第九节　新生儿败血症

新生儿败血症是指新生儿期病原体侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性炎症反应。是新生儿期的危重病症以及造成新生儿死亡的主要原因之一。发病率约占活产婴儿的0.1%～0.5%，病死率为5%～10%。胎龄越小，出生体重越低，发生率及病死率越高。

有关新生儿败血症病原菌的报道国内外不同。我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主；凝固酶阴性葡萄球菌主要见于早产儿，尤其是长期动静脉置管者；金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染；产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性菌多见，气管插管机械通气患儿以革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌多见。

①屏障功能差，皮肤角质层薄、黏膜柔嫩易损伤，脐残端未完全闭合，细菌易进入血液，呼吸道纤毛运动差、肠黏膜通透性高，易发生呼吸道和消化道感染，血-脑脊液屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎；②淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限于局部淋巴结；③补体含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差；④中性粒细胞吞噬和杀菌能力不足；⑤单核细胞产生细胞因子能力低下。

①来自母体的IgG含量低下，胎龄越小，IgG含量越低，故早产儿更易发生感染；②IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量低，对革兰阴性杆菌易感；③新生儿细胞免疫功能较成人差，生后早期未致敏的T细胞不能发挥有效的特异性细胞免疫作用。

诊断主要依据临床表现及辅助检查。新生儿败血症临床表现可不典型，体征可能轻微，但疾病进展迅速，因此与其他年龄患者相比，辅助检查尤为重要。

①体温改变：可有发热或低体温；②少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢；③黄疸：有时是败血症的唯一表现，严重时可发展为胆红素脑病；④休克表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，血压降低，严重时可有弥散性血管内凝血。

①皮肤、黏膜：硬肿症，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，皮肤烧灼伤、瘀斑、口腔黏膜有挑割损伤；②消化系统：食欲缺乏、腹胀、呕吐、腹泻，严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎，后期可出现肝脾大；③呼吸系统：气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停；④中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎，表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等；⑤心血管系统：感染性心内膜炎、感染性休克；⑥血液系统：可合并血小板减少、出血倾向；⑦泌尿系统感染；⑧其他：骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。

①早发型：生后7天内发病，感染发生于出生前或出生时，病原菌以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主，常暴发起病，多器官受累，死亡率高达5%～20%，是导致新生儿发病与死亡的主要原因；②晚发型：出生7天后发病，感染发生于出生时或出生后，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主，常有脐炎、肺炎等局灶性感染，死亡率较早发型低。

①细菌培养：尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养，怀疑产前感染者生后1小时内取胃液及外耳道分泌物培养，或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌；必要时可取清洁尿培养；脑脊液、感染的脐部分泌物、浆膜腔液以及所有拔除的导管尖端均应送培养。②病原菌抗原及DNA检测：用已知抗体测体液中未知的抗原，可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验等方法。

①白细胞（WBC）计数：出生12小时以后采血结果较为可靠，WBC减少（<5×10⁹/L）或WBC增多（≤3天者WBC>25×10⁹/L，>3天者WBC>20×10⁹/L）。②白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞（immature/total neutrophils，I/T）≥0.16。③C-反应蛋白（CRP）：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目，炎症发生6～8小时后即可升高，≥8µg/ml（末梢血方法）；有条件的单位可作血清降钙素原（PCT）或白细胞介素6（IL-6）测定，感染时PCT水平会在2～6 小时内迅速升高，6～12小时达到峰值，PCT反映了机体炎症反应的程度，其浓度升高是炎症反应增强的信号。④血小板<100×10⁹/L。⑤微量血沉≥15mm/h。

具有临床表现并符合下列任一条：①血培养或无菌体腔内培养出致病菌；②如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管尖端培养出同种细菌。

具有临床表现且具备以下任一条：①非特异性检查≥2条；②血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。

注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调，维持营养、电解质平衡及血液循环稳定等。

①早用药：临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应及时使用抗生素；②联合给药：根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性菌又针对革兰阴性菌的抗生素，可先用两种抗生素，经验性选用抗生素；③一旦有药敏结果，应作相应抗生素调整，尽量选用一种针对性强的抗生素，如临床疗效好，虽药敏结果不敏感，亦可暂时不换药；④一般采用静脉注射给药；⑤疗程足：血培养阴性者，经抗生素治疗病情好转后继续治疗5～7天，血培养阳性者抗生素疗程至少10～14天，合并化脓性脑膜炎等并发症者应治疗至少21天；⑥注意监测药物的毒副作用。

①主要针对革兰阳性菌的抗生素包括青霉素及青霉素类，第一、二代头孢菌素，万古霉素；②主要针对革兰阴性菌的抗生素包括第三代头孢菌素、哌拉西林、氨苄西林、氨基糖苷类、氨曲南；③针对厌氧菌使用甲硝唑；④其他广谱抗生素：亚胺培南+西司他丁、环丙沙星、头孢吡肟等。

①早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白（IVIG）200～600mg/kg，每天1次，可使用3～5天；②严重感染者可行换血疗法，换血量100～150ml/kg；③中性粒细胞明显减少者可输注粒细胞，每次1×10⁹/kg粒细胞；④血小板减少者输注血小板0.1～0.2U/kg。

脐炎局部用3%过氧化氢及75%酒精消毒，每天2～3次；皮肤感染灶可涂抗菌软膏。

（胡劲涛）