第一章 艾滋病伴发精神障碍
一、病 例
张××，男性，41岁，已婚，工人，小学文化。因“反复腹泻、发热27天”于1999年1月10日入住某院呼吸内科。
张××自幼任性、好玩，学习不用功，经常逃课。参加工作后表现吊儿郎当，经常赌博，欠债。由于入不敷出，张××有时以卖血来增加额外收入。在当地因卖血次数较多而遭到血站的拒绝，张××便到外地如福建、广东等地卖血。1995年春季起，张××经常出现感冒，伴慢性腹泻，日趋消瘦。随后表现发呆，生活懒散、被动，多疑。开始妻子以为张××由于多次卖血造成身体虚弱，便阻止其继续卖血，平时在饮食中增加鸡、鱼等富含蛋白质的食物，并购置保健品给他服用，以加强营养。然而张××怀疑妻子购买保健品的钱来路不正，反复盘问。后来发展到妻子因厂里加班推迟回家时也要反复盘问，怀疑妻子有外遇。由于是妻子经常陪张××到医院就诊，又怀疑医生和其妻子勾结，故意不治好他的病，导致他不能房事，以便妻子与他人交欢。据张××妻子反映，患者约在四、五年前就已经不再与她房事了。1999年1月10日因反复腹泻、发热连续27天仍未愈而住院观察。住院期间患者认为医生没有水平确诊他的疾病，又认为有些检查项目没有必要做，感到医务人员故意“宰他”而与医生发生争吵，继而摔砸电脑，工作人员前来阻止时则动手殴打。被强制保护在床上后张××仍表现为兴奋、行为紊乱、昼夜不眠。言语内容夸大，称自己在中央军委有亲戚，打个电话给他便可把医院的人全部枪毙。该科认为其精神异常，于1月12日申请精神科医师会诊。精神科医师会诊后诊断为反社会型人格障碍。医嘱：①氯丙嗪50mg，肌内注射，每晚1次，逐步增加到200mg／d；地西泮5mg，肌内注射，每日2次；②心理疏导。但在氯丙嗪100mg／d时张××不仅精神症状未控制，还出现双手震颤、流口水。因而在1周后再次请精神科医师会诊。
否认有脑外伤、长期饮酒和吸食毒品史。
体格检查：体温37．5℃，脉搏112次／分，呼吸18次／分，血压122／82mmHg。双肺呼吸音清。心率112次／分，律齐，未闻及病理性杂音。消瘦，口腔有溃疡。吞咽轻度困难。肌力正常，双上肢肌张力呈铅管样轻度增高。未引出脑膜刺激征。
精神检查：神志清，对检查者有敌意，但尚能回答问题。有时发呆，注意力不集中。坚信妻子有外遇，甚至认为医生给他服的药导致他阳痿，以便妻子和医生“轧姘头”（指男女婚外关系）。询问其中央军委是否有亲戚时则否认有此事，也否认说过此类的话。进行100连续减7的计算比较困难，只能进行到79－7＝72，便不愿再计算下去。情绪不稳定，易激惹。未见异常行为。内省力缺。
心理量表评估：简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）：51分↑（正常参考值：18＜分）；画钟作业（clock drawing task，CDT）：2分↓（参考范围：CDT 0分相当于重度痴呆；CDT 1分相当于中重度痴呆；CDT 2分相当于中度痴呆；CDT 3分相当于轻度痴呆；CDT 4分智力正常）。
由于躯体疾病久治不愈，且查阅其门诊病历发现多次查白细胞均在4×109／L以下，血红蛋白（hemoglobin，Hb）及红细胞均低于正常。精神科医师分析张××存在嫉妒妄想和被害妄想，类似于精神分裂症，但症状不典型，妄想并不完全荒谬。结合病史中有反复感染，考虑是否有颅内感染。进一步了解病史发现张××有献血史，则怀疑为人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染。建议由传染病医院医师会诊排除艾滋病或病毒性脑炎后，再根据《精神障碍诊断与统计手册》第4版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，4th ed，DSM－Ⅳ）（APA，1994）多轴诊断系统作出诊断：轴Ⅰ偏执型精神分裂症；轴Ⅱ反社会型人格障碍。1月20日经传染病医院医师会诊并做相应检查，固相酶联免疫吸附试验（enzyme－linked immunosorbent assay，ELISA）发现HIV抗体为阳性，簇分化抗原（cluster of differentiation，CD）4＋T细胞316／mm3，CD4＋／CD8＋细胞比值0．88↓（正常参考值：1．0～2．1）。血K＋3．2mmol／L↓（正常参考值：3．5～5．3mmol／L），并有肝功能异常。传染科医师初步考虑获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS），同意转传染病医院住院做进一步的检查。
半年后电话随访，张××妻子感到丈夫的性格发生了根本性改变。虽然食欲恢复正常，体重也较出院时增加，但张××不再关心自身的疾病及家庭的经济事务，整日无所事事地坐在客厅里看电视，而且经常变换电视节目频道。医生建议到精神卫生中心来复查。
检查时可见张××躯体情况良好，但精神状态则发生了明显变化。他带有微笑，显得有些欣快，定向有障碍，言语内容零乱。进一步检查发现其短期记忆和工作记忆缺损，不能进行100－7＝？的运算。张××还存在错构症，在叙述他一生中的某些重大事件时，张××妻子认为在时间上有错误。其本人似乎还未意识到自己有智能缺损。
二、关于人类免疫缺陷病毒／获得性免疫缺陷综合征与精神障碍
目前对艾滋病的国际通用名称为人类免疫缺陷病毒／获得性免疫缺陷综合征（human immunodeficiency virus／acquired immune deficiency syndrome，HIV／AIDS）。HIV／AIDS是一种慢性传染病和致死性疾病。HIV是一种反转录病毒，即有包膜的RNA病毒，含有RNA依赖的DNA聚合酶（反转录酶）。该病毒有两个亚型，即HIV－1型和HIV－2型。HIV－1型更具病毒毒性，常见2种亚型，亚型可以分化，或由于特殊的地理条件通过基因重组衍生成新的种系簇组，能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布。HIV－2型大部分在非洲西部被发现，在欧洲的非洲移民及其性伙伴中发生，但很少引起免疫缺陷和AIDS。HIV进入人体选择性地侵犯带有CD4分子的T淋巴细胞即簇分化抗原4阳性T淋巴细胞（cluster of differentiation 4＋T cell，简称CD4＋T淋巴细胞或T4细胞，亦有写为CD4＋T淋巴细胞或CD4＋T，本书中的缩写统一以CD4＋T、CD3＋T、CD8＋T等方式书写）、单核巨噬细胞、树突状细胞等，导致机体免疫系统破坏。
T淋巴细胞在机体免疫系统抗HIV感染的过程中起关键作用，其数量和功能的水平与疾病进展状况密切相关。CD4＋T淋巴细胞是人体免疫系统中一种重要的免疫细胞，在细胞免疫中起中心调节作用。CD4＋T淋巴细胞在体内通过信号转导作用，促进B细胞产生抗体。最近的免疫学研究发现，CD4＋T细胞是辅助性细胞，在不同的细胞因子及环境作用下可分化成作用不同的T4功能细胞亚群，如Th1、Th2、CD4＋CD25＋调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）、CD4＋CD28＋细胞和Th17细胞。CD4产生于胸腺上皮细胞（thymic epithelial cells，TEC）独立表达的主要组织相溶性复合体Ⅱ（major histocompatibility complexⅡ，MHCⅡ）类分子，是MHCⅡ类分子限制的T细胞抗原受体（T cell receptor，TCR）识别抗原的辅助受体。CD4为细胞膜表面单链跨膜糖蛋白，人源CD4分子质量为55kD，由435～458个氨基酸组成，包括信号肽23个氨基酸残基。胞外区共有4个IgSF结构（D1～D4），其中D1～D2区是HIV病毒囊膜蛋白gp120的主要结合区域。
CD28分子是T淋巴细胞的协同刺激信号受体分子，它与抗原呈递细胞上相应的配体B7．1／2结合后，诱导T淋巴细胞表达白细胞介素2（interleukin 2，IL－2），促进T淋巴细胞增殖，从而发挥不同效应细胞的特定功能。如果没有辅助刺激受体，单独的特异性抗原与T淋巴细胞受体的结合不能完成正常的细胞免疫功能。健康人的T4细胞95%以上是CD28＋细胞。
CD4＋CD25＋细胞都属调节性T细胞，占健康人T4细胞的5%～10%。在HIV感染中，CD4＋CD25＋细胞起着双向调节作用，既可抑制HIV特异性T细胞功能，有利于病毒复制，对免疫功能造成损伤，同时又能抑制HIV引起的异常免疫活化，降低活化引起的细胞凋亡，保护宿主的免疫功能。
CD8＋T细胞也是T淋巴细胞的一个亚群，是抑制性细胞，在杀伤病毒感染细胞及肿瘤细胞方面起着重要作用。CD8＋T细胞和其他类的T细胞一样起源于骨髓，在胸腺内成熟，成熟后再随着淋巴循环到达全身各处，相当一些CD8＋T细胞储存于脾脏、扁桃体和淋巴结等器官内。CD8＋T细胞表面含有两种特征分子，一类是T细胞受体（T－cell receptor）分子，一类是主要组织相溶性复合体Ⅰ（major histocompatibility complexⅠ，MHCⅠ）类分子，由一条重链和一条轻链以非共价键连接组成，重链又称α链，是MHCⅠ类基因编码的产物。轻链又称β2微球蛋白（β2M），是人类第15对染色体相应基因编码的产物。MHCⅠ由一条α糖蛋白链和一条β糖蛋白链以非共价键连接组成。α链和β链都是MHCⅠ基因编码的产物。人的MHCⅠ编码的分子表达于白细胞上，又称人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）系统。MHCⅠ本身不能区别外来抗原和自身抗原。CD8＋T细胞通过表面的MHCⅠ分子与CD4＋T细胞等其他免疫细胞的MHCⅡ分子结合后，可以特异性杀伤携带致敏抗原的靶细胞，如肿瘤细胞、病原微生物感染的细胞等。
遗憾的是T细胞表面的CD4分子是HIV受体，参与HIV进入CD4＋T淋巴细胞的主要是病毒囊膜蛋白（即糖蛋白，glycoprotein，简称gp）gp120和gp41。gp120和gp41是由病毒全长RNA单剪接的产物gp160在宿主细胞内质网内被细胞的蛋白酶水解而成的。gp120和gp41以三聚体的形式，通过gp41固定在病毒膜上。gp41为跨膜蛋白，其C端位于病毒膜内。X射线衍射及磁共振研究显示，gp41的三维结构特征是：单体N端的α螺旋与C端的α螺旋能形成反向平行双α螺旋结构，在三聚体中三个单体通过分子间疏水力形成超螺旋结构，C端的α螺旋位于超螺旋结构的外周，每一个单体中gp41的细胞外区域与gp120通过非共价键结合在一起。每个病毒颗粒含有大约50个这样的三聚体。
比较来自不同病毒株的gp120的氨基酸序列发现，gp120分子中有5个保守区（C1～C5）和5个多变区（V1～V5）。保守区是gp120的核心结构，是gp120与CD4、辅助受体及gp41相互作用的主要位点。多变区中V1～V4的底部通过分子内双硫键形成大的环状结构（loop），这些高变异性的环区都暴露在病毒表面，是HIV变异性高，能逃避机体免疫监控的原因之一（余勇等，2003；Qiao Y等，2012）。
HIV引起T4细胞凋亡的确切机制尚未完全清楚。目前认为，HIV病毒囊膜蛋白gp120 与CD4的相互作用主要发生在22个CD4氨基酸残基和26个gp120氨基酸残基之间，其中22个氨基酸残基位于CD4的第25～64氨基酸残基内。gp120与22个CD4氨基酸残基结合后发生结构变化，gp120构象改变使gp41暴露，同时gp120－CD4与靶细胞表面的趋化因子R4 或CXCR5结合形成CD4－gp120－CXCR4／CXCR5三分子复合物。gp41在其中起着桥的作用，利用自身的疏水作用介导病毒囊膜与细胞膜融合，最终造成T4细胞凋亡。由凋亡引起的T4细胞数量下降则不能为T8细胞转化为细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）提供必要的辅助功能，使细胞毒性T淋巴细胞功能受损，引起严重的细胞免疫缺陷和体液免疫缺陷，导致机体对许多机会性感染（如卡氏肺囊虫肺炎、弓形虫病、病毒、真菌及胞内分枝杆菌感染等）及肿瘤（如Kaposi肉瘤、淋巴瘤等）的易感性增高。常见的机会性感染分为机会性病毒感染和机会性非病毒感染，前者病原体包括乳多泡病毒（papovavirus）、巨细胞病毒（cytomegaoviyns，CMV）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）及水痘－带状疱疹病毒（varicella－zoster virus，VZV）等；后者病原体包括弓形虫、新型隐球菌、分枝杆菌等其他菌种。
因此，诊断细胞免疫最有价值的先进试验是T细胞和T细胞亚群（辅助／诱导细胞和抑制／细胞毒细胞）的计数和CD4／CD8细胞比值。CD4／CD8（辅助／抑制）细胞比值应＞1．0。此比值倒置也提示T细胞免疫缺陷。在艾滋病中CD4／CD8细胞比值降低表示免疫系统进行性受损。
（一）关于HIV／AIDS与神经精神疾病共病
HIV感染与严重精神疾病之间的病理生理学关系和直接作用目前还不清楚。现有研究证实HIV是一种嗜神经病毒，可直接侵犯中枢神经系统（central nervous system，CNS）。HIV／AIDS的神经病理学改变可有神经元减少、多核巨细胞、小胶质细胞、弥散性星形细胞增生、白质空泡形成及脱髓鞘等，从而引起认知功能损害和精神异常，称为HIV脑病或HIV／AIDS综合征，包括精神分裂症、重症抑郁、双相情感障碍、创伤后应激障碍以及痴呆等。目前对HIV／AIDS引起的综合征已得到普遍认同。
HIV／AIDS的神经认知损害（neurocognitive impairment，NCI）可达60%，且与本病早期阶段灰质萎缩相关（Fabrice等，2013）。多数研究表明，在感染早期，病毒便已通过血－脑屏障侵入中枢神经系统，因而精神状态改变可能出现于躯体性症状体征之前。实际上，许多艾滋病病毒感染者（people living with HIV／AIDS，PLWHA）在进展为AIDS之前，已有思维迟缓、记忆减退、淡漠、嗜睡、社会性退缩、能力减退以及人格障碍。总的看来，AIDS的临床特征主要为认知功能减退和行为障碍两个方面，特别是认知功能减退更为突出。《国际精神与行为障碍诊断与分类标准》第10版（the ICD－10classification of mental and behavioural disorders，ICD－10）（WHO，1993）称之为人类免疫缺陷病毒性痴呆（简称HIV性痴呆），也包括AIDS－痴呆综合征，HIV性脑病或亚急性脑炎。典型的HIV性痴呆具有健忘、迟缓、注意力不集中、解决问题困难以及阅读困难、淡漠、主动性减少，社会性退缩也很常见。极少数感染本病的患者出现不典型的情感性障碍、类精神分裂症或抽搐的表现。HIV性痴呆一般迅速（数周或数月）发展成严重的全面性痴呆、缄默进而死亡，但也有例外。
儿童也可发生HIV伴发的神经发育障碍，特点是发育迟滞、肌紧张、小头畸形以及基底节钙化。与成人不同，儿童往往在缺乏机会性感染和肿瘤的情况下其神经系统已受到侵犯。
HIV感染者的精神障碍患病率较高。在美国和非洲的撒哈拉以南地区，经过筛选发现约有一半的HIV感染者存在精神疾病。Breuer等（2014）应用微型国际神经精神病学访谈（mini international neuropsychiatric interview，MINI）和物质滥用和精神症状筛选工具（substance use and mental illness symptom screener，SAMISS）对南非开普敦HIV初级保健所的366名HIV感染者进行检查，30%有精神障碍。Douglas和Perrin（2003）使用90症状清单量表修订版（revised symptom checklist－90，SCL－90R）对650例HIV感染者进行评估，发现64%有精神疾病。国内于欣等（2006）应用《复合性国际诊断用检查提纲》中文版调查HIV感染者抑郁症和自杀发生率，结果显示HIV阳性者抑郁症的发生率达79%，且几乎所有的抑郁发作始于得知血清学阳性改变后的6个月内。
HIV感染者出现的精神障碍可分为原发性或继发性。原发性并发症是由于HIV直接侵犯中枢神经系统或HIV破坏免疫系统所致，可表现为认知功能下降甚至痴呆，或类似精神分裂症和躁狂发作。继发性并发症是由于机体免疫功能下降后机会性感染、肿瘤、HIV感染导致的脑血管疾病和药物治疗的副作用等引起，或者是患者的心理应激反应，如抑郁、焦虑或适应障碍等。
（二）HIV／AIDS综合征的临床检查
可见消瘦、弥漫性丘疹、带状疱疹、口腔和咽部黏膜炎症及溃烂、浸润性肿块、淋巴结肿大。神经系统检查发现HIV／AIDS综合征患者有震颤、快速重复运动受损、平衡失调、共济失调、肌腱反射亢进、肌张力增高、阳性额叶释放征（强握、摸索等）、眼球追踪和扫描障碍。
心理测验可见HIV／AIDS综合征患者的运动速度变慢、记忆下降，以及额叶操作失败。HIV痴呆量表测验的特殊能力包括定时运动操作、额叶功能和记忆。量表极易掌握，可用于评估患者病情的进展以及对治疗的反应。
CD4＋T淋巴细胞耗竭，T淋巴细胞功能下降，外周血淋巴细胞显著减少，CD4＋T淋巴细胞＜200／μl或＜500／mm3（注：各实验室的正常值参考范围略有差异），CD4／CD8比值＜1．0，（正常值为1．0～2．1）。迟发型变态反应皮试阴性，有丝分裂原刺激反应低下。
多克隆性高球蛋白血症，循环免疫复合物形成和自身抗体形成。
自然杀伤细胞（natural killer cell，NK细胞）活性下降（同位素铬51（chromium51，51Cr）释放法的正常值参考范围：自然释放率＜10%～15%，自然杀伤率47．6%～76．8%，51Cr利用率6．5%～47．8%）。
HIV抗体检测方法包括：①ELISA；②明胶颗粒凝集试验（PA）；③免疫荧光检测法（IFA）；④免疫印迹检测法（western blot，简称WB法）；⑤放射免疫沉淀法（RIP）。其中前三项常用于筛选试验，后两者用于确诊试验。
检测HIV病毒。
仅有6%患者的脑脊液显示蛋白轻度升高，也可有IgG升高和单克隆区域，亦可见淋巴细胞，CD4／CD8细胞比率与周围血液相似。通常可在脑脊液中分离出HIV。
对于HIV／AIDS综合征患者，脑影像学检查十分重要，因为HIV－1型感染患者是机会性中枢神经感染和肿瘤的易感人群。为了诊断HIV／AIDS综合征，临床医师必须排除这些机会性感染，包括多发性脑白质病、弓形虫病、结核病和隐球菌病。CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）扫描显示HIV／AIDS综合征患者有脑萎缩，MRI还可显示分散性白质异常。在对HIV脑炎的MRI检查上，液体衰减反转恢复（fluid－attenuated inversion recovery，FLAIR）序列T2加权图像（T2weighted image，T2WI）可替代快速自旋回波（fast spin－echo，FSE）序列T2WI。
（三）诊断
HIV／AIDS综合征的诊断首先是明确有无AIDS病，WHO（1994）对AIDS的诊断标准如下：
1．体重减轻≥总体重的10%或恶病质，伴有腹泻或发烧或都存在，间歇或持续≥1个月。
2．隐球菌性脑膜炎。
3．肺结核或肺外结核。
4．卡波西肉瘤。
5．神经损伤不能进行日常活动。
6．食管念珠菌病（或者口腔念珠菌病伴有吞咽困难）。
7．临床诊断有威胁生命或反复发作的肺炎，有或没有病因确诊。
8．侵袭性宫颈癌。
适用于＞12岁的患者，若HIV抗体阳性且至少出现以上1个症状，则可以诊断为AIDS。
有关HIV／AIDS综合征的诊断可参考《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）（classification and diagnostic criteria of mental disorders in China－third－edition，CCMD－3）中人类免疫缺陷病毒（HIV）所致精神障碍（人类免疫缺陷病毒性痴呆）诊断标准：①符合躯体感染所致精神障碍的诊断标准，并有HIV感染的证据；②不能作其他原因解释精神障碍。
HIV／AIDS综合征的诊断也可以参考ICD－10人类免疫缺陷病毒性（HIV）痴呆，特点是认知功能的损害符合痴呆的临床诊断标准，但除HIV感染外，未发现其他可导致痴呆的疾病或状态。
（四）鉴别诊断
（1）原发性免疫缺陷病。
（2）继发性免疫缺陷病：皮质激素、化疗、放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。
（3）特发性CD4＋T淋巴细胞减少症，酷似AIDS，但无HIV感染。
（4）自身免疫性疾病，结缔组织病（connective tissue diseases，CTD），血液病等，AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。
如卡波西肉瘤、霍奇金病、淋巴瘤及血液病。
是一种AIDS恐怖症，英国同性恋中见到一些与AIDS早期症状类似的神经症状群。
应与麻痹性痴呆（general paralysis of insane，GPI）、血管性痴呆（vascular dementia，VaD）鉴别，一般情况下，麻痹性痴呆、血管性痴呆患者的年龄比AIDS痴呆综合征患者高。患者在出现情感淡漠和社会退缩时，难以与抑郁症区别，心理测验中抑郁症的记忆损害及一般智力损害并不明显。
（五）HIV／AIDS综合征的防治
HIV主要是通过性行为、体液的交流、注射而传播，包括母婴传播。体液主要有精液、血液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液和有神经症状者的脑组织中。其他体液中，如眼泪、唾液和汗液，存在的数量很少，一般不会导致AIDS的传播。
有关HIV／AIDS的预防和治疗工作进展缓慢。而存在精神疾病的PLWHA由于不能及时得到抗病毒治疗，其HIV／AIDS的预后也较差。对于HIV／AIDS综合征患者，除了联合抗反转录病毒治疗外，应针对精神症状类型给予对症治疗，以防止对患者自身和社会造成更多的危害。为了让会诊医师对HIV／AIDS综合征的治疗和精神症状的治疗都有所了解与掌握，以下介绍两个专科治疗的相关内容。
目前最有效的治疗是使用高效抗反转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy，HAART），通常包括反转录抑制剂、蛋白酶抑制剂和DNA链终止剂的联合使用，所以也称为联合抗反转录病毒治疗（combination anti－retroviral treatment，CART）。这种结合疗法能减少病毒复制，并降低血浆病毒载量以及对中枢神经系统施加阴性作用时部分保留的免疫功能。高效抗反转录病毒疗法治疗不仅可以提高CD4＋T细胞数、IL－2，同时还可有效地提高CD3＋T和CD8＋T细胞，特别是对整个细胞免疫功能严重受损的HIV感染者和AIDS患者。而α－肿瘤坏死因子（α－tumor necrosis factor，TNF－α）、新蝶呤、可溶性TNF受体Ⅰ（sTNFRⅠ）均有下降。高效抗反转录病毒疗法能改善HIV／AIDS患者的生活期望和生活质量，但不能用于治疗HIV／AIDS和痴呆。
亦被译为依非韦伦，别名施多宁。依法韦仑是一种半合成二脱氧核苷酸类似物，HIV－1的选择性非核苷反转录酶抑制剂。依法韦仑可抑制HIV－1反转录酶，但对HIV－2病毒无活性。本品通过与HIV－1反转录酶上的特定位点可逆性结合，终止RNA和DNA依赖性DNA聚合酶的活性，阻止病毒的复制。依法韦仑分别与齐多夫定、去羟肌苷、茚地那韦联合应用对HIV－1反转录有协同抑制作用。用于与其他核苷类和非核苷类反转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂联用治疗HIV感染。其抑制程度远远超过临床治疗剂量的依法韦仑对HIV－2RT和人细胞DNA多聚酶α、β、γ和δ的作用。
用于HIV感染，每次600mg，口服，每日1次。3岁以下儿童每次200～400mg，3岁以上儿童每次600mg，每日1次。对初始治疗出现不良反应但又需维持治疗者可于睡前服用。
常见不良反应有眩晕、嗜睡、失眠、疲劳、多梦、思维异常、注意力分散、记忆力减退、焦虑、幻觉、欣快、皮疹、斑丘疹。已有报道本品可引起严重精神障碍（胡志亮等，2013），应引起重视。本品不能与阿司咪唑、西沙必利、咪唑达仑、三唑仑、麦角胺联合应用。与苯巴比妥、苯妥英钠、克拉霉素、利福平等诱导剂合用，可增加本品的消除。体外研究显示，本品抑制肝脏细胞色素P450酶（cytochrome P450enzyme，CYP）系统CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4、CYP2B6等同工酶，长期服用可诱导自身代谢，并使经上述酶代谢的药物血浆浓度发生改变，须调整药物剂量。与蛋白酶抑制剂沙奎那韦、茚地那韦、利托那韦有相互作用。
是核苷类抗病毒药，拉米夫定最早用于肝炎的治疗，对体外及实验性感染动物体内的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）有较强的抑制作用。拉米夫定现在与其他抗反转录病毒联合使用，用于治疗HIV／AIDS综合征。拉米夫定可在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐，它是拉米夫定的活性形式，既是乙型肝炎病毒聚合酶的抑制剂，亦是此聚合酶的底物。拉米夫定三磷酸盐掺入到病毒DNA链中，阻断病毒DNA的合成。拉米夫定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，它对哺乳动物DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱，对哺乳动物细胞DNA含量几乎无影响。拉米夫定对线粒体的结构、DNA含量及功能无明显的毒性。对大多数乙型肝炎患者的血清乙型肝炎病毒DNA检测结果表明，拉米夫定能迅速抑制HBV复制，其抑制作用持续于整个治疗过程。同时使血清转氨酶降至正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性改变并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。
治疗AIDS每天需要服用300mg，是治疗乙肝的3倍。而且它还需要和齐多夫定等至少3种药物联合应用。
拉米夫定口服后吸收良好，可通过血－脑屏障进入脑脊液。拉米夫定与食物同时服用，可使峰值时间（Tmax）延迟0．25～2．5小时。肾功能不全会影响拉米夫定的排泄，不过对肌酐（creatinine，Cr）清除率＜30ml／min的患者，不建议使用本品。
患者的初始治疗应由有治疗HIV感染经验的医师进行。成人和12岁以上青少年：推荐剂量为拉米夫定300mg／d。可选择服用150mg每日2次或300mg每日1次。如果患者从每日2次服药改为每日1次，则需在服用150mg、每日2次的第二天清晨改服300mg，每日1次。如果患者从每日2次服药改为每日晚上服药1次，可在早晨1次服用150mg，晚上再服用300mg。如果患者希望从每日1次服药改为每日2次，则需在当日服用足够治疗剂量，在次日清晨改为服用150mg，每日2次。
常见不良反应有头痛、失眠；咳嗽、鼻部症状；恶心，呕吐，上腹痛或腹痛，腹泻；皮疹、脱发；关节痛、肌肉功能失调；疲劳、不适、发热。联合抗反转录药物治疗可伴发代谢异常，如高甘油三酯血症、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、高血糖和高乳酸血症。
别名叠氮胸苷，能与病毒的DNA聚合酶结合，终止DNA链的增长，从而阻抑病毒的复制。对人的α－DNA聚合酶的影响小而不抑制人体细胞增殖。用于治疗AIDS。AIDS患者有合并症（卡氏肺囊虫病或其他感染）时尚需应用对症的其他药物联合治疗。
口服可迅速吸收，在用药后峰值时间0．5～1．5小时。成人常用量：200mg，每4小时1次，按时间给药。有贫血的患者：可按1次100mg给药。如与其他抗反转录酶病毒药联合使用本品推荐剂量为600mg／d，分次服用；若单独应用本品则推荐500mg／d或600mg／d，分次服用（在清醒时每4小时服100mg）。
不良反应有骨髓抑制、心肌病与心肌炎、偶发致死性乳酸中毒及发生肝脂肪变性肥大。使用本品的患者出现呼吸加快或呼吸减慢、血清碳酸氢根水平下降症状时要考虑酸中毒。在这些情况下，应暂停给药直至酸中毒被排除。对肥胖妇女，伴有肝大、肝炎及其他肝病患者使用本品更应多加注意随访。进展性肝大及不明病因的乳酸中毒患者应停药。
为新的碳环2′－脱氧鸟苷核苷类药物，是一种抗AIDS新药，与其他核苷类反转录酶抑制剂一样，它是一个无活性的前体药，在体内经4个步骤代谢成为具活性的三磷酸酯，并通过以下2条途径发挥抑制HIV反转录酶的作用：①竞争性地抑制2′－脱氧鸟苷三磷酸酯（dGTP）（DNA合成片段之一）结合进入核酸链；②通过阻止新碱基的加入而有效地终止DNA链的合成。本品与其他抗AIDS药物联合应用，治疗HIV感染的成年患者及3个月以上儿童患者。
口服后吸收迅速，生物利用度高（83%），在体内主要分布在血管外的组织，可透过血－脑脊液屏障，进入脑脊液。血浆蛋白结合率为50%，血浆T1／2为2～4小时。本品在肝通过乙醇脱氢酶和葡萄糖醛酸转移酶代谢，不依赖于人体P450同工酶系统，对细胞色素P450无影响，代谢物不具药物活性。成人的推荐剂量为300mg，每日2次。可在进食或不进食时服用。对于不宜服用片剂的患者，尚有口服溶液可供选择。
不良反应主要有恶心、呕吐、不适及疲劳，口服液有轻微的胃肠道反应。
三协维是齐多夫定、拉米夫定和阿巴卡韦合剂，每片三协维含有300mg齐多夫定、150mg拉米夫定和300mg阿巴卡韦。体外联合用药的试验中，阿巴卡韦与奈韦拉平、齐多夫定有协同作用，而与去羟肌苷、扎西他滨、斯塔夫定、拉米夫定有相加作用。本品用于治疗HIV感染的成人。
三协维是以固定成分用来替代相似剂量的三种单方制剂。建议在治疗初期采用单独阿巴卡韦、拉米夫定和齐多夫定治疗6～8周。选择三协维应主要依据其预计的益处和与三种核苷类似物有关的危险，而不仅仅取决于简单的适用标准。成人三协维的参考剂量为每日2次，每次1片。本品不应用于体重不足40kg的成人和青少年，因为本品是剂量固定的片剂，不能减少剂量。
为一种2－脱氧鸟嘌呤核苷酸的类似物，可抑制疱疹病毒的复制。其作用机制是，更昔洛韦首先被巨细胞病毒（cytomegaoviyns CMV）编码（UL97基因）的蛋白激酶同系物磷酸化成单磷酸盐，再通过细胞激酶进一步磷酸化成二磷酸盐和三磷酸盐。在巨细胞病毒感染的细胞内，三磷酸盐的量比非感染细胞中的量高100倍，提示本品在感染的细胞中可优先磷酸化。更昔洛韦一旦形成三磷酸盐，能在巨细胞病毒感染的细胞内持续数天。更昔洛韦的三磷酸盐能通过以下方式抑制病毒的DNA合成：①竞争性地抑制病毒DNA聚合酶；②掺入病毒及宿主细胞DNA内，从而导致病毒DNA延长的终止。更昔洛韦对病毒DNA聚合酶作用较对宿主聚合酶强。临床已证实，本品对巨细胞病毒和单纯疱疹病毒所致的感染有效。抑制巨细胞病毒比阿昔洛韦强50倍。
巨细胞病毒感染的治疗：预防和诱导期：每次5mg／kg，每日2次，静脉注射，每次注射时间应超过1小时，维持14～21天。维持期：6mg／（kg·d），每周5天；或5mg／（kg·d），每周7天，静脉注射。当患者的视网膜炎有进一步发展时，需要再次使用诱导剂量进行治疗。
常见的不良反应为骨髓抑制，用药后约40%的患者中性粒细胞数减低至1×109／L以下，约20%的患者血小板计数减低至5×109／L以下，此外可有贫血。中枢神经系统症状如精神异常、紧张、震颤等，发生率约5%，偶有昏迷、抽搐等。可出现皮疹，瘙痒，药物热，头痛，头昏，呼吸困难，恶心，呕吐，腹痛，食欲减退，肝功能异常，消化道出血，心律失常，血压升高或降低，血尿，血尿素氮增加，脱发，血糖降低，水肿，周身不适，肌酐增加，嗜酸性粒细胞增多症，注射局部疼痛，静脉炎等；有巨细胞病毒感染性视网膜炎的艾滋病患者可出现视网膜剥离。
如α－干扰素、重组α－2b干扰素、IL－2、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte－macrophage colony－stimulating factor，GM－CSF）和粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony－stimulating factor，G－CSF）、自体和异体的骨髓移植、胸腺移植、输注淋巴细胞、胸腺素、转移因子、丙种球蛋白等，借用替代疗法改善机体的免疫功能，但往往由于排斥反应、过敏反应导致其效果短暂或难以肯定。干扰素（interferon）诱导宿主细胞产生抗病毒蛋白，具有广谱抗病毒活性，包括α－干扰素和β－干扰素。常用的有重组α－2b干扰素，由人体白细胞干扰素α－2b基因与经遗传工程处理过的胞质遗传体的大肠埃希菌杂交、繁殖而得。它通过诱生抗病毒蛋白来抑制病毒复制，达到抗病毒作用。还可通过抑制癌基因的表达使肿瘤生长停滞而实现抗增殖作用。肌肉和皮下注射后3～12小时最大血清浓度为18～116IU／ml，T1／2为2～3小时。
包括：①抗原虫感染的治疗；②抗病毒感染的治疗；③抗真菌感染的治疗；④抗细菌感染的治疗。
鬼臼毒素、长春碱、长春新碱、博莱霉素、α－干扰素及环磷酰胺。
进食困难者可用鼻胃管或静脉注入高营养；贫血或白细胞、血小板减少者可输血；血浆蛋白较低者可输入白蛋白或血浆。还应注意给氧、补液和纠正电解质紊乱。有口腔溃疡或皮肤损害者需加强清洁等护理工作。
对于绝望情绪和精神症状者，应进行心理和精神方面的安抚治疗。还可以进行抗抑郁、抗精神病性症状的药物干预。美国精神病学协会（The American Psychiatric Association，APA）下属AIDS精神病学组织（The Organization of AIDS Psychiatry，OAP）出版的《AIDS精神障碍治疗指南》中列出了用于AIDS精神障碍的一线药物。抗抑郁的一线药物是西酞普兰、艾司西酞普兰；二线药物是舍曲林、米氮平、文拉法辛、氟西汀和帕罗西汀。抗精神病的一线药物是喹硫平、利培酮、阿立哌唑；二线药物是奥氮平、齐拉西酮和帕利哌酮。抗焦虑的一线药物是氯硝西泮、劳拉西泮；二、三线药物是奥沙西泮、地西泮和阿普唑仑。抗躁狂的一线药物是喹硫平、丙戊酸钠、利培酮、奥氮平和阿立哌唑；二线药物是碳酸锂、齐拉西酮和拉莫三嗪。
对于痴呆患者，可使用促认知药物来延缓痴呆的进程。如美金刚、多奈哌齐、石杉碱甲、茴拉西坦、奥沙西坦等（这类药物详细使用方法可参见本书第八章“肺癌、脑血管病与精神异常”）。
此外，应加强心理治疗。例如，聘用有社区实践经验的护士作为健康引导者对HIV阳性的严重精神疾病患者进行个体调整适应干预，可以成功改善患者的适应行为与健康相关的生活质量，减少患者的疾病负担。
三、关于本案的分析与讨论
本案患者在综合医院被发现行为异常。本例患者的临床特征为：①有反复的、长时间的发热、躯体感染史；②有卖血史；③自幼有品行问题，有人格障碍的倾向，20世纪90年代经常来往于广东、福建等地，很有可能存在不洁性交史；④精神症状不典型，有嫉妒妄想、被害妄想，情绪控制不良，并伴有呆滞、生活懒散、被动等症状；⑤存在轻度认知损害。从整个病程分析，患者实际上是躯体症状与精神症状同时出现，由于患者开始仅出现单纯的消化道、呼吸道、皮肤黏膜感染症状，医患双方又未能重视卖血史，所以在将近四年的就诊时间内一直未能考虑到HIV／AIDS综合征。精神科医师第一次会诊诊断反社会型人格障碍并不错误，只是由于受反社会型人格障碍先入为主的影响而未能考虑HIV／AIDS综合征，属于漏诊而不属于误诊。
病例提示，在出现不典型精神症状伴有伤人毁物行为时，应仔细询问病史，尽量找出器质性精神疾病的证据。有条件者可进行头颅CT或MRI。当精神病患者出现长期不明原因的不规则发热、消瘦，慢性腹泻等，或者经常出现口腔溃疡、皮肤黏膜溃烂等条件致病菌感染，有输血或卖血史者，则应考虑到HIV／AIDS综合征的可能。如果有不洁性生活史或静脉吸毒史者，更应高度怀疑HIV／AIDS综合征。对于这些精神障碍患者应尽早进行HIV初筛试验，以便使HIV／AIDS综合征得到及时的治疗。
要对HIV／AIDS和精神障碍共病进行确诊是很困难的。Douglas和Perrin（2003）对被初步诊断有精神疾病的HIV感染者应用SCL－90R进行再评估，发现23%被误诊为精神病，9%则被漏诊。因为PLWHA出现精神异常可能有以下几种原因：①HIV直接损害中枢神经系统的结果；②机体免疫功能下降后机会性感染、肿瘤、HIV感染导致的脑血管疾病；③高效抗反转录病毒疗法（HAART）过程中某些抗HIV病毒药物如依法韦仑（efavirenz）可出现神经精神不良反应；④患病后的心理应激反应，如抑郁、焦虑或适应障碍等；⑤其他伴随情况的精神异常，如毒品所致或戒断综合征等。
HIV／AIDS共病精神障碍往往会因以下原因误诊：①医患双方未重视性传播或血缘传播的问题。除吸毒、不洁性生活史外，有偿献血人员是HIV感染的高危人群，而手术输血史可能更易被精神科医师忽视，因此对他们应加强仔细的病史询问。②精神科医师容易重视患者精神症状而忽视躯体症状，必须注意克服这种临床思维模式的偏差，应进行细致的体格检查。由于以精神症状首发（实际上并不是首发而是以精神症状为突出表现）的HIV／AIDS比较少见，精神科临床医师往往不会考虑到HIV感染，也不会重视吸毒、不洁性生活史，有偿献血史等接触性感染性疾病史的询问，故而易被误诊为精神分裂症、躁狂症、抑郁症等疾病（何艳等，2005；郑东等2003）。
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