第六节　新生儿心力衰竭

新生儿心力衰竭（简称心衰）是心排量不能满足全身组织代谢所需的状态，是新生儿期常见急症，其病因和临床表现与其他年龄小儿有所不同，因其变化急剧，如不及早处理，常可危及生命。

新生儿容易发生心衰，与心肌结构未及发育成熟，心肌储备能力低，以及新生儿早期疾病多有关。

新生儿心衰的病因：

严重心律不齐，如心率增快、过慢，阵发性室上性及室性心动过速，心房扑动及二度以上房室传导阻滞等；心肌收缩力减弱，如心肌病、心内膜弹力纤维增生症及心肌炎等；心室收缩、舒张运动协调失调，见于缺血性心脏病、心肌炎等所致的心肌收缩紊乱；前负荷增加，见于左向右分流型先天性心脏病如房/室间隔缺损、二/三尖瓣返流，输血、输液过多过快等；后负荷增加，见于主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄、高血压、肺动脉高压等。

各种原因导致的低氧血症，严重贫血如Rh溶血病、经胎盘大量失血或双胎间输血，感染性疾病如败血症、肺炎等可影响心肌收缩力，其他如先天性肾发育不全、肾盂积水等。

日龄与心衰的关系：

（1）严重窒息缺氧及急性大量失血及溶血者，生后立即或数小时内发生心衰。

（2）心脏结构异常，上气道梗阻、支气管肺发育不良、持续肺高压等肺部疾病，中枢神经系统疾病等，多于1周内发生心衰。

（3）主动脉缩窄合并VSD或PDA、单心室等先天性心脏病、心肌病变、肺部及肾脏疾病、甲状腺功能低下、肾上腺功能不全等，多在1周～1个月内发生心衰。

【临床表现】

新生儿左、右心衰不易截然分开，往往表现全心衰竭，主要表现如下。

患儿易疲劳，多有拒奶、吸吮无力及喂养困难。患儿出汗较多，尤其吃奶后睡眠时明显。

安静时心率持续＞160次/分，心率过快使心室舒张充盈减少，故代偿作用有限；晚期心衰可表现为心动过缓，心率＜100次/分。

易出现舒张期奔马律，当心衰控制后，奔马律即消失。

可表现扩大或肥厚，主要靠胸部X线、超声心动图诊断，是心脏泵血功能的代偿机制。

（1）呼吸困难表现为气促、费力，安静时呼吸频率＞60次/分，严重时有呻吟、发绀、鼻煽及三凹征，平卧致呼吸困难加重，直抱或卧肩可减轻。夜间阵发性呼吸困难发生率不高，夜间呼吸困难往往比白天轻。

（2）肺部啰音：为湿性或干性啰音，提示肺泡腔渗出和肺间质水肿。

新生儿颈短、胖，不易望诊，可将小儿抱起，在不哭闹时观察颈部浅静脉或竖抱时头皮静脉是否扩张。

系肾滤过率下降所致。

可不明显，多可表现为短期内体重骤增或眼睑及胫骨、骶骨轻度水肿。

为静脉淤血最常见、最早的体征，肝脏右肋下≥3cm或短期内进行性增大，以腋前线最明显。可在短期内进行性增大，心衰控制后缩小。

【诊断】

凡有上述使心肌结构完整受损，心脏负荷过重或心肌能量代谢障碍的疾病，均须警惕心衰。

除肺动脉瓣狭窄可导致单纯右心衰竭外，新生儿左心或右心衰竭不能截然分清。常左右心同时衰竭，可合并周围循环衰竭，严重病例心率和呼吸可不增快，肝脏肿大以腋前线较明显。主要临床表现如下：

（1）心动过速，安静时心率持续＞150～160次/分，心音减弱，可出现奔马律，心脏扩大（主要靠X线显示）。

（2）呼吸急促＞60次/分、浅表，青紫，呼吸困难，肺部干啰音或湿啰音。

（3）肝脏肋下＞3cm或短期内进行性增大，或用洋地黄后缩小。

（4）烦躁不安或萎靡，血压一般尚正常，但当心搏出量显著减少时，血压可下降，面色发灰，皮肤出现花纹。

（5）慢性心衰者主要表现为食欲减退，喂奶时气促、易疲劳及体重不增。

（6）晚期心衰者可表现为心动过缓、呼吸减慢及呼吸暂停等。

（7）胸部X线片示心脏扩大，心胸比例＞0.6及肺水肿。

【治疗】

原发病及诱因的治疗是解除心衰的重要措施。如肺炎、败血症引起的心衰选择适当抗生素控制感染，复杂心脏畸形及时手术矫治，心律不齐应尽快用抗心律失常药物控制等。

严密监护生命指征，监测心电、呼吸、血压及周围循环，保持合适的环境温度及适当体位（一般将床头抬高15°～30°，呈头高倾斜位），控制液量与速度，必要时给予镇静剂。

患儿均需供氧，监测血气、纠正酸碱紊乱，必要时应用人工辅助呼吸。对依赖动脉导管未闭生存的先天性心脏病患儿供氧应慎重，因血氧增高可促使动脉导管关闭。

如低血钙、低血糖、低血镁及钾代谢异常。

较正常需要量减少1/4～1/3［80～100ml/（kg·d）］，凡有水肿时减为40～80ml/（kg·d）。应依据电解质浓度决定其补给量，宜24小时平均给予，一般钠1～4mmol/（kg·d），钾1～3mmol/（kg·d）。

系治疗心衰的常用药物，紧急时先给地高辛化量的1/3～1/2，余量分2～3次，各间隔4～8小时给予。末次给药后8～12小时开始给维持量，剂量为化量的1/4，分2次，每12小时1次，见表5-2。

一般选用小剂量2～5µg/（kg·min），具有正性肌力和扩张血管作用。大剂量＞10µg/（kg·min）时，血管收缩、心率加快，心排量反而降低。

5～10µg/（kg·min），有较强的正性肌力作用，无选择性血管扩张作用，对周围血管作用弱。

剂量0.05～0.1µg/（kg·min），心搏骤停时剂量每次0.1mg/kg。治疗急性低心排血量，多用于心肺转流术后低心排血量状态或心搏骤停时。

0.1～0.2µg/（kg·min），适用于濒死状态伴心动过缓的心衰及完全性房室传导阻滞伴心衰。

双吡啶衍生物，静脉注射开始用0.25～0.75mg/kg，2分钟内显效，10分钟达高峰值效应，可持续1～1.5小时，以后5～10µg/（kg·min），监测血压、心率等。用于房室传导阻滞、心源性休克，多用于慢性充血性心力衰竭如扩张型心肌病。

与氨力农同类药，作用较氨力农强10倍，静脉注射0.01～0.05µg/kg，以后0.1～1.0µg/kg·min。用于重度心衰患儿，新生儿尚缺乏经验，严重室性心律失常及肝肾功能不全忌用。

酚妥拉明0.5～5.0µg/（kg·min）静滴，硝苯地平0.3mg/（kg·d）口服。可减轻心泵负荷、增加心排血量、降低心室壁张力。用药前应了解病因、外周血管阻力，估计血容量及左室充盈度，动态观察心率血压及动脉血氧饱和度，必要时超声监测心功能。

（1）卡托普利（巯甲丙脯酸，开博通）：开始剂量每次0.1mg/kg，每天2～3次，然后逐渐增加至1mg/（kg·d）。有粒细胞减少及蛋白尿等副作用，偶有肾功能损害。

（2）依那普利：0.05～0.2mg/（kg·d），每12～24小时，最大量0.4mg/（kg·d）。起效较慢，血压下降较明显，无卡托普利的副作用。

肥厚型心肌病患儿采用β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗，宜从小剂量开始，逐渐加量。前者如普萘洛尔（心得安）口服1～2mg/（kg·d）分3次，后者如维拉帕米（异搏定）3～6mg/（kg·d）分3次。

本药须与强心剂同时应用，作用于肾小管不同部位，如需长期应用，可给予间歇疗法，即用4天停3天。常用药有呋塞米，静脉注射后1小时发生作用，持续作用6小时，剂量为每次1mg/kg，8～12小时1次。双氢克尿噻2～3mg/（kg·d），口服。螺内酯为保钾利尿药，可与呋塞米或双氢克尿噻联用，口服剂量为1～3mg/（kg·d）分2～3次给予。

（黄瑞文）