第二节　正常足月儿和早产儿的特点与护理

正常足月儿（normal term infant）是指胎龄≥37周、<42周，出生体重≥2500g、≤4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿（preterm infant；premature infant）指胎龄<37周的新生儿，又称未成熟儿。近年来，我国早产儿的发生率呈逐年上升的趋势，从1985年的4.5%上升至目前的8.1%，且胎龄越小，体重越轻，死亡率越高。母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的主要原因。另外，种族、环境因素、遗传因素与早产也有一定的关系。

不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点（表5-2），因此可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。

胎儿肺内充满液体。足月分娩时胎儿肺液约30～35ml/kg，经产道挤压后约1/3～1/2肺液由口鼻排出，其余的肺液在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。选择性剖宫产儿由于缺乏产道的挤压和自然分娩过程中所形成的促进肺液清除的肺部微环境，会导致肺液吸收延迟，引起新生儿暂时性呼吸困难，新生儿呼吸频率较快，安静时约为40次/分左右，如持续超过60～70次/分称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。新生儿胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳。

早产儿由于：①呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症反应不敏感；②红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少，不能有效地刺激呼吸中枢；③肺泡数量少，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；④呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱。因此，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸（5～10秒短暂的呼吸停顿后又出现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫）及呼吸暂停（指呼吸停止>20秒，伴心率<100次/分及发绀）。呼吸暂停常于生后第1～2天出现，其发生率与胎龄有关，胎龄越小、发生率越高。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高气道压力、高浓度、高容量氧、感染以及炎性损伤而致支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD），即慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD）。

出生后血液循环动力学发生重大变化：①脐带结扎，胎盘-脐血液循环终止；②出生后呼吸建立、肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升，动脉血氧分压升高；④卵圆孔、动脉导管功能上关闭。完成了胎儿循环向成人循环的转变。当严重肺炎、缺氧、酸中毒时，肺血管压力升高，肺循环压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN）。新生儿心率通常为90～160次/分。足月儿血压平均为70/50mmHg。

早产儿心率偏快，血压较低，部分早产儿早期可有动脉导管开放。

足月儿出生时吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易发生溢乳或呕吐。消化道面积相对较大，肠黏膜上皮细胞之间缝隙较宽，黏膜通透性高，肠腔内毒素和消化不全产物容易进入血液循环，引起中毒症状。消化道已能分泌充足的消化酶，但淀粉酶除外，因此不宜过早喂淀粉类食物。足月儿在生后24小时内排胎便（由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色），约2～3天排完。若生后 24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其他消化道畸形。肝细胞内将非结合胆红素转变为结合胆红素的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是引起生理性黄疸的主要原因，同时对多种药物处理能力 （葡萄糖醛酸化）低下，易发生药物中毒。

早产儿消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。如存在缺氧缺血、感染或喂养不当等不利因素易引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重且持续时间更长，由于血-脑脊液屏障功能不成熟，易发生胆红素脑病。

足月儿出生时肾结构发育已完成，肾稀释功能与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿。新生儿一般在生后 24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，早期新生儿每天排尿可达20次。

早产儿肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下，对钠的重吸收功能差，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。早产儿肾小管排酸能力差、碳酸氢根阈值极低，如果以普通牛乳喂养，由于牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高，内源性氢离子产生增加，当超过肾小管的排泄能力时，可引起晚期代谢性酸中毒（late metabolic acidosis），表现为反应差、面色苍白、体重不增和代谢性酸中毒。因此提倡母乳喂养，人工喂养的早产儿应采用早产儿专用配方奶粉或液态奶。

足月儿出生时血红蛋白为170g/L（140～200g/L）。其中胎儿血红蛋白占70%～80%，5周后降至55%，逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0.04～0.06，4～7天迅速降至0.005～0.015，4～6周回升至0.02～0.08。血容量为 85～100ml/kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟，胎儿可从胎盘多获得35%的血容量。白细胞总数生后第1天为（15～20）×10⁹/L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；白细胞分类4天前以中性粒细胞为主，4～6天中性粒细胞与淋巴细胞相近，6天后以淋巴细胞占优势。血小板计数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低。

早产儿血容量为85～110ml/kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。由于早产儿先天性铁储备少、红细胞生成素水平低下、血容量增加迅速，“生理性贫血”出现早，且胎龄越小，持续时间越长，程度越严重。

新生儿脑相对较大，脊髓相对较长，其末端约在第3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。头围生长速率每月为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。由于锥体束、纹状体发育不全，且大脑对下级中枢抑制较弱，常出现不协调和不自主动作。足月儿大脑皮层兴奋性低，觉醒时间短，睡眠时间长，一般为22h/d。新生儿出生时已具备多种暂时性原始反射：①觅食反射（rooting reflex）：托起婴儿呈半卧位，手指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧；②吸吮反射（sucking reflex）：将奶嘴或乳头放入婴儿口内，出现有力的吸吮动作；③握持反射（grasp reflex）：将手指或物品置入婴儿手心中，婴儿立即将其握紧；④拥抱反射（moro reflex）：新生儿仰卧位，轻拍床面后出现双手张开，双臂伸直外展，然后上肢屈曲内收，呈拥抱状。

正常情况下，上述原始反射生后数月消失。新生儿期如这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射：Babinski征、Chvostek征和凯尔尼格征（Kernig 征）等，提睾反射和腹壁反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。

早产儿神经系统发育更不成熟，且其成熟度与胎龄有关，胎龄越小，原始反射越难引出或不完全。此外，早产儿，尤其是极低出生体重儿、极早早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发基质，易发生脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化。

新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。非特异性免疫功能不成熟表现为：皮肤黏膜薄嫩易损伤，脐残端未完全闭合，胃酸、胆酸少，呼吸道纤毛运动差，血-脑脊液屏障发育未完善，血浆中调理素活性低，补体水平低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚。特异性免疫功能不成熟：免疫球蛋白IgA和IgM不能通过胎盘，IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄越小，IgG含量越低，缺乏分泌型IgA，抗体免疫应答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌，T细胞免疫功能低下，早产儿更差。因此，新生儿尤其是早产儿易患各种感染性疾病，甚至引起败血症。

新生儿体温调节中枢功能尚不完善，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，皮下脂肪薄，易散热，早产儿尤甚。新生儿寒冷时无寒战反应，缺乏机械产热能力，主要靠分布于腋下、肩胛间区、大血管周围的棕色脂肪化学产热。由于生后环境温度显著低于宫内温度，如无保温措施，可发生低体温、低血糖、低氧血症、代谢性酸中毒及皮肤硬肿。新生儿正常体表温度为36.0～36.5℃，正常核心（直肠）温度为36.5～37.5℃。适宜的环境湿度为50%～60%。如环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。中性温度（neutral temperature）是指维持新生儿正常体温所需的代谢率和耗氧量最低时的适宜环境温度。中性温度的高低取决于新生儿出生体重和生后日龄，出生体重越低、日龄越小，所需中性温度越高（表5-3）。

早产儿体温调节中枢功能更不完善，棕色脂肪储备少，产热能力差，皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，寒冷时更易发生低体温及皮肤硬肿。汗腺发育差，环境温度过高时体温易升高。

新生儿基础热量消耗为50kcal/kg，每天总热量约需100～120kcal/kg。极低或超低出生体重早产儿吸吮力弱，消化功能差，生后早期无法经肠内营养达到上述需要量，因此常需胃肠外营养。几乎所有胎龄<29周、出生体重<1200g的早产儿均需要一段时期（平均为15天）的肠外营养。

新生儿体内含水量占体重的70%～80%，且出生体重越低、日龄越小、含水量越高，故新生儿需水量因胎龄、出生体重、生后日龄及临床疾病而异。生后第1天需水量为每天60～100ml/kg，以后每天增加30ml/kg，直至每天150～180ml/kg。新生儿生理性体重下降是由于生后早期摄入奶量不足，体内水分丢失较多而导致体重下降，约1周末降至最低点（足月儿小于出生体重的10%，早产儿为出生体重的 15%～20%），10天左右恢复到出生时体重。早产儿体重恢复的速度较足月儿慢。

足月儿钠需要量为1～2mmol/（kg·d），<32周的早产儿钠需要量略高于足月儿，为3～4mmol/（kg·d）；新生儿生后10天内一般不需补钾，以后需要量为1～2mmol/（kg·d）。

新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。非特异性免疫功能不成熟表现为：皮肤黏膜薄嫩易损伤，脐残端未完全闭合，胃酸、胆酸少，呼吸道纤毛运动差，血-脑脊液屏障发育未完善，血浆中调理素活性低，补体水平低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚。特异性免疫功能不成熟：免疫球蛋白IgA和 IgM不能通过胎盘，IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄越小，IgG含量越低，缺乏分泌型IgA，抗体免疫应答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌，T细胞免疫功能低下，早产儿更差。因此，新生儿尤其是早产儿易患各种感染性疾病，甚至引起败血症。

其特点为：①足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天逐渐消退，最长不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可达3～4周。②每天血清胆红素升高<85µmol/L或每小时<0.85µmol/L。③一般情况良好。

①“马牙”系指位于口腔上腭中线和齿龈部位的黄白色、米粒大小颗粒，由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成，数周后可自然消退；②“螳螂嘴”则为位于两侧颊部隆起的脂肪垫，有利于吸吮乳汁。两者均属正常现象，不可挑破，以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿，通常不需拔除。

①乳腺肿大：男女新生儿生后4～7天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，部分婴儿乳房甚至可分泌出一些奶汁来。2～3周消退。此现象与新生儿刚出生时体内存有一定数量来自于母体的雌激素、孕激素和催乳素有关。切忌挤压，以免感染。②假月经：部分女婴生后5～7天阴道流出少许血性分泌物，或大量非脓性分泌物，可持续1周。这是由于来自母体的雌激素突然中断所致。

①新生儿红斑：生后 1～2天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，1～2天后自然消失，不需要做特殊处理；②粟粒疹：因皮脂腺堆积，在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。

分娩现场室温应不低于24℃，生后立即用预热的毛巾擦干新生儿，并采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度环境中，中性温度的选择根据胎龄、出生体重、日龄而定。出生体重<2000g的早产儿或低体温者，应置于温箱中保温，无条件者亦可采取热水袋、热水瓶、电热毯等其他保暖措施，应注意避免烫伤、及时监测体温。因新生儿头部表面积大，易散热，寒冷季节应戴绒布帽。

正常足月儿生后30分钟即可开始母乳喂养，提倡按需哺乳。无母乳者可给予母乳化配方乳喂养，每3小时1次，每天7～8次。奶量根据所需热量及消化道耐受情况而定，遵循从小量渐增的原则，以吃奶后安静、无腹胀和适度的体重增长（约15～30g/d）为标准（生理性体重下降期除外）。

早产儿酌情尽早母乳喂养。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿可由母亲挤出乳汁经管饲喂养。也可应用早产儿专用配方奶暂行人工喂养。哺乳量因人而异，原则上是胎龄越小，出生体重越低，每次哺乳量越少，喂奶间隔时间也越短，根据喂养后有无腹胀、呕吐、胃内残留量（管饲喂养）及体重增长情况进行调整。对于极低出生体重儿或极早早产儿可试行微量肠道喂养（每天10～20ml/kg），必要时辅以胃肠外营养。为早产儿提供的各种营养素的质和量应满足其达到胎儿宫内生长速率（理想的是每天增长10～15g/kg）。应定期监测新生儿体重、头围及身长并绘制生长发育曲线。长期营养摄入低于期望值将导致宫外生长迟缓（extrauterine growth retardation/restriction，EUGR），即出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第10百分位。营养摄入过量将会导致远期潜在的不利影响，如胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等。因此，制订合适的个体化营养方案对于预防早产儿EUGR，改善早产儿远期预后意义重大。

仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲，保持呼吸道通畅。切忌给早产儿常规吸氧，以防吸氧时间过长或吸入高浓度氧导致早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）。低氧血症时予以吸氧，应及时监测动脉血氧分压（维持在足月儿50～80mmHg，早产儿50～70mmHg为宜）或经皮血氧饱和度（维持在90%～95%，<29周的早产儿85%～92%为宜）。呼吸暂停者可经弹、拍打足底等物理刺激以恢复呼吸，可同时给予枸橼酸咖啡因或氨茶碱，前者安全性较大，不需常规监测血药浓度。首次负荷量为20mg/（kg·d），以后5mg/（kg·d）维持，可酌情持续用至纠正胎龄34～35周。继发性呼吸暂停应针对病因进行治疗。

婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前后均应严格洗手，实施各种护理及诊疗操作时应注意无菌，按标准设计新生儿病房，避免环境过分拥挤，工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，有效预防医院内获得性感染的发生及流行。

①卡介苗：生后 3天接种，目前新生儿接种卡介苗接种采用上臂三角肌外侧皮内注射0.1ml，严禁皮下或肌内注射。与其他疫苗同时接种时应在不同侧注射。皮内注射法与以往的皮上划痕法比较，用量较准确，结核菌素试验阳转率高达95%左右。皮内接种后2～3周出现红肿硬结，约10mm ×10mm，中间逐渐形成白色小脓疱，自行穿破后呈溃疡，最后结痂脱落并留下一永久性圆形瘢痕。早产儿、有皮肤病变或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。②乙肝疫苗：生后24小时内、1个月、6个月时应各注射重组酵母乙肝病毒疫苗1次，每次5µg。母亲为乙肝病毒携带者，婴儿应于生后6小时内肌内注射高价乙肝免疫球蛋白（HBIG）100～200IU，同时换部位注射重组酵母乙肝病毒疫苗10µg。如母亲为HBeAg和HBV-DNA阳性患者，患儿生后2周时应再使用相同剂量HBIG一次。

①保持皮肤清洁。勤洗澡，每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布防止红臀或尿布疹发生。②保持脐带残端清洁和干燥。脐带残端一般生后 3～7天残端脱落，脱落后如有黏液或渗血，应用碘伏消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，可同时酌情应用适当的抗生素治疗。③口腔黏膜不宜用力擦洗，可用棉签蘸清水轻轻擦拭。④衣服宜选用棉质、透气、吸水性强的面料，款式宜宽松、不用纽扣。

应开展先天性甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查及听力筛查。

足月儿生后应肌内注射1次维生素K₁0.5～1mg，早产儿连用3天以预防新生儿出血症。早产儿比足月儿对维生素D的需要量更大，因为其出生时储备较低和较大的骨骼矿化需求，足月儿通常在出生2周后开始补充维生素D 400IU/d，早产儿则推荐出生1周后开始补充维生素D 800～1000IU/d，3个月后改为400IU/d。维生素A缺乏与组织纤维化（特别是肺和肝）之间的关系已在哺乳类动物中证实，给早产儿补充维生素A是合理的，推荐剂量为500～1000IU/d。每天补充维生素E 5mg有助于预防早产儿溶血性贫血。人乳喂养的早产儿，可在达到全肠内喂养量（一般为2周）后开始补铁，剂量为每天2～4mg/kg。

（陈平洋）