第一节　鼻出血

鼻出血是儿童常见急症之一。鼻出血可发生在单侧，亦可发生在双侧，出血量多少不一，轻者涕中带血丝或回缩性涕血，重者量达几百毫升至上千毫升，可导致失血性休克。血液可经前鼻孔流出，亦可经后鼻孔流入咽腔至上消化道。出血的部位因不同年龄而定，儿童、青少年鼻出血的部位大部分是在鼻中隔前下方的易出血区，这里有丰富的毛细血管网，即利特尔动脉丛或克氏静脉丛。

病因可分局部病因和全身病因两大类。

儿童最常见的是手挖鼻导致利-克氏区黏膜破损、血管破裂而出血，剧烈的打喷嚏、用力擤鼻也会引起鼻出血，一般量少，可自动停止出血。鼻腔异物也是儿童鼻出血的特有原因，一般表现为单侧鼻出血或脓血涕伴异味，出血量一般较少；此外，鼻骨骨折、鼻部、鼻窦的撞击伤使鼻腔、鼻窦黏膜及血管撕裂导致鼻出血，严重颅脑外伤者可能合并颅前窝、颅中窝底骨折，如损伤筛前动脉，出血较剧，如损伤颈内动脉，则可危及生命；再者经鼻插管或鼻腔、鼻窦手术后，如操作、处理不当，都可能因黏膜破损而出血。

急慢性鼻炎、鼻窦炎及过敏性鼻炎都可以因为鼻腔黏膜炎性病变累及血管而鼻出血。

男性青少年（10～25岁）的良性鼻咽纤维血管瘤出血呈阵发性，出血量多而剧烈。儿童鼻腔、鼻窦血管瘤的发病率缓慢上升，导致的出血也较剧烈。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤在儿童中少见，所引起的出血早期量少而反复，晚期因破坏大血管而出现大出血。

（1）急性发热性传染病：流感、麻疹、出血热、疟疾、伤寒及传染性肝炎等因高热使鼻腔黏膜充血、干燥，毛细血管破裂出血。多发生于利-克氏区，量不多。

（2）血液病：凝血机制障碍及血小板量与质的异常都可以导致鼻出血，如血友病、纤维蛋白形成障碍、多发性骨髓瘤、血小板减少性紫癜、血小板无力症及再生障碍性贫血等。常双侧鼻同时或交替出血，持续性渗血，反复发生，常伴身体其他部位的出血。

（3）鼻中隔偏曲：鼻中隔的棘和嵴的凸面黏膜较薄，冷空气刺激，黏膜容易干燥破裂出血。

（4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙的缺乏都可以导致鼻出血。

（5）儿童风湿热常常会有鼻出血。慢性肝病及肾病因造血系统的破坏或小血管的损伤而出现鼻出血。

（6）此外，磷、汞、砷、苯等化学物中毒可破坏造血系统而鼻出血；遗传性毛细血管扩张症的首发症状常常是鼻出血；青春发育期女性在月经期可出现鼻出血，可能与毛细血管脆性增加相关。

有些鼻出血找不到任何病因，称为特发性出血。

【临床表现】

局部病因引起的鼻出血一般限于单侧，全身性疾病引起的鼻出血可同时或双侧交替发生。鼻出血量少则表现为涕中带血或回缩性涕血；量稍多自前鼻孔滴落或流出鲜血；出血量多而迅速时，血液经后鼻孔、鼻咽部流向口咽、上消化道，患儿会出现吐血、呕血。出血量多时患儿会出现脉快细弱、烦躁不安、面色苍白及口渴等休克症状。需注意的是休克时常常鼻出血自止。

【检查】

1.重视出血量，评估贫血貌。

2.出血不剧烈者，予1%的麻黄碱棉片或0.1%肾上腺素生理盐水棉片收缩鼻腔黏膜3～5分钟后，前鼻镜下仔细检查鼻腔，寻找出血点，鼻腔的前下部位的检查尤为重要；出血发生在鼻腔后段，在出血量少或自止后可行纤维鼻咽镜检寻找出血点；出血量多难止时可在鼻内镜下边检查出血点边止血。

3.出血反复、频繁、量多难止时，在做止血处理的同时必须完善相关检查，查血常规、凝血功能、血小板计数、血小板功能及毛细血管脆性试验等，尽早查明病因，纠正凝血功能障碍。

【诊断】

根据临床症状作出鼻出血的诊断容易。明确病因需结合病史、家族史、鼻腔、鼻窦局部检查及实验室相关检查综合考虑。

【治疗】

1.一般处理 鼻活动性出血时尽量保持患儿安静，避免因哭闹、挣扎加重鼻出血，必要时可予镇静剂。能配合的患儿嘱其勿吞咽血液，避免胃肠不适出现呕吐。出现休克症状的患儿必须立即进行抗休克治疗。

2.鼻局部治疗　检查明确出血的部位，如出血在鼻中隔前下部，而且量不多时，可嘱患儿手指压出血测鼻翼10～15分钟，同时冰袋或冷水毛巾敷额部、颈侧促使血管收缩，一般鼻出血可止。也可以用1%的麻黄碱棉片或0.1%肾上腺素生理盐水棉片填塞收缩血管止血，10分钟～1小时后取出，或者予明胶海绵、纤维蛋白海绵等喷洒止血药后填塞在出血部位。

如果出血较剧时，1%的麻黄碱棉片或0.1%肾上腺素生理盐水棉片置入鼻腔暂时止血后，寻找出血部位，采取不同方法止血。

（1）烧灼法：对于反复少量出血，部位明确者，可采用化学药物或物理方法破坏出血部位黏膜组织，使血管封闭或凝血而止血。此法可选择在鼻内镜下进行。烧灼前用1%的丁卡因棉片表面麻醉烧灼范围，可以用探针或金属棒沾少许铬酸、30%～50%的硝酸银或30% 三氯醋酸涂抹在病变范围直至出现腐蚀性白膜。也可以用YAG激光、射频或微波烧灼出血部位。烧灼范围应越小越好，并且避免烧灼过深或烧灼时间过长，避免鼻中隔双侧对称位置上进行烧灼，避免引起鼻中隔穿孔。术后予抗生素软膏涂抹创面。

（2）填塞法：出血较剧烈、出血范围广泛或出血部位不明确者，宜选择此法。

1）鼻腔纱条填塞：鼻出血的常用填塞方法，用凡士林纱条、抗生素油纱或碘仿纱条反折成袋状塞入鼻腔后上部，再将纱条自上而下，从后到前填塞在“袋子”、鼻腔之内，填塞完毕后必须检查口咽后壁，如仍有活动性血流则需重新填塞或予后鼻孔填塞。填塞时必须记录填塞纱条数目，以免取出时遗漏。凡士林纱条填塞一般保留1～2天，并且需抗生素预防感染，出血量大者可在足量抗生素的使用下保留3～5天，避免时间过长引起感染或局部压迫性坏死。抗生素油纱或碘仿纱条留置时间可延长至一周。

2）膨胀海绵或可吸收物填塞：渗血面大如血液病患儿，可采用膨胀海绵或明胶海绵填塞、纤维蛋白海绵等可吸收物填塞，可吸收物填塞时需加压，必要时予纱条填塞加压，可吸收物不必取出，减少取出时的疼痛。膨胀海绵相对纱条易填入，填塞后疼痛感也较轻。

3）后鼻孔填塞：鼻腔填塞无效者可采用此法，经口将锥形或枕型纱球填塞后鼻孔后，再经鼻腔做袋状纱条填塞。填塞时注意无菌操作，填塞后予抗生素，填塞时间一般不超过3天，最多不超过5～6天。取出时先撤除鼻腔填塞纱条，再经口牵拉后鼻孔纱球丝线，迅速取出纱球。

4）鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫：经口将气囊或水囊置入鼻咽部或鼻腔压迫止血。此法替代后鼻孔填塞，可使患儿痛苦减轻。

5）血管结扎法：严重出血者采用此法，但目前临床上较少应用。针对不同出血部位选择结扎相应供血动脉，比如上颌动脉或颈外动脉结扎，筛前动脉结扎，上唇动脉结扎。

6）血管内栓塞法：临床较少选择此法止血，虽止血较准确、迅速，但费用高可引起偏瘫、失语、一过性失明等症状。

3.全身治疗 出血量较大的患儿应采取必要的全身治疗。

（1）止血药：蛇毒血凝酶、酚磺乙胺、抗血纤溶芳酸及6-氨基己酸等的全身应用。

（2）补充维生素C、K₁、P。

（3）贫血和休克者需纠正贫血和抗休克治疗。

4.因全身性疾病引起鼻出血者，需请相应专科会诊治疗。

（赵斯君）