第一章　先天性心脏病

先天性心脏病（congenital heart disease，以下简称先心病）又称先天性心脏畸形（congenital heart malformation），是心脏、大血管在胚胎早期发育失常或发育障碍所引起的心血管解剖结构异常的一组先天性疾病，包括数十种从简单到复杂的心脏或大血管的发育异常。该病是儿科常见的心脏疾患，也是我国儿童尤其是婴儿死亡的最重要的原因之一。

根据国内外有关文献报道，先心病发病率约占存活婴儿的4‰～8‰，据2012年原卫生部发布的《中国出生缺陷防治报告》，按照我国人口出生率计算，我国每年新增先心病约15万例，2000～2011年围产期先心病发生率占所有监测发现出生缺陷病例的26.7%（表1-1）且呈上升趋势，当然与胎儿及新生儿超声心动图检查近几年的大力推广有关。2011年全国先心病发生率为2000年的3.56倍，城市为4.41倍，农村为2.97倍。由于复合畸形或病情严重者常在生后早期夭亡，各年龄期所见的先心病病种有所不同。先心病死于新生儿期以大动脉转位为最多，其次是左心发育不良综合征及导管前型主动脉缩窄。各类先心病的发病情况以室间隔缺损最多，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄及法洛四联症等。主要先心病的相对发病频率见表1-2。

近年来，由于遗传学、胚胎学、生物学、传染病学和代谢性疾病研究进展，对先心病的发病原因也有了较多的认识。多数先心病的病因不明，目前认为先心病的发生与遗传及环境因素影响有关。

据报道，由单基因和染色体异常导致的各类先心病约占总数的15%左右，确定多种先心病的遗传学基础的研究正取得迅猛发展。目前关于房间隔以及房室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣两瓣畸形、主动脉缩窄、肺动脉及肺动脉分支狭窄及动脉干畸形等相关的基因已部分被定位，这意味着染色体及DNA的测试可能成为以后先心病的辅助诊断手段之一。研究表明，心脏发育过程中NKX2.5、TBX5、GATA4是影响最为重要的3个转录因子，三者协同作用，调控着下游基因的正确表达。

任何胚胎发育过程中，尤其在受精开始到胚胎发育心脏四腔心形成的8周内受到生物、化学及物理等环境因素的干扰均可导致先心病。主要是宫内感染，特别是妊娠早期患病毒感染（如风疹、腮腺炎、流行性感冒、柯萨奇病毒感染等）。其他如放射线的接触，服用药物史（抗癌药、抗癫痫药等），代谢紊乱性疾病（如糖尿病）以及妊娠早期酗酒、吸毒等。绝大多数先心病患者的病因可能是多因素的。

虽然引起先心病的病因尚未完全明确，但加强对孕妇的保健，特别是在妊娠早期积极预防病毒感染及避免上述一切不利因素，对预防先心病有积极意义。

临床上结合病理解剖与肺血流量情况可将先心病分类如下：①左向右分流型：在左、右心腔或主、肺动脉间有异常通道，左侧压力高于右侧，左侧动脉血通过异常通道进入右侧静脉血中，引起左向右分流，以房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭最多见。晚期如出现梗阻性肺动脉高压可出现中央型青紫。②右向左分流型：右心腔或肺动脉内压力异常增高，血流通过异常通道流入左心腔或主动脉。以法洛四联症、大动脉转位最多见。③无分流型：左、右两侧心腔无分流，无发绀，以肺动脉狭窄、主动脉缩窄多见。

除常规且不可或缺的病史、体检、心电图及胸片等检查外，对于疑为先心病者，超声心动图检查仍是最有效的诊断方法。简单的先天性心脏缺损如继发孔型房间隔缺损、单纯室间隔缺损、动脉导管未闭和部分法洛四联症，一般可以在超声诊断后直接进行手术治疗。在介入治疗的监测方面，超声心动图也可予以实时指导。实时三维超声心动图（RT-3DE）是新近发展起来并开始应用于临床心脏病诊断和治疗的新兴技术，它可以实时、交互式地同时观察两个平面的图像，从多个角度动态显示心脏的解剖结构，因此，在复杂先心病的解剖结构的观察和瓣膜疾病的诊断方面独具优势。此外还可进行心脏容量、心肌质量、瓣膜反流等方面的定量研究。

在大血管异常，肺动脉分支的形态、发育程度以及肺静脉回流等方面，MRI和CT具有独特的优势。MRI还可以用于术前术后的心功能评估。CT和MRI的三维重建对于冠状血管的起源及走行都具有相当准确的显示。对于某些重症复杂先心病，心导管术、选择性心血管造影术将使心脏血管畸形诊断及血流动力学的检测更加完善。

临床上出现发绀、充血性心力衰竭及粗糙响亮Ⅲ级以上心脏杂音伴震颤等表现均高度提示心脏疾患的存在。发绀出现在新生儿期尤应注意与呼吸系统、中枢神经系统疾病及血红蛋白异常引起的发绀相鉴别。前两种发绀的发生多因肺部换气不足所致，故吸入100%氧气后发绀可减轻。血红蛋白异常如高铁血红蛋白血症则可通过分光光度比色检查或静脉注射亚甲蓝后发绀缓解而确诊。

下列几种情况提示先心病的可能：

（1）自幼有反复呼吸道感染、活动后气促史及生长发育落后。出生后或婴儿期即已出现响亮的心脏杂音。

（2）体格检查中发现持续发绀伴杵状指（趾）。心脏杂音以胸骨旁左缘最响，肺动脉第二心音亢进、减弱或分裂。

（3）心电图示心室肥大及有收缩期或舒张期负荷过重征象等。

（4）X线显示肺充血或肺缺血、主动脉结扩张或缩小、肺动脉段突出或凹陷等。

在明确有先心病后，参照Van Praagh提出的顺序分段诊断方法可对先心病进行诊断。完整的先心病顺序分段诊断包括：心房位置、心室位置、房室连接、大动脉位置、心室大动脉连接以及心脏位置及合并畸形的诊断等。正确判断心房、心室及大动脉的分布是顺序分段诊断的基础。

一般正常人，右侧胸、腹腔器官在右侧，左侧器官在左侧。解剖右心房在右侧，解剖左心房在左侧，称为心房正常位（situs solitus，“S”）。少部分（＜1/8000～1/6000）人的内脏器官呈镜像反位。解剖右心房及肝脏等右侧的器官在左侧，解剖左心房及胃等左侧器官在右侧，称为心房反位（situs inversus，“I”）。先心病患者中，约2%～4%患者的胸腔、腹腔器官呈对称分布，此时两侧心房的形态特点相似，称为心房不定位（situs ambiguus，“A”）。若两侧心房形态与解剖右心房相似，称为右心房异构（right atrial isomerism），与解剖左心房相似称为左心房异构（left atrial isomerism）。内脏器官呈对称分布者也称为内脏异位症（visceral heterotaxy）。右心房异构多伴无脾综合征，左心房异构多伴多脾综合征。

一般情况下，可以根据X线胸片上肝脏及胃泡位置确定心房位置正常或反位。内脏异位时大多数肝脏为居于中间呈水平位，少数仍可呈正常位置或反位。增高KV的X线胸片可显示支气管形态，右侧支气管的特点为自隆突至第一分支间的距离短，与经隆突的中轴线夹角小，而左侧支气管自隆突至第一分支间距离长，与经隆突中轴线的夹角大，左侧支气管长度/右侧支气管长度≤1.5为对称支气管的标准。一般认为根据支气管形态诊断心房位置较依据腹腔器官位置推测可靠。窦房结位于上腔静脉与右心房连接处。P波除极向量有助于确定右心房的位置。心电图检查对心房反位诊断有价值，但不能肯定心房异构的诊断。二维超声心动图检查可显示腹腔大血管位置及连接关系，间接判断心房位置。

正常心脏的解剖右心室位于解剖左心室的右侧，以心室右袢（D-loop）表示。如果心室反位，即解剖左心室位于右侧，右心室位于左侧则为心室左袢（L-loop）。

主动脉在肺动脉的右后方为正常位，标记为“S”，主动脉在肺动脉的左方为反位，标记为“L”，主动脉在肺动脉右前方为大动脉转位，标记为“D”，其他尚有主动脉在肺动脉前方（A）等。主动脉干与肺动脉干的走行关系可为平行或螺旋状。不论右位或左位主动脉弓，弓的位置均在左、右肺动脉之上。

当心房及心室的解剖性质及位置确定后，房室的连接关系即可确定。根据心房位置及心室袢类型相应确定房室连接一致和不一致。心房正常位，心室右袢者为房室连接一致；心房正常位，心室左袢者为房室连接不一致。房室连接方式是描述房室交界处瓣膜、瓣环的解剖特点。有两侧开放的房室瓣、共同房室瓣、房室瓣闭锁和房室瓣骑跨等房室连接方式。

诊断心室大动脉连接有四种类型：

主动脉与左心室连接，肺动脉与右心室连接，如正常心脏。

主动脉与右心室连接，肺动脉与左心室连接，如纠正型大动脉转位。

主动脉、肺动脉均与同一心室腔连接，如右室双出口或左室双出口。

可为共同动脉干，或一侧心室与大动脉连接缺如，主动脉或肺动脉闭锁。

心脏在胸腔中的位置与心脏发育有关，特别是在心脏畸形时需要描述心脏位置和心尖指向。心脏的主要部分在左侧胸腔，心尖指向左侧称为左位心（levocardia）；心脏主要部分位于右侧胸腔，心尖指向右侧，称为右位心（dextrocardia）。心房位置正常而呈右位心的也称孤立性右位心；心房反位而呈左位心的也称为孤立性左位心。心脏位于胸腔中部，心尖指向中线时称为中位心（mesocardia），很多复杂型先心病可呈中位心。

在绝大部分病例中，因为心脏、心房位置正常，房室连接及心室大动脉连接均正常，合并心脏血管的缺损和畸形为其主要的诊断内容。

Van Praagh分段诊断方法及命名中将心房、心室、大动脉（瓣膜水平）位置三段分别以字母表示，例如正常心脏可以为（S.D.S）即心房位置正常（S），右袢心室（D），大动脉位置正常（S），主动脉位于肺动脉右后方。心房位置正常，右袢心室，主动脉位于肺动脉右前与右心室连接的大动脉转位，为完全性大动脉转位（S.D.D）。

分段诊断概念对推动和提高先心病诊断和治疗水平发挥了非常重要的作用。分段诊断方法不仅对复杂性先心病的诊断是必要的，也应该作为所有先天性心脏病诊断的基础。

先天性心脏病的鉴别诊断见表1-3。

多见于婴儿伴有大量左向右分流、肺静脉梗阻及左心室或右心室流出道梗阻病变等。左向右分流导致肺循环血流量增多，肺充血、肺间质液增多，易并发肺部感染如肺炎等。心力衰竭的发生率取决于分流量的多少及上述病变的严重程度。

最常见于室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭及法洛四联症等，多因各种畸形引起血流改变，冲击心血管内膜，病原菌易在该处停留、繁殖而致病。病原菌多数为草绿色链球菌及葡萄球菌，其他尚有革兰阴性细菌、白色念珠菌等。

在先心病中的发生率约为2%，常见于发绀型先心病（如法洛四联症、完全性大动脉转位等）多见于婴儿病例。严重缺氧引起代偿性红细胞增多，致使血液黏稠度增高。此外，相对性贫血时，小红细胞的可变形性差也可增加血液黏稠度，易发生栓塞。因腹泻或过度出汗导致脱水时易促使栓塞发生。部分患儿可遗留后遗症如偏瘫、癫痫及智能落后等。

发生率约为5%，绝大多数发生于发绀型先心病如法洛四联症等。与脑栓塞不同，本病多见于2岁以上小儿。脑脓肿可由邻近感染灶（中耳炎、鼻窦炎、面部蜂窝组织炎）蔓延引起，也可由血行感染引起。因存在右向左分流，细菌可不通过肺血管床的过滤及吞噬而直接进入脑。血液黏稠度增高及缺氧可导致组织微小梗死、软化，有利于细菌繁殖。

可见于严重的梗阻性肺动脉高压及因肺缺血导致侧支循环增生的患儿。

建立合理的生活规律，并根据具体情况适当参加体力活动以增强体质，按时接受预防注射，注意皮肤及口腔卫生。发绀者应保证足够饮水量。接受扁桃体摘除术、拔牙及其他手术者，必要时于手术前后应用足量抗生素，以防止感染性心内膜炎的发生。

合并肺炎及感染性心内膜炎时宜及早做出诊断，积极控制感染；发生心力衰竭时要及时处理。左向右分流型先心病常合并慢性心力衰竭，需较长时间应用抗心力衰竭药物治疗，至手术或介入治疗时。

可促进早产儿动脉导管关闭。早产儿伴动脉导管未闭合并心力衰竭经洋地黄、利尿剂治疗无效时可试用此药。

具有扩张动脉导管的作用，新生儿重症发绀型先心病不少需依赖动脉导管的开放以维持生命，出生后导管一旦闭合即导致死亡。滴注此药后使肺循环或体循环血流量增加，改善低氧血症与酸中毒，使病情好转，争取在最适宜条件下进行矫治手术。适用于肺动脉闭锁、法洛四联症伴严重肺动脉狭窄、左心发育不良综合征、导管前型主动脉缩窄等。

自1966年Rushkind和Miller提出应用球囊导管行房间隔造口术治疗大动脉转位，介入性治疗开始进入小儿先心病的规范治疗范畴。介入性治疗先心病大致分为两大类：一类为球囊扩张的方法解除血管及瓣膜的狭窄，如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等；另一类为利用各种封堵器堵闭不应有的缺损，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉瘘等。对于符合适应证的ASD、PDA，介入治疗可以作为首选治疗。对于VSD的介入治疗，因其不可预知的远期完全房室传导阻滞的发生，尽管发生率不断减低，但仍未被美国FDA批准。我国PDA、ASD及VSD等常见先心病的介入治疗已经进入较成熟阶段，也颁布了“先天性心脏病经导管介入治疗指南”（中华儿科杂志，2015，53：17-24）。

外科手术仍然是目前治疗先心病最有效的治疗方法。真正意义上的心脏外科始于体外循环应用于临床，1953年Gibbon首次使用体外循环于ASD手术。近60余年来，先心病的外科治疗有了飞速的发展，外科器械、外科手术方法、体外循环、麻醉及对先心病术后一些病理生理的研究，也使先心病手术的成功率及手术效果有了很大的提高。常见先心病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭，如无严重的并存疾病或严重的手术并发症，手术成功率达99%以上，法洛四联症也可达97%以上，手术远期效果良好，绝大多数与正常人的生活质量相同。根据心血管畸形的类型及严重程度，采取不同的手术矫治方法达到根治或姑息治疗的目的。根治性手术包括缺损修补、动脉导管结扎、梗阻（狭窄）解除等。大部分手术均纠正解剖畸形（如Switch术和Rastelli术），少数手术则使循环生理恢复正常（如Mustard及Senning手术），重度发绀型先心病伴有肺动脉严重狭窄者难以进行根治手术，可行Glenn术和Fontan术等姑息手术。心内直视手术均需在体外循环下进行。

镶嵌治疗（hybrid procedure）是近年来提出的先心病治疗新理念。1972年，Blati等首次报道在动脉导管未闭缝合手术中为充分暴露手术野，利用球囊导管暂时性堵塞动脉导管内血流获得成功。随着介入治疗技术的成熟，内外科联合治疗已逐步应用于多种复杂先心病的治疗。例如新生儿期完全性大动脉转位，心内科不仅仅是明确诊断，而且对肺缺血者在行心导管术的同时做房间隔球囊扩张术，以提高患者动脉氧饱和度。对于小婴儿肌部室缺，采用外科开胸，导引钢丝经右室表面通过室间隔缺损到左心室（经食管超声定位），再由心内科医师放置封堵器。近年来，美国哥伦布儿童医院对左心发育不良综合征（HLHS）患者采用镶嵌治疗更取得引人瞩目的效果，目前已开展的各种先心病介入治疗技术均可与外科手术联合应用于复杂先心病的根治方案中，其技术适应证、禁忌证、并发症与其常规应用（主要指简单先心病的介入治疗）相同，但需要两种治疗手段互相补充、互相协调以达到最优化的治疗效果。

小儿心脏移植自20世纪80年代起逐步开展，在美国开展较多，最小手术年龄为新生儿期，5年存活率已达84%，但在我国尚未开展。胎儿心脏外科目前大多处于动物实验阶段。

随着心脏诊断方法及心内、外科治疗技术的进展，目前绝大多数先心病均能获得明确的诊断和矫正治疗，预后较前有明显的改观，一般取决于畸形的类型和严重程度。适合手术矫正者的手术时机依术前心功能状况及有无合并症而定。无分流型或者左向右分流型，轻者无症状、心电图和X线无异常者，以及中、重度均可通过手术或介入矫正，预后较佳；若已产生严重肺动脉高压双向分流则预后较差，右至左分流型或复合畸形者，病情较重者，应争取早日手术。轻者可选择手术时机，以3～6岁左右为佳。先心病个体差异较大，尤其复合畸形、复杂畸形，需根据其血流动力学及其严重程度制定相应的治疗方案，原则仍是尽早诊断，择期治疗。

1.陈树宝，杨思源.小儿心脏病学.第4版.北京：人民卫生出版社，2012

2.凌寒.卫生部发布《中国出生缺陷防治报告（2012）》［J］.中国当代医药，2012，28）：1

3.Anderson RH，Baker EJ，McCartney FJ，et al.Paediatric Cardiology.3 ^rd ed.London：Churchill Livingstone，2009