。粒细胞肉瘤也叫绿色瘤，伴同粒细胞白血病出现。绿色瘤颅内转移有时可出现于临床发生白血病之前。

生殖细胞肿瘤包括卵黄囊瘤（内胚窦瘤）、生殖细胞瘤、胚胎性癌、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤和混合型生殖细胞瘤。

囊肿与瘤样病变包括Rathke裂隙囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿、第三脑室胶样囊肿、肠源性囊肿、神经胶质囊肿等。颗粒细胞瘤是良性的垂体后叶迷离瘤。颗粒细胞与瘤细胞相似，但起源不同，虽然均呈颗粒细胞表型，但瘤细胞浆内颗粒是线粒体的聚集，颗粒细胞瘤内是与溶酶体有关的PAS阳性颗粒。

垂体前叶肿瘤、颅咽管瘤、副神经节瘤、脊索瘤、囊腺癌、软骨瘤和软骨肉瘤可发生颅内的限局性侵袭。

WHO对中枢神经系统肿瘤的新分类，增加了多形性黄色星形细胞瘤、神经细胞瘤、纤维形成性婴儿神经节细胞胶质瘤和胚发育不良性神经上皮瘤。胶质母细胞瘤被重新划归星形细胞肿瘤范畴，划分了星形细胞瘤的组织亚型，同时对儿童脑瘤作了详细分类。

中枢神经系统肿瘤新分类，在形态学和分子生物基础上，阐述了脑肿瘤的肿瘤生物学新进展。

神经系统肿瘤分类

一、神经上皮组织肿瘤

（一）星形细胞瘤

1.星形细胞瘤

（1）纤维型

（2）原浆型

（3）肥胖细胞型

（4）混合型

2.间变性星形细胞瘤

3.胶质母细胞瘤

（1）巨细胞胶质母细胞瘤

（2）胶质肉瘤

4.毛细胞型星形细胞瘤

5.多形性黄色星形细胞瘤

6.室管膜下巨细胞星形细胞瘤

（二）少突胶质细胞肿瘤

1.少突胶质细胞瘤

2.间变性少突胶质细胞瘤

（三）室管膜肿瘤

1.室管膜瘤

（1）细胞型

（2）乳头型

（3）上皮型

（4）透明细胞型

（5）混合型

2.间变性室管膜瘤

3.黏液乳头状室管膜瘤

4.室臂膜下室臂膜瘤

（四）混合性胶质瘤

1.混合性少突-星形细胞瘤

2.间变性少突-星形细胞瘤

3.其他

（五）脉络丛肿瘤

1.脉络丛乳头状瘤

2.脉络丛癌

（六）未定来源的神经上皮瘤

1.星形母细胞瘤

2.极性成胶质细胞瘤

3.大脑胶质瘤病

（七）神经元和神经元神经胶质混合肿瘤

1.神经节细胞瘤

2.小脑发育不良性神经节细胞瘤

3.婴儿成纤维性神经节细胞胶质瘤

4.胚发育不良性神经上皮瘤

5.神经节细胞胶质瘤

6.间变性神经节细胞胶质瘤

7.中枢神经细胞瘤

8.嗅神经母细胞瘤（感觉神经母细胞瘤）

（八）松果体肿瘤

1.松果体细胞瘤

2.松果体母细胞瘤

3.混合型

（九）胚胎性肿瘤

1.髓上皮瘤

2.神经母细胞瘤

神经节神经母细胞瘤

3.室管膜瘤母细胞瘤

4.视网膜母细胞瘤

5.原始神经外胚层肿瘤

（1）髓母细胞瘤

1）纤维增生型

2）肌母细胞型

3）黑色素型

（2）脑或脊髓的原始神经外胚层肿瘤

二、周围神经肿瘤

（一）施万细胞瘤（神经鞘瘤）

1.细胞型

2.丛状型

3.黑色素型

（二）神经纤维瘤

1.局限型

2.丛状型

3.混合型

（三）恶性周围神经鞘膜肿瘤（MPNST）

（神经源性肉瘤、间变性神经纤维瘤、恶性施万细胞瘤）

1.类上皮型

2.MPNST伴间叶性和（或）上皮性分化

3.黑色素型

三、脑膜肿瘤

（一）脑膜皮细胞来源的肿瘤

1.脑膜瘤

（1）脑膜皮型（合体细胞型）

（2）过渡型/混合型

（3）纤维型（纤维母细胞型）

（4）砂样瘤型

（5）血管瘤型

（6）微囊型

（7）分泌型

（8）透明细胞型

（9）类脊索型

（10）富淋巴浆细胞型

（11）化生亚型（黄色瘤性、黏液性、骨性、软骨性）

2.非典型性脑膜瘤

3.间变性脑膜瘤

（1）乳头型

（2）非脑膜皮细胞来源的肿瘤

1）良性肿瘤

a．骨、软骨瘤

b．脂肪瘤

c．纤维组织细胞瘤

d．其他

2）恶性肿瘤

a．间叶性软骨肉瘤

b．恶性纤维组织细胞瘤

c．横纹肌肉瘤

d．脑膜肉瘤病

e．其他

（二）原发性黑色素细胞病变

1.弥漫性黑变病

2.黑色素细胞瘤

3.恶性黑色素瘤

脑膜黑色素瘤病

（三）未定来源的肿瘤

1.血管外皮细胞瘤

2.血管母细胞瘤

四、造血性肿瘤

（一）恶性淋巴瘤

（二）浆细胞瘤

（三）粒细胞肉瘤

（四）其他

五、生殖细胞肿瘤

（一）生殖细胞瘤

（二）胚胎性癌

（三）卵黄囊瘤（内胚窦瘤）

（四）绒毛膜上皮癌

（五）畸胎瘤

1.未成熟型

2.成熟型

3.恶性变型

（六）混合性生殖细胞瘤

六、囊肿与瘤样病变

（一）Rathke裂隙囊肿

（二）表皮样囊肿

（三）皮样囊肿

（四）第三脑室胶样囊肿

（五）肠源性囊肿

（六）神经胶质囊肿

（七）其他囊肿

（八）脂肪瘤

（九）颗粒细胞瘤（迷离瘤、垂体细胞瘤）

（十）下丘脑神经元错构瘤

（十一）鼻神经胶质异位

七、垂体前叶肿瘤

（一）垂体腺瘤

（二）垂体癌

八、肿瘤的局部侵袭

（一）颅咽管瘤

1.釉质细胞型

2.鳞状上皮乳头型

（二）副神经节瘤（化学感受器瘤）

（三）脊索瘤

1.软骨样脊索瘤

（四）软骨瘤

（五）软骨肉瘤

（六）腺样囊性癌（圆柱瘤）

（七）其他

九、转移性肿瘤