第三节　液体疗法的临床应用

（1） 急性腹泻多为等渗性脱水。

（2） 中度或中度以上的脱水多伴有不同程度的代谢性酸中毒。

（3） 中度或中度以上的脱水多伴有不同程度的低钾血症。

脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示，一般根据眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为轻、中、重三度（表2-4）。

脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估（表2-5）。临床上以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

适用于腹泻病时脱水的预防以及轻度和中度脱水而无明显呕吐的小儿。可用ORS少量顿服。轻度脱水约需50～80ml/kg，中度脱水约需80～100ml/kg，在8～12小时将累积损失补足。因ORS液张力大于生理需要量张力，故水分稍不足，需适当补充，尤其在维持补液阶段，以免发生高钠血症。ORS溶液含氯化钾偏低，一般需适量额外补充。有明显酸中毒者，需另用碳酸氢钠纠正。

适用于中度以上脱水或吐泻重或腹胀的患儿。

第一天补液总量包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量（表2-6），此表适用于<3岁，可根据具体情况调整，如学龄前期减少1/4，学龄期减少1/3，营养不良减少1/3，肺炎减少1/4。第二天主要是补充继续损失量和生理需要量。

遵从16字方针原则：正确判断（判断脱水程度和性质，有无酸中毒和电解质紊乱），周密计划（定量、定性和定速，补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，注意有无循环障碍、重度酸中毒或低钾钙镁血症），随机应变 （根据病情变化随时调整液体量、性、速），标本兼治。经过第一天的补液后，水电解质紊乱已经基本纠正，之后主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热能，方案与第一天的相同。

轻、中度酸中毒无需另行纠正。因重度脱水多伴有重度酸中毒，用1.4%碳酸氢钠进行扩容兼有纠正酸中毒作用。

腹泻患儿均有缺钾，见尿后即可开始补钾，一般患儿每天补氯化钾200～300mg/kg，缺钾症状明显者可增至300～450mg/kg，能口服即分次服用，一般持续4～6天。

若合并营养不良或佝偻病患儿应早期补钙。个别抽搐患儿用钙剂无效应考虑到低镁血症的可能，用25%硫酸镁每次0.1ml/kg深部肌内注射，每6小时一次，每天3～4次，症状缓解后停用。

（1） 婴幼儿肺炎多数不发生明显的体液紊乱，但重症肺炎极期多有不同程度的水电解质代谢紊乱，可能发生水钠潴留或稀释性低渗状态，呼吸困难严重的，可发生呼吸性酸中毒。

（2） 婴幼儿肺炎时应供应足够的热量和水分以减少组织损耗，避免呼吸道分泌物过于黏稠。

（1） 无明显脱水的患儿，能口服尽量口服，进食困难者，可按生理需要量静脉输液。

（2） 合并腹泻，出现脱水者，按腹泻病处理，但每天补液总量应比一般腹泻少1/3～1/4，含钠量也要相应减少，速度宜减慢，以3～5ml/（kg·h）为宜。

（3） 纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要为改善患儿的通气功能，合并代谢性酸中毒者可用碳酸氢钠，但量不宜过多，并在保证呼吸通畅的前提下应用。

1. 正常新生儿水代谢的特点

（1） 不论年龄大小每天所需水量与热量消耗均成正比，因新生儿所需热量相对较高，故除生后数天的新生儿出入水量较少外，胎龄、出生体重和日龄越小出入水量相对越多。

（2） 新生儿对缺水的耐受力差，充分保证生理需水量的供应至关重要，否则易发生脱水。

（3） 新生儿肾小球滤过率低，水的排泄速度慢，若摄入水过多易致水肿和低钠血症。新生儿肾脏浓缩能力很差，因此排泄同量溶质所需水量较成人为多。入水不足或失水过多，易于超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。

2. 新生儿和早产儿液体需要量（表2-8）。

3. 新生儿腹泻的液体疗法 新生儿腹泻症状轻重差别很大，轻型可用口服补液，世界卫生组织所定的统一配方因电解质量较高，在口服液的间隔时间内加喂温开水。重型患儿需要静脉补液，好转后改为口服补液。新生儿由于细胞外液多，腹泻时累积损失相对较多，维持量需要较大，故总液量相对较大。补液的前8小时约滴入总液量的1/2，另1/2在后16小时滴入，对重度脱水者开始补液先静脉快速滴入2∶1等张含钠液或血浆20ml/kg扩容，以补充血容量（表2-9、2-10）。

（1） 输液的速度：前8小时输入总量的1/2，通常足月儿按8～10ml/（kg·h）静脉滴注；另1/2按5～6ml/（kg·h）速度滴注。

（2） 纠正酸中毒：脱水所致代谢性酸中毒，一般不必补碳酸氢钠，因纠正脱水并维持水电解质平衡后，代谢性酸中毒可于24～48小时自动纠正。重度脱水伴有重度酸中毒，可用1.4%碳酸氢钠代替2∶1等张含钠液扩容，兼有扩容和加快纠正酸中毒作用。

（1） 皮下脂肪少，皮肤弹性差，脱水程度往往估计偏高。

（2） 腹泻时多为低渗性脱水。

（3） 补液过程中易出现低钾、低钙、低镁。

（4） 因蛋白摄入量不足，胶体渗透压下降及肾浓缩功能差，脱水时尿量可比正常多。

（5） 心功能差，如补液过多过快，易出现心力衰竭。

（1） 总量比小儿腹泻病减少1/3。

（2） 液体的种类：累积损失量宜选用2/3张含钠液，继续损失量和生理需要量可用1/3张含钠液。重度脱水应先扩容，一般按实际体重20ml/kg，用2∶1等张含钠液补充。

（3） 补液速度：每天补液总量需在24小时内均匀补给。

（4） 纠正酸中毒：不宜用乳酸钠，应用1.4%碳酸氢钠。

（5） 补充电解质：及早补充钾盐，一般持续7～10天。佝偻病患儿或酸中毒纠正后出现低钙抽搐应立即补钙。补钙后若抽搐不止应补镁。

另外可补充胶体液，如全血、血浆及白蛋白等。合并迁延性、慢性腹泻者可给予静脉营养。

（黄丹琳）