第七章　发声与多动运动联合抽动障碍和多动症

一、病　例

男性，15岁，汉族。因“右上肢外伤5小时”于2004年7月3日入住某院手外科。

2004年7月3日下午到某建筑工地玩耍时将手伸入水泥搅拌机内致使右上肢损伤，到医院外科急诊就诊，门诊拟诊“前臂外伤”收入病房并立即手术处理。手术后患者在病房内经常踢腿、说脏话、夜间吵闹，但真正入睡后未见踢腿、说脏话现象。曾经请该院心理科医师会诊，考虑为“多动症”。为了不影响患儿的肢体康复，该院手外科申请精神科会诊。

据患儿父母反映病史，患儿自7岁（1996年）时无明显原因突然出现不自主快速清喉、吐口水，为此曾在当地及上海多家医院就诊，因查不出病因，症状未见改善。8岁时动作明显增多，不能控制地反复摇头、说脏话、举手、单足跳动。上课时注意力不集中，作业不能按时完成，学习成绩落后于全班同学。在本地某医院儿科门诊诊断为多动症，给予哌醋甲酯5～10mg／d治疗8个月，症状无好转且进一步加重，便到当地精神病专科医院门诊。门诊医师嘱其家长暂时停止使用哌醋甲酯，给予奥氮平5mg／d治疗，症状时好时坏。常发出一连串的猥亵言语，例如在说话末总要说出“操你的！”然后继续说话。由于在学校里经常讲脏话，学校领导和老师担心其影响其他同学，劝其暂时休学，待看好病后再复读。休学期间考虑到奥氮平比较贵，医师换用氟哌啶醇5～10mg／d，根据锥体外系症状调整药物剂量，未给予抗胆碱能药物。症状依然时好时坏，严重时抽动一天中可以出现多次。

精神科检查：意识清，定向力存在，检查部分合作。未发现幻觉妄想等症状。思维形式、思维内容无异常。记忆及智能与同龄儿童相近，注意力欠集中。情绪不稳定，有烦躁、易激惹。行为动作异常多变，如反复快速地出现踢腿、头部晃动、躯体摇摆、眨眼，并不时地讲出一连串的脏话，如在句末说出“畜生，操你的！”然后继续与医师交谈，称自己无法控制。

为进一步确诊，将患儿带至精神病专科医院进行心理量表评定。Conners父母症状问卷（Conners parent symptom questionnaire，CPSQ；或parent symptom questionnaire，PSQ）多动指数：1．0分（国内常模＜1．3分），根据ICD－10标准可排除注意缺损及多动障碍（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）。耶鲁抽动症严重程度量表（Yale global tic severity scale，YGTSS）（运动性和发声性抽动的全部损害率）为78分（正常参考值：0分）。诊断为Tourette综合征（发声与多动运动联合抽动障碍）。给予阿立哌唑5mg／d治疗，第3天加至10mg／d。半个月后疗效初见端倪，情绪稳定，YGTSS：58分。3个月后上述症状全部消失。

二、关于发声与多动运动联合抽动障碍

1885年，Gilles de la Tourette在巴黎最初描述了一些9岁儿童患有模仿言语和秽亵言语的抽动综合征。此后在法国普遍称为Tourette综合征（Tourette′s syndrome）。虽然同样的综合征早在20年前便由Armand Trousseau所描述，称为“抽动秽语综合征”，由于某种原因他的描述一直未被人们接受。我国以往许多文献及教科书都称“抽动秽语综合征”。虽然ICD－10已正式命名为“发声与多动运动联合抽动障碍”，但许多文献仍称为Tourette综合征，本章为了便于描述，亦称作Tourette综合征。由于诊断标准不一致，有关Tourette综合征患病率的研究差异较大，以色列对17岁以下人群的调查数据为0．1%（Apter等，1993）。英国在在校学生中调查的患病率为3%（Mason等，2008）。而最近的一项联合研究（瑞典、中国台湾、中国大陆和美国）结果显示在学龄儿童中Tourette综合征的患病率为0．5%～1%（Robertson等，2008）。

（一）病因

抽动可能是多种发育问题的最终公共通路，但具体病因目前尚不清楚。家族研究显示，强迫冲动障碍发作较早的患者亲属中遗传倾向较大。大样本的家系研究表明这两种疾病有聚集性，而最常见的注意缺陷多动障碍（ADHD）与Tourette综合征并无共同的遗传因素（O’Rourke等，2009）。一个大规模的全基因组相关研究资料显示，Tourette综合征与染色体2p23．2连锁的对数优势比值（logarithm of the odd score，LOD值）为3．8，当然，该结果还需重复实验证实（Scharf等，2010）。

影像学显示，基底神经节体积呈对称性改变，但并不是肯定的异常。神经心理学研究显示，Tourette综合征的执行功能相对完整，内隐记忆和社会认知则有困难。围产期事件为Tourette综合征造成了额外的风险，但并不是作出诊断的充分依据。围绕风湿性舞蹈病自身免疫理论的研究显示了Tourette综合征中抗基底神经节抗体的几率与风湿性舞蹈病同样明显增高，但平均每个儿童有8种链球菌感染，因此要说明这种感染是致病因子的确很困难。况且测定抗基底神经节抗体的技术也并不是专用的。有人曾使用青霉素预防性治疗产生了免疫调节作用，但成功例子有限。

（二）临床表现

为急促的或肌张力异常性刻板运动，是Tourette综合征的核心症状。临抽动前通常有先兆感，即在抽动区域的周围感到发痒、肌肉绷紧或紧固，或者有通过抽动来缓解内心紧张感觉的渴望。在提高内心紧张度的情况下抽动可以被抑制。而抽动本身又可缓解内心的紧张，如果患者企图制止抽动，紧张则反跳，当抽动最终消失时，内心紧张会变得更频繁、严重。有时候抽动可能完全是自愿的，以便减少先兆感觉异常。抽动包括动作和发声，既可密集出现也可一阵阵发作。抽动可以简单发作（如眨眼），或复杂发作（如下蹲、跳跃或扭动旋转）。儿童期的抽动症由于先兆感觉异常难以引出（或是他们没有体验到，或是他们不会描述），使得诊断比较困难。

强迫障碍（obsessive－compulsive disorder，OCD）是Tourette综合征最常见的症状之一。患者感到被迫执行抽动或冲动，在提高内部紧张程度的情况下可以抵抗这种抽动或冲动。而抽动或冲动也可以缓解精神紧张。冲动可以是复杂、更具指向性的抽动。临床上约有1／3的患者中可发现自伤现象并具有冲动性质：①长期存在Tourette综合征的中年男性在点着了雪茄烟后有燃烧自己人中穴位的冲动；②患Tourette综合征的年轻女性有剪掉自己前臂的冲动（是沿着同一只臂剪而不是剪掉对面一只前臂）。

是Tourette综合征最具诊断意义的特征性症状，咒骂的声音伴随着一次抽动而发出，秽亵的行为伴随着一次抽动来表达。患者体验到咒骂迸发和动作表达是不可抗拒的，但具有社会性、语法性和情感性。有些患者通常在讲话的句子和企图隐藏词语或动作之间咒骂。另外一些患者通过一种修饰行为如梳理他们的头发，隐藏了秽亵行为。实际上，临床医师在Tourette综合征患者中能看到的秽亵现象还不到30%。

Tourette综合征患者中模仿现象的比例大概与秽亵现象相同。模仿言语和模仿动作在孤独症中也比较多见，也可出现痴呆和脑外伤后遗症患者中。Tourette综合征的重复言语（一个词或短语的快速重复）和重复动作（一个动作的快速重复），其在临床上的出现率为20%。

（三）病程

Tourette综合征典型的发病年龄在6～8岁，抽动从头颈部开始。随着时间的推移，抽动趋向于复杂化。抽动发作最严重的年龄阶段在10～12岁，到了青少年后期或成年早期有所缓解。而且在成年期，抽动动作变得单调和稳定。让Tourette综合征的成人患者观看他们抽动发作时的录像，多数患者仍然出现自己并未意识到的抽动。一般而言，头肩部以下的抽动以及伴随秽语的Tourette综合征预后较差。社会功能不良与任何相关的疾病有关，因此Tourette综合征也可存在社会功能不良。

（四）检查

对于Tourette综合征，现在还没有相应的实验室项目或器械检查可以显示特异性的异常结果。目前主要依据一些神经心理评估量表来判断患者是否存在发声、多动与抽动障碍。常用的量表有Achenbach儿童行为量表、Conners父母症状问卷和耶鲁抽动症严重程度量表。Achenbach儿童行为量表（child behavior check－list，CBCL）（家长用）的因子分超过国内常模第98百分位数时，即确定该因子异常，如果有一个因子异常，即判定该儿童有行为问题（张明圆，1998）。Conners父母症状问卷（CPSQ）是Conners编制的父母用儿童行为评定量表，主要评估儿童多动症，可用于临床辅助诊断及科研，也可作为鉴别工具用于儿童多动症与Tourette综合征的鉴别。国内的多动指数常模＜1．3分（苏林雁等，2001）。

1991版的耶鲁抽动症严重程度量表（YGTSS）是用于评定Tourette综合征的主要工具。YGTSS由3个部分组成。其一为关于运动抽动和发声抽动的问诊条目（checklist），它包括了运动抽动和发声抽动的主要累及部位和发作方式，便于医师以此为线索系统询问和记录抽动的形式和种类；其二为在数量、频度、强度、复杂性和干扰这5个严重度维度上的抽动症状严重程度的评定计分表，制定了各自的分级评分标准，分别依据患儿运动抽动和（或）发声抽动在上述5个维度的严重程度作0～5级评分，运动抽动和发声抽动分别的计分最高可达25分，两者相加所得的抽动症状严重度总计分最高为50分，反映了运动和发声抽动症状本身的严重程度；第三部分是整体损害（global impairment）量表，也作0～5级评分，总分也是50分，反映患者因承受抽动症状造成的各种压力导致的整体残障程度，综合患儿在自尊心，家庭生活，社会关系，在学校或工作中的表现等方面出现的与抽动伴随的困难程度加以计分。

YGTSS基本的信息来源是患儿和其他知情者，如父母或其他监护人，但医师也可将自己的观察作为依据，以问诊条目为线索，分别记录运动抽动和发声抽动的所有表现形式。此后分别就运动抽动和发声抽动逐一询问数量、频度、强度、复杂性和干扰5个维度上的严重程度，并根据评分标准加以计分。最后综合患儿的适应能力、自知力、挫折感的程度等评估整体损害情况，作出整体损害评分，该整体积分可单独罗列，也可并入总的抽动积分，成为总分为100的完整积分（钟佑泉等，2006）。

（五）诊断

目前对Tourette综合征的诊断主要为症状描述性诊断。

（1）在病期内出现多组肌肉抽动与1次以上声带抽动，两者不一定同时发生（抽动是指突然、快速、反复、刻板、非节律性的肌肉运动或声带发声）。

（2）抽动几乎是天天发生，一天数次（通常为阵发），或间断出现达1年，但从无连续3个月以上没有抽动。

（3）此障碍导致明显的痛苦烦恼，或使社交、工作、或其他方面遭受明显影响。

（4）起病于18岁以前。

（5）此障碍并非由于某种物质（例如兴奋剂）的直接作用，也不是躯体疾病所致（例如亨廷顿病或病毒性脑炎之后）。

该定义包括非强制性特征：抽动一天可发作多次；抽动趋向“消长变化”，发作的频率、严重程度、类型以及部位改变。

一种抽动障碍，具有或已有过多种运动性抽动和一种或数种发声抽动，但不一定同时存在。几乎总是发病于童年或少年。在发声抽动出现前常有过运动性抽动；症状常在少年期加重，并且延续到成年。

发声抽动常有多种，具有爆发性反复发声、清嗓子和呼噜声，也可发出污秽下流的词句。有时伴有手势的模仿动作。亦可有猥亵性质的行为。与运动性抽动一样，发声抽动亦可在短时间内受意志控制，在应激下加剧，睡眠时消失。

是以进行性发展的多部位运动和发声抽动为特征的抽动障碍，部分患儿伴有模仿言语、模仿动作，或强迫、攻击、情绪障碍，以及注意缺陷等行为障碍，起病于童年。

表现为多种运动性抽动和一种或数种发声抽动，多为复杂性抽动，两者多同时出现。抽动可在短时间内受意志控制，在应激下加剧，睡眠时消失。

日常生活和社会功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼。

18岁前起病，病状可延续到成年。抽动几乎天天发生，1天多次，至少已持续1年以上，或间断发生，且1年中症状缓解不超过2个月。

不能用其他疾病来解释不自主抽动和发声。

（六）鉴别诊断

Tourette综合征属于DSM－Ⅳ分类中特发性抽动障碍的一种。在DSM－Ⅳ诊断标准中特发性抽动障碍包括：①短暂的抽动障碍（持续时间少于1年）；②慢性多发性抽动症（运动的或语音的，但不是两者并存）；③Tourette综合征（18岁以前发作，运动的和语音的，不能解释为其他神经疾病）；④未在他处标明的特定抽动障碍（例如，在18岁以后首次发作的与Tourette征相同的综合征）。

这些疾病的区别还没有明确的流行病学或病理学基础，而且这种分类易遭到许多批评。例如，仅以停止发作就诊断“短暂性抽动障碍”则可降低它的效度。对Tourette综合征分类的一种批评，当然也是明显针对其他特发性障碍的，那就是当某些综合征患者的病因被找到时（例如棘红细胞增多症或药物中毒），也可以使它自行终止发作。Robertson等（2008）的因子分析研究提示要按照以下线索重新分类：①单纯发作的Tourette综合征（仅抽动）；②复杂发作的Tourette综合征（抽动加声音、重复或秽亵表现）；③Tourette综合征加共病，如ADHD或孤独谱系障碍。随着对脑组织研究的进展，势必产生能够准确反映抽动障碍生物学性质的重新分类。

有许多其他发生于儿童期和成人期的疾病具有抽动症状：棘红细胞增多症、药物中毒或戒断综合征（包括可卡因和苯丙胺）、Lesch－Nyhan综合征、亨廷顿（Huntington）病、肝豆状核变性（Wilson病）、高胱氨酸尿症、神经阻滞剂所致的迟发性抽动、脑血管病（卒中和血管性痴呆）、脑瘫。在大多数情况下，可以作出Tourette综合征的诊断，不必扩大检查范围。病史中有些因素或一些检查结果则需要进一步了解：①智能损害或发育迟缓；②成人期或晚年出现发作性症状；③存在肌阵挛；④进展性病程（不是消长变化）；⑤意识障碍；⑥无“感觉”症状；⑦固定的或专有操作的肌张力失常，如书写者痛性痉挛；⑧神经系统局灶性体征；⑨专有的异形特征（例如脆性X染色体或唐氏综合征的特征）；⑩短暂的运动障碍（可能为药物中毒）。

表7－1中列出了抽动易与某些运动障碍混淆，其鉴别要点是：①肌阵挛，是一种较快的、具有节律性的运动，发作前没有感觉先兆，可用电生理学测定；②静坐不能，患者有与抽动类似的体验，即有一种强烈的愿望需要得到满足；③刻板运动，患者通常表现为孤独内向，动作具有双向性（如头部摇晃或上下摆动）和延长性，没有相应的先兆冲动。患者所选择的刻板动作能使他得到安慰。

ADHD也发生于儿童时期，绝大多数在3岁左右。与同龄儿童相比，表现为同时有明显的注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室），男童明显多于女童。ADHD患儿常常讲话过多，有时夹杂秽语，但不是重复秽语。患儿做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事。而Tourette综合征患者往往是刻板、重复动作。

（七）预防与治疗

对Tourette综合征的处理应该是全面的并要考虑到患者及其家庭的生活质量，抽动不会致死，综合征也不是退行性病变。Tourette综合征患者曾被引证为“如果每个人患Tourette综合征，就会被称为安静综合征”。对患者及家属进行有关该病的知识教育十分重要，适合的场合可予以遗传咨询。与学校保持密切联系以加强对教师进行有关Tourette综合征知识的宣传教育也是十分重要的。因多数患者丧失了社会功能，所有治疗主要是针对影响生活质量、发育和学习的症状。

心理治疗对抽动有明显效果。目前最常用的是改变习惯。根据抽动导致缓解紧张的概念，要求患者执行一个对抗反应（例如，如果抽动是头部摇晃，则要求他们将下颏放在胸前）。内心紧张最初会增加，但一段时间后通常会减少。有3个设计优良的实验支持了这些习惯改变技术，而且无任何副作用（Piacentini等，2010）。

对于多数患者来说，Tourette综合征是一种相对自限性疾病，因此应尽量不使用药物治疗。药物的不良反应通常能损害患者的情绪、注意力和学习能力。随机对照试验（Randomised Controlled Trials，RCTs）支持使用利培酮（risperidone）和哌迷清（pimozide）比较有效。但哌迷清可影响QT间期，并有当与大环内酯类抗菌药物合用时可导致心律失常以及致死的报告。

有关氟哌啶醇治疗Tourette综合征的作用褒贬不一。1961年Seignot首次报告1例使用氟哌啶醇成功治疗Tourette综合征病例（Rickards，2011）。不过该患者在几年前已经进行了额叶皮层局部切除术，究竟是手术后的效果还是氟哌啶醇的疗效，很难说清楚。有些报道称氟哌啶醇会产生戏剧性的效果。而多数报道认为Tourette综合征的迟发性运动障碍与氟哌啶醇有关，因此氟哌啶醇不宜作为一线药物治疗Tourette综合征。

舒必利已经在美国以外的地区广泛使用，不过目前还没有支持性的研究报道。可乐定（clonidine）曾用于儿童Tourette综合征和ADHD的治疗，但一直没有有效的证据。新型抗精神病药物阿立哌唑（aripiprazole）治疗抽动症已展现初步成效。有资料支持四苯喹嗪（tetrabenazine）在运动过度障碍系列疾病中的治疗价值，但是它也存在精神异常的不良反应。用于治疗ADHD的兴奋剂如哌醋甲酯（methylphenidate）是否使抽动恶化，有关的报道莫衷一是。最近来自美国Tourette综合征研究组的试验证实了哌醋甲酯不会导致抽动恶化（Rickards，2011）。

三、关于本案的分析与讨论

本案是一名15岁的少年儿童，7岁时无明显原因突然出现强迫动作，即不自主快速清嗓子。8岁时动作明显增多，不能控制地反复甩头、说脏话、举手、单足跳动。伴有注意力不集中，并影响其学习成绩。曾经被诊断为多动症，给予哌甲酯5～10mg／d治疗8个月，症状无好转且进一步加重。而给予新型抗精神病药物奥氮平治疗也无明显效果。之后又出现秽亵言语，给予氟哌啶醇治疗后症状时缓解时发作。严重时抽动1天中可以出现多次。以后仍继续被诊断为“多动症”。精神科检查示注意力欠集中。情绪不稳定，有烦躁、易激惹。存在无法控制的抽动、强迫动作和秽语。

该例患儿因抽动症状不典型，因此首先需要与ADHD相鉴别。ADHD多半在3岁左右起病，该患儿的起病年龄似乎偏晚，而且存在ADHD所没有的重复动作和秽语。本例患儿的Conners父母症状问卷多动指数＜1．3分，基本可排除ADHD。耶鲁抽动症严重程度量表显示抽动秽语症状比较严重，可以诊断为Tourette综合征。在本例的治疗方面，中枢神经兴奋剂的效果并不确定，甚至可能有恶化趋势。部分新型抗精神病药物有效，例如给予奥氮平并未见效，而给予阿立哌唑治疗后3个月后抽动秽语症状全部消失。因此，一种抗精神病药物无效时，可更换另一种新型抗精神病药物。氟哌啶醇等传统抗精神病药物可引起静坐不能或迟发性运动障碍，易于混淆症状。但又因氟哌啶醇在某些病例中能产生效果，如果在新型抗精神病药物治疗无效时，可以谨慎使用。

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