第二节　新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，多见于早产儿。生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，病理上出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征，又称肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）。我国发病率较欧美国家低，约1%。

1957年，Avery和Mead首次发现NRDS系PS缺乏所致，与肺合成及分泌PS量不足直接相关，Ⅱ型肺泡细胞为PS合成和贮存的场所。肺泡表面与空气的交界面具有表面张力压缩肺泡，PS可降低这种张力，使肺泡张开，行使正常呼吸。若缺乏PS，肺泡被压缩，形成肺不张、缺氧、酸中毒和肺水肿等。

病因及诱发因素：

早产儿肺的结构尚未完全形成，发育也未成熟，PS的产生量及转移至肺泡表面的量少，胎龄越小发病率越高。

胎儿的血糖随母亲而升高，胎儿胰岛素的分泌增加以维持正常血糖，故胎儿会长得肥胖巨大，但肺不一定发育成熟，且胰岛素使Ⅱ型肺泡细胞的成熟推迟，损害PS的主要成分，并拮抗肾上腺皮质激素的作用，影响肺的发育。

宫内窘迫、产时窒息和产前出血导致的低氧血症和酸中毒抑制PS的合成，低氧血症和酸中毒抑制PS的功能。

母亲分娩尚未发动之前行剖宫产，因无正常宫缩，儿茶酚胺水平和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，PS合成及分泌的量均较少。

此症患儿的胰岛细胞代偿性增生，胰岛素分泌过多抑制PS分泌。

曾生育过NRDS婴儿的孕妇，以后再分娩患有本病婴儿的机会高达90%～95%。

白种人男性早产婴儿发病率高。

【临床表现】

1.症状　主要见于早产儿，刚出生时哭声可以正常，生后不久出现呼吸急促，呼气性呻吟，60次/分以上，病情进行性加重，至生后6小时症状已十分明显，呼吸不规则，间有呼吸暂停。面色因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后青紫明显，供氧不能使之减轻。

2.体征 鼻翼煽动，胸廓开始时隆起，以后肺不张加重，胸廓随之下陷，以腋下较明显。吸气时有三凹征，胸廓软组织凹陷，以肋缘下、胸骨下端最明显。肺呼吸音减低，吸气时可听到细湿啰音。缺氧严重者四肢肌张力低下。

3.生后24～48小时病情最重，病死率较高，能生存3天以上者肺成熟度增加，可逐渐恢复，但不少患儿并发肺部感染或动脉导管未闭（PDA），使病情再度加重。

4.本症也有轻型病例，仅有呼吸困难、呻吟，青紫不明显，经持续气道正压呼吸（CPAP）治疗后可较快恢复。

5.遗传性SP-B缺陷症纯合子者临床表现非常严重，对机械通气和PS治疗效果较差，多于数天内死亡；杂合子者临床表现较轻。

【辅助检查】

由于通气不良PaO₂低，PaCO₂增高，BE负值增加，血pH降低，这三项检查可经皮检测，但不能代表血中实际情况，故需定期取动脉血气直接测定，同时还需检测钠、钾、氯等电解质。

（1）本病X线检查有特征性表现，多次床旁摄片可观察动态变化。

（2）按病情程度可将胸片改变分为4级：

Ⅰ级：两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）。

Ⅱ级：除Ⅰ级变化加重外，可见支气管充气征（支气管过度充气）。

Ⅲ级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊。

Ⅳ级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃树枝。胸廓扩张良好，横膈位置正常。

产前取羊水，产后取患儿气道吸取物，通过卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值磷脂酰甘油（PG）、SP-A含量、稳定微泡试验及泡沫试验来检测PS成分，判断肺的成熟度。

【并发症】

在NRDS早期易出现右向左分流，在恢复期肺血管阻力下降出现左向右分流。发生率30%～50%，多于恢复期发生而出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。在心前区胸骨左缘2～3肋间可闻及收缩期杂音，很少连续性杂音。

由于缺氧和酸中毒易并发PPHN，发生右向左分流，使病情加重，氧饱和度下降。

因气管插管、机械通气，易发生肺部感染而使病情加重。

因长时间吸入高浓度氧和机械通气，造成肺损伤、肺纤维化，导致BPD。

严重病例常发生，主要与早产、缺氧有关，常发生在病程第2～4天。

主要与早产、缺氧有关，也与机械通气治疗有关。

与机械通气时吸气峰压（PIP）或平均气道压MAP）过高有关。

如供氧时间过长或吸入氧浓度（FiO₂）过高，有可能发生氧中毒，以支气管肺发育不良（BPD）和早产儿视网膜病（ROP）最常见，使呼吸机不易撤离，后者表现为视网膜病，有时视网膜剥离，使视力减退或失明。

【诊断与鉴别诊断】

早产儿生后进行性呼吸困难。

Ⅰ级和Ⅱ级为早期，Ⅲ级和Ⅳ级病情重。

提示肺未成熟。

该病早期与NRDS不易区分，常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，用青霉素有效。

该病主要继发于感染和严重窒息，多在原发病后1～3天出现呼吸急促、青紫及呼吸循环衰竭等，胸片以肺气肿、浸润性改变为主，严重者融合成大片状，而肺泡萎陷不明显。

常见于足月剖宫产儿或过期产儿，呈自限性，病程短、恢复快，X线改变以肺泡、间质及叶间胸膜积液为主。

多见于足月儿或过期产儿，该病患儿生后即有呻吟、呼吸困难，但无进行性发展，X线改变肺气肿较明显。

【治疗】

早期给药是治疗的关键，一旦出现呻吟、呼吸困难，马上给药，不能等到出现典型的X线改变才给药。

每种PS研制者各有推荐剂量，各不相同，一般每次100～200mg/kg；也有首剂用200mg/kg，续剂用100mg/kg；也有每次用50～100mg/kg。

按需给药，如呼吸机参数FiO₂＞0.5或MAP＞8cmH₂O，应重复给药。多数需给2～3次，间隔时间10～12小时。

先将PS混匀、预热，并给患儿充分吸痰、清理呼吸道，然后将PS经气管导管缓慢注入肺内，分仰卧位、左右侧位均等注入。

CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开。轻度NRDS患儿应早期使用，压力3～5cmH₂O，可减少机械通气的使用；如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO₂升高及PaO₂下降，则应改用机械通气。

对严重NRDS宜用间歇正压通气（IPPV）和呼气末正压（PEEP）通气，呼吸频率35～45次/分，PIP 20～25cmH₂O。也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。

NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正，使患儿度过疾病极期。液体不宜过多，用5% NaHCO₃稀释成等渗的溶液后静脉滴入。血压低可用多巴胺5～10µg/（kg·min）。

静脉滴注或栓剂灌肠，首剂0.2mg/kg，第2、3剂0.1mg/kg，每剂间隔12小时，日龄小于7天者疗效较好，其副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、血钠降低及血钾升高，停药后可恢复。

首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔24小时，副作用较吲哚美辛小。

若药物不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。

先用5ppm，如疗效不理想，可逐渐增加10～20ppm，然后逐渐下降，一般维持3～4天。NO有较强的扩血管作用，对血管痉挛和肺动脉高压的治疗较好，与PS合用，更可提高疗效。

首剂200mg/kg，缓慢静脉滴注（30分钟），然后用维持量20～50mg/（kg·h），硫酸镁浓度小于5%。

【预防】

对可能发生早产的孕妇静脉或肌内注射倍他米松或地塞米松每天5～10mg，用3天，在分娩前24小时～7天给药。

于生后第一次呼吸前经喉镜吸清气道分泌物，后滴入1次PS 100mg/kg。对胎龄＜30周、出生体重＜1200g者可考虑预防用药。

（黄瑞文）