第十二节 急性肾损伤
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）既往被称为急性肾衰竭，是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4µmol/L），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/（kg·h），持续超过6小时。
根据尿量减少与否，AKI可分为少尿型和非少尿型，临床常见少尿型AKI。按照导致AKI的病因，临床上将其分类为肾前性、肾性（急性肾小管坏死，即ATN）和肾后性。肾前性AKI多是由于出血、休克和严重感染等原因引起的肾血液灌注不足，是机体对肾脏低灌注的功能性反应，这种情况下肾脏的组织结构是正常的。肾性AKI是由肾实质的血管、肾小球、肾小管和肾间质等组织缺血或中毒损伤造成的。肾后性AKI是尿路梗阻导致肾小囊压力升高影响肾小球滤过造成的。AKI的发病机制十分复杂，目前仍不是十分清楚，但研究认为与肾小管上皮损伤、肾血流动力学改变及缺血-再灌注损伤等有关。
【临床表现】
通常发病后数小时或数天出现少尿或无尿，但非少尿型AKI患儿，尿量可正常甚至偏多。
急性肾损伤时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症。
由于盐和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿，严重者出现脑水肿、肺水肿、严重循环充血及高血压脑病，患儿可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至抽搐。
①高钾血症：是AKI最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死亡原因。②低钠血症：主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症。此外，恶心、呕吐等胃肠道失钠，以及对大剂量呋塞米治疗有反应的非少尿型患者也可出现失钠性低钠血症。③高磷血症：是AKI常见的并发症。在高分解代谢或急性肾损伤伴大量细胞坏死者（如横纹肌溶解、溶血或肿瘤溶解），高磷血症可能更明显（3.23～6.46mmol/L）。④低钙血症：转移性磷酸钙盐沉积，可导致低血钙。由于肾小球滤过率（GFR）降低，导致磷潴留，骨组织对甲状旁腺激素抵抗和活性维生素D3水平降低，低钙血症极易发生。表现为口周感觉异常、肌肉抽搐、癫痫发作，出现幻觉和昏睡等，心电图提示Q-T间期延长和非特异性T波改变。⑤高镁血症：AKI时常常出现高镁血症，可引起心律失常，心电图示P-R间期延长。⑥低镁血症：常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓襻升支粗段镁离子重吸收部位受损有关。低镁血症常无症状，但有时可表现为神经肌肉痉挛、抽搐和癫痫发作，或持续性低血钾或低血钙。
临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH、碳酸氢根和二氧化碳结合力降低，由于硫酸根和磷酸根潴留，常伴阴离子间隙升高。
常为AKI首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻及呃逆，严重者可并发消化道出血，出血多由胃黏膜糜烂或应激性溃疡引起。
可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰及胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。AKI往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。
可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等。
可有昏睡、精神错乱、焦虑不安、抽搐、昏迷和自主神经功能紊乱如多汗，还可表现为意识、行为、记忆、情感等多种功能障碍。
可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。
是AKI患儿常见和严重并发症之一，最常见的感染部位为肺部、泌尿道、皮肤。致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌多见。
【实验室检查】
血常规示轻度贫血，白细胞计数可正常或增高。血尿素氮、肌酐水平升高，高钾、低钠血症等电解质紊乱，代谢性酸中毒等酸碱平衡失调。
①尿常规：尿液外观多呈浑浊，尿色深，部分患儿可有不同程度的血尿及蛋白尿；②尿沉渣检查：可发现肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞和晶体等；③尿液生化检查：包括尿钠、钠滤过分数、肾衰指数、尿/血渗量、尿和血尿素氮或肌酐比值等，有助于肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别。
血肌酐（Scr）是目前临床上最常用的AKI诊断标准，但是Scr受影响的因素非常多，而肾脏有强大的代偿能力，Scr不能早期、准确地反映肾功能损害。目前的研究已经发现了一些有参考价值的指标，如：半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C、肾损伤分子-1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、钠氢交换子3、白细胞介素-18及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等，但是这些标志物仍处于临床应用的初始阶段，其实际的临床意义尚需要进一步证实。
肾脏B超显示实质回声增强，双肾体积增大，可鉴别有无尿路梗阻。腹部X线片、CT扫描可以鉴别结石、肿瘤等。
对原因不明的AKI，肾活检是可靠的诊断手段，并可帮助评估预后。
【诊断与鉴别诊断】
肾功能在48小时以内迅速减退，血肌酐升高绝对值≥26.4µmol/L，或较基础值升高≥50%（基线值的1.5倍），或尿量＜0.5ml/（kg·h）持续超过6小时（排除梗阻性肾病或脱水状态）。
依据血肌酐水平及尿量将AKI分为3期（表2-6）。
注意鉴别小儿肾前、肾性及肾后性AKI。
有引起脱水、血容量不足的病史，如呕吐、腹泻等，体检时伴有脱水征及低血压。血常规可见血红蛋白升高，尿液检查见尿比重、尿钠及尿渗透压增高。
任何原因引起的双侧上尿路或下尿路梗阻均可致AKI，影像学检查是重要的鉴别手段。
肾性因素是最常见引起AKI的原因，按病变部位可分为急性小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎、肾血管疾病、尿酸肾病及肿瘤溶解综合征等。
【治疗】
快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损。①肾前性AKI：注意补充液量，纠正休克，迅速恢复有效循环血量；②肾后性AKI：尽快解除梗阻；③肾性AKI：针对具体的病因进行治疗。
合理用药，避免应用对肾脏可能造成损害的药物。
RRT是严重AKI的主要治疗措施。适应证：容量过多、严重高钾血症、严重代谢性酸中毒及严重尿毒症状。目前也有学者提倡“预防性”透析，即少尿12小时就可考虑给予肾脏替代治疗，改善预后。但是过度的肾脏替代治疗可能增加肾脏损害，增加风险。
（肖政辉）