第八节　呼吸道异物

呼吸道异物是指喉、气管、支气管异物，分内源性和外源性，通常指的呼吸道异物是外源性异物进入呼吸道所致；内源性异物是指气管、支气管内分泌物、血凝块、假膜、干痂及干酪样坏死物等堵塞呼吸道，相对较少。在我国北方，呼吸道异物是儿童意外伤害死亡的首要病因，在南方仅次于溺水。外源性呼吸道异物多发生于5岁以下儿童，且以3岁以下的婴幼儿最多见，其中小于1～2岁年龄段的患儿最多，男性多于女性，农村多于城镇。支气管异物最常见，由于支气管解剖学特点，右侧支气管异物多于左侧支气管异物。

其病因主要是：①婴幼儿牙齿未发育或发育不完全，不能将花生、豆类、瓜子等较硬的坚果类食物完全嚼碎；婴幼儿喉防御反射发育不健全，不能很好地保护下呼吸道，而且咳嗽能力差，在进食坚果类食物时，如果追跑、跌倒、哭闹、嬉笑或被惊吓、突然改变体位，容易将食物误吸入下呼吸道。这是小儿气管、支气管异物最常见的原因。②学龄儿童喜欢口含小文具、小玩具如圆珠笔帽、小橡皮、小口哨等玩耍，当患儿张口说话或大笑时容易将这些小文具、玩具误吸入气道。③家长给小婴儿喂食稀饭等半流质时，常常未仔细挑除猪骨、鱼骨而导致婴儿误吸，这是小于半岁气道异物患儿的主要致病原因。④强行抠取口腔、口咽部异物或夹取鼻腔异物不当都有使异物进入下呼吸道的危险。对于极不合作的儿童，以单根棉签压舌的医疗检查可能会使棉签折断误吸入气道。⑤上呼吸道的手术医疗操作，器械装置不稳，或摘除、钳取物滑落可致下呼吸道异物。

【临床表现】

绝大部分呼吸道异物的患儿就诊的首要症状是反复咳嗽。患儿发生误吸时，当时会引起剧烈呛咳，持续数秒钟至数分钟不等。随病程发展，异物如停留于一侧支气管，大部分患儿表现为咳嗽反复、呈阵发性、连声咳，较剧烈，大多数为干咳无痰。病程较长的患儿主诉中往往提到系统抗感染治疗后咳嗽会有缓解，但停药后立即反复。但另有少部分患儿抗感染后，呼吸道内黏膜肿胀消退，管腔直径恢复，嵌顿紧的异物得以活动，活动性异物引起的咳嗽频繁、剧烈、呈痉挛性。声门下异物因为声门下水肿会出现犬吠样咳嗽。刺激性干咳在气管内异物患儿中尤为典型。异物嵌顿紧，堵塞严重的患儿，异物远端支气管肺泡内分泌物引流完全受阻，咳嗽反而轻微，异物取出后一两天内，受阻的分泌物逐渐排出，刺激、咳嗽较术前加重。细小的异物掉入亚段支气管，引起的咳嗽也不严重。

喉鸣是呼吸道异物患儿就诊的第二大症状。大部分患儿误呛异物后反复咳嗽还伴反复喉鸣，而且以活动时明显。甚至一些患儿就诊时的主要症状就是反复喉鸣，咳嗽单声且轻微。这也往往成为与支气管哮喘相鉴别的一个难点。呼吸道异物的喉鸣表现为吸气性喉鸣，异物堵塞大气道，吸气时，气流通过异物停留狭窄处时产生气流涡流而出现喘鸣。支气管哮喘由于细支气管痉挛表现出的是呼气性喉鸣。声门或声门下异物可出现高调吸气性喉鸣。中空的异物如口哨、圆珠笔套深呼吸时可出现高调哨鸣音。

表现出吸气性呼吸困难，轻则为活动时呼吸费劲、呼吸不畅、呼吸急促，出现吸气性三凹征，重则为窒息。

大部分会并发肺部感染，特别是花生、豆类等坚果类食物会引起严重的“植物性肺炎”，出现发热。

按支气管异物的临床表现，其产生的症状可分为四期：

患儿会出现剧烈的呛咳，持续数秒钟至数分钟不等；可以出现憋气，满脸通红甚至口唇发绀、窒息；有时伴呕吐或咳吐出异物碎块。经数秒钟至数十分钟。异物深入，呛咳、憋气可以缓解，进入安静期。

可出现一段或长或短的无症状期。体积小的异物在小支气管内长存数年都症状轻微，体积较大、刺激性大的异物完全堵塞气管或短时间内并发严重感染，可无安静期或安静期短。此期最容易被误诊为上呼吸道感染或支气管炎。

产生炎症，合并细菌感染后，出现反复咳嗽、咳痰、高热。此期出现越早，症状越重。

出现支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺不张及肺实变。气道堵塞加重，发热、咳嗽、咳痰及气促等，甚至出现严重呼吸困难、心力衰竭。

【诊断】

呼吸道异物的诊断主要根据异物的吸入病史、症状、体征及影像学检查综合考虑。

异物吸入史是诊断的重要依据。询问时，要注意患儿发病前是否进食、口含易呛物品或平时有吃易呛食物的习惯，进食时是否摔跤、哭闹、大笑，当时是否发生剧烈呛咳、憋气、呼吸困难及唇面发绀等。询问时还应注意学龄儿童因怕挨骂不敢详述异物吸入病史的畏惧心理。对于异物史不详的患儿，反复咳嗽、喉鸣，久治不愈者也应高度怀疑呼吸道异物的可能。

喉异物一般为不规则、尖锐或有棱角样物品，如果壳、发卡及动物骨片等。当异物呛入呼吸道时会出现痉挛性高调咳嗽、憋气。随后异物多停留在声门、声门下，较大异物可以直接导致窒息，较小异物可以因为物体本身阻塞或刺激声门区引起水肿而出现吸气性呼吸困难、吸气性三凹征。刺激性呛咳剧烈，声门区水肿时会出现犬吠样咳嗽及声嘶，甚至失声，声门下异物导致声嘶少见。

表现出刺激性呛咳、憋气、呼吸困难。较小的异物（如花生衣、瓜子及塑料膜等）贴附气管壁，症状可以暂时缓解；或随气流在气管内上下活动，出现阵发性咳嗽，颈前气管可扪及拍击感，听诊可闻拍击音，并伴有气流通过气道狭窄处产生的明显喉鸣；较大异物会引起窒息或严重呼吸困难。或有感染。

异物较小，容易落入一侧支气管，以单侧支气管异物多见。停留时间久或是植物性异物易合并细菌感染，产生脓性分泌物，发展为肺炎。异物堵塞一侧支气管，一般呼吸困难并不明显，以呼吸声增粗，呼吸稍加快或活动时气促为主。双侧支气管异物则可出现明显吸气性三凹征的严重呼吸困难或窒息。

异物造成支气管不完全性堵塞，形成呼气性活瓣，出现阻塞性肺气肿。表现为阻塞侧胸廓略膨隆，语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音降低。胸片或CT示阻塞侧肺叶透亮度增高，胸透示深呼气时纵隔偏向健侧。

如完全性堵塞支气管，肺组织萎缩，形成一侧肺不张或一叶肺不张。患侧肋间隙变窄，胸壁塌陷，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。胸片或CT示气管、纵隔及心脏向患侧移位，患侧肺叶缩小，密度均匀增高，患侧膈升高。胸透示纵隔向健侧移位。健侧肺叶可出现代偿性肺气肿。

【鉴别诊断】

小儿急性喉炎好发于6个月～3岁儿童，2岁左右发病率最高。起病急，表现为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣及吸气性呼吸困难，可伴发热。纤维喉镜下可见喉黏膜及声带急性弥漫性充血、水肿，上皮如脱落、损伤，也有小溃疡甚至脓肿、坏死形成。急性喉炎查体及影像学检查一般无一侧或一叶支气管阻塞改变，与支气管异物容易鉴别，和喉、气管异物相鉴别就比较困难。急性喉炎与吸道异物有几个重要鉴别点：①无明显异物误吸史，可能近期有上呼吸道感染病史。②夜里起病多见。大多数家长叙述小孩半夜一觉睡醒后即出现上述症状。③抗感染、激素静脉推注及局部雾化吸入对于症状缓解可明显起效。

一般有过敏史及哮喘病史，晨起发作明显，肺部听诊有吸气性和呼气性喘鸣及呼吸困难，激素抗炎、解痉平喘治疗有效。

对于异物史不明确，但反复发生、抗炎无效的支气管炎、肺炎的患儿，应考虑呼吸道异物的可能性。特别指出的是儿童塑形性支气管炎，又称膜性支气管炎，是指感染某些强致病力细菌、病毒后，短期内呼吸道黏膜充血水肿明显，渗出、分泌增加，上皮坏死脱落，形成支气管树状胶样分泌物堵塞支气管，导致肺通气障碍。此疾病起病急，发展快，迅速出现呼吸困难，甚至因缺氧严重合并心衰，必须马上在支气管镜下取出“支气管树”。在诊断外源性支气管异物时需和这些内生性异物相鉴别。

【治疗】

呼吸道异物治疗原则是尽早手术取出异物，伴有高热、心衰、严重纵隔气肿及气胸时应予相应适当处理后，适时取出呼吸道异物。手术方法以全麻下硬性支气管镜下异物取出术最为常见。此外喉、气管异物可以经直接喉镜取异物，支气管深处的细小异物可以通过纤维支气管镜取出异物，较大且嵌顿紧而难以取出的异物要考虑开胸取异物。近年来，可视系统下取呼吸道异物逐渐被应用，有助于细支气管深处的异物的发现和取出，对于较大异物如笔帽、口哨等通过潜望镜引导异物钳钳住异物，直视下通过声门，避免异物卡脱在声门下。术后需严密观察病情变化，可予糖皮质激素及抗生素预防喉水肿及抗感染治疗。

如在基层单位受设备条件与技术力量限制后，可将患者急转上级医院救治。

（赵斯君）