第十节　急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭是指各种原因导致呼吸功能异常，使肺部不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧下降和（或）二氧化碳潴留，从而导致一系列病理生理改变及代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭一般分为：①中枢性呼吸功能衰竭，即由呼吸的驱动障碍所致的呼吸衰竭而呼吸器官本身可正常；②周围性呼吸功能衰竭，即由呼吸器官本身疾病引起，包括原发于气道、肺、胸廓、肺循环等病变，如重症肺炎、哮喘持续状态及气胸等所致的呼吸衰竭。

【临床表现】

发绀、烦躁、意识模糊甚至昏迷、惊厥，心率快后可减慢，血压先增高后期下降，中枢性呼吸衰竭者可有相应的神经系统症状，呼吸困难表现为节律不整齐、潮气样呼吸、叹气样或抽泣样呼吸、呼吸暂停及下颌呼吸等。周围性呼吸衰竭者除有原发病的临床表现如咳嗽、气喘、声嘶外，还有呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、点头样呼吸及呻吟等。

【诊断】

主要根据原发病的症状及体征，结合血气分析进行诊断。分为Ⅰ型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭两类。血气分析应在海平面、安静、不吸氧条件下采动脉血测得。标准为：

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO₂＜7.98kPa（60mmHg），SaO₂＜85%。

2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO₂＜7.98kPa（60mmHg），PaCO₂＞6.65kPa 50mmHg）。

3.临床还可见单纯高碳酸血症而无明显低氧血症，常由于通气障碍所致，PaCO₂＞6.65kPa（50mmHg），虽未归类，但应视为呼吸衰竭的前兆，应予必要的改善通气的治疗。

如在吸氧时判断有无低氧血症则可通过计算PaO₂/FiO₂氧分压/吸入氧浓度）比值，正常＞300，若＜250则提示有呼吸衰竭。

【治疗】

治疗原发病，如肺炎予抗感染，哮喘予激素及支气管扩张剂等治疗。

（1）保持气道开放体位，吸痰器吸出口鼻腔分泌物，有喉炎、会厌炎等上气道梗阻者，必要时气管插管或气管切开。

（2）湿化气道：

1）可用加温湿化器加温湿化吸入的氧气，多用于nCPAP及气管插管机械通气时。

2）氧气雾化吸入：氨溴索15mg加入生理盐水2ml中氧气雾化吸入。

3）呼吸道滴注法：对气管插管或气管切开患儿每2～4小时滴入1～2ml生理盐水。

（3）拍背吸痰：气管插管或气管切开者应定时气道冲洗吸痰。

根据患儿缺氧程度可选用鼻导管、面罩及头罩上氧。鼻导管上氧氧流量为0.5～1L/min，吸氧浓度为0.23～0.25，头罩上氧氧流量为4～10L/min，吸氧浓度为0.4～0.6。氧流量与吸氧浓度关系的公式：吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量L/min）。严格控制吸入氧气浓度，原则上以能维持血氧分压在8.0～10.7kPa（60～80mmHg）的最低吸入氧浓度为宜，以防氧中毒发生。如以上常规给氧方式仍不能纠正的低氧血症应考虑机械通气。

呼吸衰竭时的酸碱失衡，主要是呼吸性酸中毒，可以通过改善通气予以纠正。混合性酸中毒或代谢性酸中毒时，可适当应用碱性药物。代谢性碱中毒可以适当补充氯化钾或生理盐水。

颅高压时用甘露醇等脱水剂降颅压，循环障碍时可应用心血管活性药物，液体量控制在60～80ml/（kg·d），烦躁患儿适当使用镇静剂，一般用水合氯醛0.3～0.5ml/kg。

需要清除大量下呼吸道分泌物，吞咽麻痹、呼吸肌麻痹或昏迷严重，需要机械通气者行气管插管。难以解除的上气道梗阻者，如气管插管困难，可行气管切开。

（1）呼吸幅度极微弱，双肺呼吸音弱；

（2）呼吸频率下降仅及正常的1/2以下或频繁呼吸暂停或呼吸骤停；

（3）虽使用高浓度氧亦不能使发绀缓解；

（4）血气指标：吸入氧浓度0.6时，PaO₂＜8.0kPa（60mmHg）和（或）PaCO₂＞8.0kPa（60mmHg）。

（黄建宝）