第七节新生儿持续性肺动脉高压_儿科急诊医学手册-QQ阅读男生都市网

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第七节　新生儿持续性肺动脉高压

【概述】

新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）也称持续胎儿循环，是指多种病因导致新生儿出生后肺循环压力和阻力正常下降障碍，使胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍，动脉导管和（或）心房水平血液的持续右向左分流，导致新生儿持续缺氧和发绀的病理状态。分为原发性、先天性和继发性肺动脉高压三种类型。本病多见于足月儿或过期产儿，但早产儿亦可出现肺血管阻力异常增高而至PPHN的可能。本症是新生儿期危重症之一，其发生率占活产婴儿1∶1000，既往病死率高达40%～50%，随着诊断治疗水平提高，病死率已经明显下降。其常见病因有窒息、胎粪吸入综合征（MAS）、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、先天性心脏病、先天性膈疝、重症肺炎、肺发育不良、红细胞增多症及产前应用非甾体类药物等。

【临床表现】

在通气适当的情况下，新生儿仍出现严重发绀、低氧血症、胸片改变与缺氧程度不平行，并除外气胸及发绀型先天性心脏病（先心病）者均应考虑PPHN的可能。

1.病史和症状

多为足月儿或过期产儿，有产前和产时窘迫或出生窒息、羊水胎粪污染的病史，多于出生12小时内出现发绀、气促，可无呼吸暂停、三凹征或呻吟等呼吸困难表现，呼吸窘迫与发绀严重程度不平行，高浓度氧气吸入后低氧血症不改善，病情加重常发生于生后1～2天。

2.体征

约半数患儿在胸骨左缘第2肋间闻及收缩期杂音，系二、三尖瓣返流所致；剑突下心脏搏动明显、肺动脉瓣区第二心音亢进；严重者动脉导管右向左分流时，动脉氧分压PaO₂）右上肢大于下肢、左上肢；合并心功能不全时，可闻及奔马律，并有末梢灌注不良、血压下降等休克表现。

【诊断】

1.高氧试验

头罩或面罩吸入纯氧5～10分钟，如缺氧无改善或导管后PaO₂＜50mmHg时，提示存在PPHN或发绀型先心病右向左分流。

2.动脉导管前后PaO ₂差

动脉导管前（常取右桡动脉）后（常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉）PaO₂差值大于15～20mmHg，或两处的经皮氧饱和度（SpO₂）差＞10%，同时又能排除先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。因卵圆孔水平也可出现右向左分流，故该试验阴性并不能完全排除PPHN。

3.高氧高通气试验

对高氧试验后仍发绀者，在气管插管或面罩下行气囊正压通气，频率为100～150次/分，使动脉二氧化碳分压（PaCO₂）下降至临界点（20～30mmHg），如为PPHN，PaO₂可大于100mmHg，而发绀型先心病PaO₂增高不明显。如需较高的通气压（＞40cmH₂O）才能使PaCO₂下降到临界点，则提示PPHN患儿预后不良。

4.超声多普勒检查

目前诊断PPHN最重要的手段。可除外先心病的存在并评估肺动脉压力，以确定肺动脉高压（PH）的存在。发现经动脉导管或心房水平右向左分流可诊断，但需排除先天性心脏病。

5.心导管检查

对PPHN有重要的诊断价值，但为创伤性检查，不适用于危重新生儿。

【治疗】

PPHN治疗目的是降低肺血管阻力，维持体循环血压，纠正右向左分流和改善氧合。治疗措施包括呼吸机高通气、一氧化氮吸入（iNO）及使用体外膜氧合（ECMO）、血管扩张剂的应用、纠正酸中毒及碱化血液、改善外周循环等。

1.呼吸管理

（1）机械通气：

吸入氧浓度（FiO₂）＞0.6而PaO₂ ＜45mmHg时应气管插管机械通气，可在维持潮气量和分钟通气量相对稳定的情况下，提高吸气峰压、加快通气频率，利用呼吸性碱中毒以补偿代偿性的代谢性酸中毒，因此法可引起肺损伤，目前已不用。机械通气时维持PaO₂约80mmHg，PaCO₂35～45mmHg，稳定12～48小时后，维持SpO₂＞90%，尽量减少肺损伤。

（2）高频振荡通气（HFV）：

如常频呼吸机吸气峰压（PIP）＞30cmH₂O，平均气道压（MAP）＞15cmH₂O，氧合改善仍不明显时可试用HFV治疗，MAP＞20cmH₂O，振幅设置在较高水平。

2.药物治疗

（1）iNO：

一氧化氮（NO）是目前唯一高选择性的肺血管扩张剂，对体循环血压和血流不产生影响。在20世纪90年代初，Roboas和Kinsella首次报道将iNO用于PPHN，近年国内外研究证实，iNO能显著改善PPHN患儿的氧合，足月儿较早产儿对NO的反应更好，早产儿应用中需严密观察出血倾向。

1）治疗剂量：

起始治疗浓度一般为10～20ppm，1～4小时；有效维持浓度5～10ppm，6小时～3天；长期维持1～5ppm，3～7天。

2）疗效判断：

一般在1～6小时内FiO₂ 下降＞0.3、SpO₂＞85%、Pa0₂＞50mmHg、肺动脉压/体循环血压＜0.7视为有效。

3）iNO撤离：

连续治疗2～5天可以过渡到中等呼吸机参数设置，此为撤离NO的时机。

4）iNO+HFV：

能使肺泡充分均匀扩张，并能募集更多的扩张肺泡，使iNO发挥更好作用，故临床推荐使用。

（2）非特异性扩张血管药物：

1）西地那非（sildenafil）：

为磷酸二酯酶-5抑制剂，可选择性作用于肺血管床，通过抑制cGMP的降解，加速内源性NO的舒血管作用，用于新生儿PPHN的治疗，口服剂量0.3～1.0mg/kg，每6～12小时1次，用3～7天，可于其他治疗无效或无iNO时应用。

2）硫酸镁（magnesium sulfate）：

能拮抗Ca²⁺进入平滑肌细胞，降低平滑肌对缩血管药物的反应而发挥全身性舒血管作用。其负荷量200mg/kg，20分钟静脉滴注，维持量20～150 mg/（kg·h）持续静脉滴注，可连用1～3天，但需监测血钙、血镁和血压。

3）前列环素（prostacyclin，PGI ₂）：

PGI是肺内特有的花生四烯酸衍生物，具有舒血管作用。近年来证实气管内应用PGI₂能选择性降低肺血管阻力，与磷酸二酯酶抑制剂联合应用有协同作用。临床应用初始剂量0.02µg/（kg·min），在4～12小时渐增至0.06µg/（kg·min），并维持3～4天。

4）妥拉唑啉：

类交感神经受体阻滞剂，因有胃肠出血、低血压等不良反应，已较少应用于临床。

3.支持治疗

尽量减少刺激，保持患儿安静。保持血红蛋白130g/L以上，给予抗生素防治感染，多巴胺、多巴酚丁胺提升体循环系统压力，抗衡肺高压等。

（高喜容）