第三节　儿童临床中的心理卫生

一、 儿童疾病过程中的心理社会因素

1. 躯体疾病可以影响心理行为的发育 疾病本身可能对心理行为发育造成一定程度的影响，导致行为问题、认知功能障碍、人格障碍等心理发育异常。以癫痫为例，癫痫儿童的认知功能较正常儿童落后，主要表现在记忆、注意、复杂问题的解决能力和动作协调能力等方面；癫痫儿童的父母可能会采取过分保护的行为来限制儿童。慢性疾病如癫痫、哮喘等，由于反复发作不但限制了患儿的活动，而且会遭到别的儿童的歧视和嘲笑，同时受到来自家庭的过分关注和照顾，从而阻碍了儿童青少年的心理行为正常发育。

2. 部分躯体疾病的发生与心理因素有关或由心理因素引起，如肥胖、神经性呕吐、支气管哮喘等。

二、 儿童期常见的心理疾病

在各种有害生物及环境因素作用下，儿童脆弱的中枢神经系统容易受到损伤，这是发育中儿童行为可塑性易损的一面，其结果就是发育行为偏异或障碍。每个儿童都会在成长的某一阶段出现这样或那样的行为偏异，多数得到恰当处理，少数发展为心理疾患。

如注意缺陷多动性障碍及逆反和品行障碍，由于这些问题涉及与环境的冲突，有时会被看作是外在问题。

如焦虑和心境障碍，由于这些问题牵涉到个体内部冲突，有时会被看作是内在问题。

影响儿童正常学习或操作能力的一系列障碍，包括精神发育迟滞、广泛性发展障碍，如孤独症，与阅读和算术有关的特殊问题以及沟通困难等，这些障碍对儿童的发展造成持续性影响。

那些由躯体疾病导致的心理障碍，躯体疾病可以对各种心理功能造成影响，比如慢性身体疾病、进食障碍及其他情况。

儿童多动症（hyperkinetic syndrome of childhood），又称注意力缺陷多动症（attention deficit-hyperactivity disorder，ADHD），是最常见的儿童期起病的神经精神疾病之一，以注意障碍、过度的活动和冲动控制力差为主要临床特征。

ADHD的病因和发病机制至今仍未明了，大多数学者认为该病是多种生物因素-心理-社会因素共同所致的一种综合征。

学者们对ADHD的病因进行的分析发现遗传因素在ADHD的发病中起重要作用。家系的研究发现，ADHD具有家庭聚集性。如果孩子患有ADHD的话，那么其直系或旁系家庭成员的1/3也可能患有ADHD。双生子的研究表明，ADHD的遗传率为0.8或更高。使用分子遗传学的方法对ADHD儿童和他们的家庭成员进行DNA分析，已经发现了几种可能与ADHD有关联的易患性基因。来自家庭、领养、双生子以及分子遗传学的研究结果表明，尽管遗传的确切机制仍不清楚，遗传因素确实在ADHD的发病中起了重要的作用。

脑的影像学研究确实证实ADHD儿童的脑结构和功能与正常对照组儿童存在差异，而且报告异常主要集中分布在脑的额叶、扣带回、纹状体及其相关的基底节结构和神经网络。相关研究提示ADHD存在儿茶酚胺通路的异常，其中最有力的证据之一就是几乎所有治疗ADHD的药物均与儿茶酚胺有关。其次是血清、尿液、脑脊液的肾上腺和多巴胺的浓度测定支持肾上腺更新率降低和低多巴胺状态的假说。ADHD儿童脑电图的检测提示ADHD患儿具有觉醒不足的特点。觉醒不足属于大脑皮质抑制功能不足，从而诱发皮层下中枢活动释放，表现出多动。

家庭和社会提供教育方式不足、双亲的养育方式不当可能增加儿童发生的概率。家庭的经济地位和家长的养育方式对主要症状虽不起主要影响，但对继发症状如攻击行为、冲动破坏等的发生则有一定的影响。

ICD-10、CCMD-3和DSM-Ⅳ关于ADHD的诊断标准基本一致。DSM-Ⅳ中有关的诊断标准为：

1. 注意分散　以下症状大于或等于6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度。

（1） 常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误。

（2） 在工作或游戏中难以保持注意力集中。

（3） 别人和他说话时常似听非听。

（4） 常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）。

（5） 常难以组织工作和学习。

（6） 常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意力集中的工作（如学校作业或家庭作业）。

（7） 常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具）。

（8） 常常易受外界刺激而分散注意力。

（9） 日常生活中容易忘事。

2. 多动冲动 以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度。

（1） 常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动。

（2） 在教室或其他要求保持坐位的环境中经常离开座位。

（3） 常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人或青少年仅限于主观感觉坐立不安）。

（4） 常难以安静地玩耍或从事闲暇活动。

（5） 经常忙个不停或像“装上了发动机”似的不停地动。

（6） 经常说话过多。

（7） 常常别人问话未完就抢着回答。

（8） 经常难以安静等待或按顺序排队。

（9） 常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。

3. 7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状。

4. 一些症状造成的损害出现在2种或2种以上的环境中（如在学校、工作单位和家里）。

5. 以必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。

6. 排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍。

ADHD儿童可分为ADHD混合型、以注意缺陷为主型和以多动/冲动为主型。目前，ADHD仍主要依据临床诊断，所以必须综合病史、临床观察、躯体和神经系统检查、行为评定量表、心理测验和必要的实验室检查，同时参考儿童的年龄、性别因素考虑，才能得到准确的诊断。

ADHD的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。

能够减少儿童多动、冲动型和攻击性行为，并改善注意缺陷。①哌甲酯（利他林）：是最常用的中枢兴奋剂。其作用的部位为大脑皮质，通过加强皮质的兴奋过程，并使抑制过程易于集中。常用剂量为0.1～0.6mg/kg，对学龄儿童通常开始剂量为每次5～10mg，每天 1～2次，如治疗一周后仍不见效，可每次增加5mg，每天总剂量不超过 30mg。缓释剂型，每天只需服用一次。常见的副作用是食欲减退、不易入睡、恶心、呕吐、腹痛或上腹部不适、头痛、口干、情绪不稳、易激惹、好哭、心率和（或）血压增高等短期不良反应，一般在2周后可逐渐消失，无需特殊处理或根据反应轻重可适当减量。为不影响发育，5岁以下尽量不用，周末、节假日、寒暑假不用药，同时应避免长期大剂量服用，服药期间应定期测量身高和体重。②匹莫林（苯异妥因）：可在哌甲酯效果不明显的情况下使用。可以改善注意力不集中，增强自制能力。由于半衰期较长，为12小时左右，所以每天服用一次即可，用药一周左右开始起效。副作用轻微，尤其抑制交感神经的作用轻微，胃肠道反应也较轻。本品可降低惊厥发作的阈值，癫痫患者禁用。但对肝脏的毒性反应较明显，故用药期间应定期复查肝功能。用药剂量：从每天10mg开始，观察一周，疗效不明显时，逐渐增大剂量，最大剂量以每天60mg为宜。

常用的如丙米嗪。丙米嗪可以提高ADHD儿童的注意力、减少冲动，也可以改善萎靡孩子的情绪。所以，对伴有焦虑和抑郁ADHD儿童比较适宜。剂量自每天早晚各12.5mg开始，如疗效不明显，则加至早晚各25mg，总量每天不超过50mg。

一般使用可乐定，该药作用于蓝斑部位去甲肾上腺素能神经元前突触受体，可以减少ADHD儿童的攻击行为和突发性行为，但没有中枢兴奋剂效果明显，尤其适用于同时合并抽动-秽语综合征的ADHD儿童。片剂从每天0.05mg开始，以后逐渐缓慢加量至每天0.05～0.3mg。偶有降低血压、嗜睡、头痛和腹痛。用药期间应注意监测血压。

一般采用奖罚结合的原则，可通过使用阳性强化法强化好的“靶行为”，使用消退法或厌恶法消除不好的“靶行为”。此类训练必须有家庭、学校和专业机构的共同参与，才能取得较好的效果和较持久的疗效。临床实践证明药物治疗结合行为矫正要比单纯使用药物的疗效要好。

通过采用问题解决策略、自我指导训练、合理情绪疗法和认知治疗方法，运用认知行为技术，训练ADHD儿童的自我控制、自我指导、多加思考和提高解决问题的能力。

首先应帮助家长和教师认识ADHD是一种病，告知家长和教师单纯的惩罚教育不但无效，甚至可能起反作用。应多理解、多鼓励、多支持孩子，家长应采取一致的教养方法，可采用奖励为主结合温和的惩罚方式教育儿童。

大部分ADHD儿童存在社交技能不足，可通过训练提高他们的社交技能，可采用集体治疗，也可采用个人治疗。

通过躯体训练项目，指导他们控制冲动和攻击行为，使他们听从指导，增强自信心、自尊心。

儿童孤独症（autism），也称自闭症。三大主要症状为交流障碍、语言障碍和刻板行为，又称Kanner三联症，同时在智力、感知觉和情绪等方面也有相应的特征。

尽管目前孤独症的病因仍不明了，越来越多的证据表明生物学因素（主要是遗传因素）在孤独症的发病中有重要作用，成为目前病因研究的热点。流行病学调查也确认孤独症同胞患病率为3%～5%，远高于一般群体，存在家族聚集现象。近年来，大量的研究集中于查找与孤独症相关的候选基因，多数学者认为，孤独症不是一个单基因遗传性疾病，多基因遗传可能性较大，涉及约3～15个基因。到目前为止，通过神经解剖和神经影像学研究，比较一致的发现是孤独症儿童存在小脑的异常，包括小脑体积减少、浦肯野细胞数虽减少，其他发现包括海马回、基底节、颞叶、大脑皮层以及相关皮层的异常；在神经生化方面发现超过30%孤独症儿童全血中5-羟色胺水平增高。孤独症儿童可能存在与我们普通人不同的另外的一种思维方式，值得深入研究。推测存在孤独症遗传易患性的儿童，在诸如感染、宫内或围生期损伤等环境有害因素影响下（第二次打击学说），神经系统发育异常，从而导致自婴儿时期开始，在感知觉以及认知加工等神经系统高级功能有异于正常发育儿童，表现为孤独症。

诊断主要通过病史询问、体格检查以及儿童行为观察和量表评定，对可疑患儿，病史询问和行为观察应该根据事先设计好的有关问题或量表，进行结构式或半结构式访谈。常用量表有ABC量表（Autism Behavior Checklist）和CARS量表（Childhood Autism Rating Scale），ABC量表为家长评定量表，共57个项目4级评分，53分疑诊，67分确诊；CARS量表为医师评定量表，共15个项目4级评分，总分大于30分可以诊断为孤独症。

参照1994年美国精神障碍诊断统计手册（第4版）孤独症诊断标准可以获得诊断。

1. 在以下（1）、（2）、（3）三个项目中符合6条，其中在（1）项符合至少2条，在（2）和（3）项中至少符合1条。

（1） 社会交往方面存在质的缺损，表现为下列中的至少2条：

1） 在诸如目光对视、面部表情、身体姿势和社交姿势等多种非语言交流行为方面存在显著缺损。

2） 不能建立适合其年龄水平的伙伴关系。

3） 缺乏自发性地寻求与他人共享快乐、兴趣和成就的表现，例如不会向他人显示、携带或指向感兴趣的物品。

4） 与人的社会或感情交往缺乏，例如不会主动参与游戏活动，喜欢独自玩。

（2） 在交往方面存在质的缺陷，表现为以下至少1条：

1） 口头语言发育延迟或完全缺乏，且并没有用其他交流形式，例如身体姿势和哑语来代替的企图。

2） 在拥有充分语言能力的患者表现为缺乏主动发起或维持与他人对话的能力。

3） 语言刻板和重复或古怪言语。

4） 缺乏适合其年龄水平的装扮性游戏或模仿性游戏。

（3） 行为方式、兴趣和活动内容狭隘、重复和刻板，表现为以下至少1条：

1） 沉溺于一种或多种狭隘和刻板的兴趣中，在兴趣的强度或注意集中程度上是异常的。

2） 固执地执行某些特别的无意义的常规行为或仪式行为。

3） 刻板重复的装相行为，例如手的挥动、手指扑动或复杂的全身动作。

4） 持久地沉溺于物体的部件。

2. 在以下三个方面至少有一方面的功能发育迟滞或异常，而且起病在3岁以前。

（1） 社会交往。

（2） 社交语言的运用。

（3） 象征性或想象性游戏。

3. 无法用障碍或儿童瓦解性精神病解释。

孤独症目前没有特效药物治疗，但采用以教育和训练为主、药物为辅的办法，包括各种孤独症儿童的预后可以有显著的改善，相当一部分的儿童可能获得独立生活、学习和工作的能力，尤其是阿斯伯格综合征和高功能孤独症。

1. 在教育或训练过程中有三个原则 ①对孩子行为宽容和理解；②异常行为的矫正；③特别能力的发现、培养和转化。常用的训练方法包括：结构化训练、应用行为分析疗法、关系发展干预、感觉统合训练、听觉统合训练等。

2. 到目前为止，没有特异性药物治疗，尤其对于核心的语言和交流障碍缺乏有效药物。但药物治疗在其他的行为控制方面取得了进展（如针对多动行为的哌甲酯、可乐定、利培酮；针对攻击行为的氟哌啶醇等），这些药物的合理运用可以显著改善训练和教育效果，保证儿童正常生活和学习。

三、 儿童的不良习惯

儿童常见不良习惯包括：吸吮手指、咬指甲、发脾气、拔毛发癖、异食癖、喂养困难、偏食、习惯性擦腿动作、屏气发作、口吃、自私、说谎、拒绝上学等。不良习惯及行为严重影响儿童身心健康，妨碍其进步和发展，必须给予纠正。应在排除器质性疾病与精神障碍的基础上引导家长增进亲子交流、改善养育环境、培养儿童良好生活习惯并结合行为治疗加以矫正。

四、 儿童的心身疾病

心身疾病是一组与精神紧张有关的躯体疾病。它们具有器质性病变的表现或确定的病理生理过程，心理社会因素在疾病的发生、发展、治疗和预后中起重要的作用。常见的儿童心身疾病有：

是由于能量超过消耗量，导致体内脂肪聚集过多而造成的疾病。肥胖与情绪因素的关系较为复杂，情绪变化时常常伴有饮食变化。有两种肥胖症，被认为与情绪因素有特殊的联系。一种是周期性贪食，另一种为夜间多食症状群。

患儿因肥胖易受同伴取笑，会造成心理障碍，自卑、孤独、不合群、胆怯，影响社交。自我形象和自我意识下降，减少与同伴和周围人群接触和交往，形成内向、孤独和缺乏竞争力，影响学习、自信和竞争能力。行为治疗包括四个组成部分：自我监测、营养教育、加强体力活动及认知重建。

又称心因性呕吐，是指一组以自发或故意反复呕吐为特征的精神障碍，一般不伴有其他症状，呕吐常与心理社会因素有关，无器质性基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。行为治疗以矫正性强化治疗为宜。

针对致病应激因素开展支持性心理治疗，取得患儿和家长的信任，解除家长的心理困惑，减轻家长对疾病的焦虑情绪。向患儿和家长讲清楚呕吐的本质、发病机制和预后，消除紧张情绪，方能积极配合医师治疗，取得满意疗效。

高血压是一种常见的、以体循环动脉血压增高为主的临床症状群。长期精神紧张与情绪应激、体力活动过少、家族遗传史、身体超重、摄盐过多等多种病因，均与高血压的发生有关。

生物反馈治疗对轻～中度高血压有一定效果，综合各方面研究结果可见，应用生物反馈治疗可使血压下降。此外，松弛训练、冥想、瑜伽、催眠等方法也广泛用于高血压的治疗中。例如，冥想状态对心率、脉率与血压均有显著的下调作用，认为是下丘脑及交感神经系统兴奋性下降的结果。

是小儿常见的变态反应性疾病，是机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种以气道的变应性炎症和支气管高反应性为特征的一种疾病。情绪波动、生气、精神紧张、恐慌、忧郁、愤怒和烦恼等均可成为哮喘发作的诱因。一般认为，单纯心理因素不会致病，心理应激可以改变呼吸系统的生理功能，影响免疫机制，同时须结合变应原或感染等因素，在各种因素相互作用下才引起本病。

由于多数哮喘儿童在幼年时期就表现为体弱多病，容易感冒，父母亲在养育过程中，就会给予过度关注及保护，使孩子过分依赖和关注父母亲的行为和表情。可以采用家庭治疗的方法，让家庭成员认识到家长与孩子关系的过分纠缠，培养和增加孩子的独立意识，增加家长和儿童的安全感。对于孩子来说，要通过行为干预的方法来纠正他们的过分依赖行为，强化他们的独立意识和行为。

（罗雪梅）