第四节 脓 毒 症
脓毒症（sepsis）是1992年美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥召开的联合会议上提出来的新名称，同时还确定了全身炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒性休克（septic shock）等定义。脓毒症的定义为感染+SIRS，即由感染引发的SIRS就称为脓毒症。如同时伴有多器官功能障碍综合征则称为严重脓毒症；如伴有心血管功能障碍者，则称为脓毒性休克。对脓毒症目前尚缺乏确切的流行病学统计资料，已采用的各种治疗措施亦未获取令人满意的效果，且其发病率有逐年上升的趋势，病死率依然高达30%～50%，已引起临床的高度重视，并将脓毒症视为独立的疾病诊断。
【诊断】
早期诊断很不典型，常缺乏特异性的临床表现，及确切的实验室依据。脓毒症必有感染存在，但不一定都有明显的局部感染灶，也不一定都有血培养的阳性结果，且感染的严重程度与脓毒症的严重程度并不完全一致。因此使诊断困难，目前常用的诊断依据是：
提出PIRO系统四个方面：P，易感染性（predisposition，P）；I，感染状况（infection，I）；R，宿主反应（response，R）；O，器官功能障碍（organ dysfunction，O）。进行全面的综合分析。
如促炎症介质TNF-α、IL-2、IL-6及γ-干扰素等释放增加，同时抗炎症介质IL-4、IL-10及可溶性TNF受体等也释放增加。正常时促炎症介质与抑炎症介质两者维持平衡，若失衡或两者升高，均示脓毒症病情加重。
降钙素原（procalcitonin，PCT）是一个较高特异性与敏感性的诊断指标，严重感染者PCT水平异常升高，8～24小时达高峰，半衰期为22～29小时，脓毒症时PCT高浓度水平持续时间较长，提示病情危重，预后不良。一般认为细菌性感染者PCT水平高于非细菌感染者，但不能鉴别G-或G+ 菌感染。PCT水平被认为是诊断脓毒症的重要依据之一。C反应蛋白（CRP），为感染急性时相的反应蛋白，可以作为一种非特异性炎症标志物，但对脓毒症感染的敏感性与特异性比PCT稍差。
【治疗】
强调积极的综合治疗措施。根据2012年新的指南，将脓毒症集束化治疗方案从过去6小时和24小时，分别缩短为3小时和6小时内完成。
1.抗生素治疗 应根据患儿年龄、机体免疫状态及时经验性地选用两种或两种以上广谱抗生素联合应用。在1小时内静脉给药，3～5天后待细菌培养明确及药敏报告后，调为一种抗生素继续使用7～10天或更长。注意：①在开始的6小时内每延迟1小时给药可致存活率下降7.6%；②用药前须留取培养（血）标本；③经验性抗生素的选择依据见表2-2。
2.1小时内启动液体复苏（详见本章第五节休克中的“脓毒性休克——液体复苏”）。
3.常用血管活性药物及正性肌力药
（1）升压药物（根据2012年的指南）：首选去甲肾上腺素而将多巴胺作为去甲肾上腺素的替代升压药，因该药易导致心动过速和心律失常。肾上腺素：小剂量0.02µg/（kg·min），能增强心肌收缩力与增快心率。大剂量0.1µg/（kg·min），强力缩血管作用。持续静脉滴注，血压稳定后减量、停药。血管加压素：0.01～0.04U/min，可与去甲肾上腺素联合用药或为后续替代药。
（2）正性肌力药物：首选多巴酚丁胺，最大量为20µg/（kg· min）。
4.肾上腺皮质激素的使用
（1）是否使用目前依然存在争议。
（2）过去倡用大剂量短疗程疗法，现已否定废弃不用。
（3）目前采用小剂量中疗程，可提高存活率。甲泼尼龙2～3mg/（kg·d）分2次给药或持续静脉给药均可，连用6～7天，2～3天后减半量至停药。
5.肝素治疗 为治疗DIC的常规药，能发挥抗凝的效果，但未能降低MODS的发生率。用法：
（1）普通肝素：一般每次不超过1mg/kg，每6小时一次，静脉注射或皮下注射，根据病情决定疗程。当APTT＞正常1倍时应停用，出血症状加重时则用等量鱼精蛋白中和。
（2）低分子肝素：一般用50～100IU/kg溶于10%葡萄糖50～100ml中缓慢静脉滴注，每4～6小时一次，根据病情决定疗程。
6.血液制品
（1）丙种球蛋白：可用于婴幼儿及免疫功能低下患者。用法：IVIG 400mg/kg，用注射用水50ml溶解后再用5%～10%葡萄糖稀释至3%浓度，静脉滴注，每天一次，连用2～3次。
（2）新鲜冷藏血浆：可用于血栓性紫癜形成者。血浆冷沉淀物中含有纤维蛋白原、Ⅷ因子及纤维连接蛋白（Fn）。剂量10～15ml/kg，静脉滴注。
（3）血小板＜50×109/L：可输血小板悬液。
7.控制血糖
（1）高血糖可影响预后：血糖＞10mmol/L时，可使用胰岛素0.1～0.2U/kg，皮下注射，每2小时一次，用2次后检测血糖仍高，再用2次。如血糖＞15mmol/L则用静脉注射给药，并及时检测血糖。开始每1～2小时测血糖一次，待稳定后改为每4小时一次。
（2）低血糖：一旦出现低血糖应停止胰岛素使用并输入葡萄糖液，速度为4～6mg/（kg·min），新生儿6～8mg/（kg·min）。
8.应激性溃疡 若发现有消化道出血倾向，可用西咪替丁（cimetidine）10～20mg/（kg·d），以0.9%氯化钠10～20ml溶解后用胃管注入胃内保留3～4小时，若无效3～4小时后可重复使用。
9.血液净化治疗（continuous blood purification，CBP）是近年来新开展的治疗脓毒症的项目。初步发现该疗法可以清除体内过多炎症介质，减轻对组织器官的损害，改善心血管功能、肺循环功能及凝血功能障碍，提高组织氧合能力，纠正酸中毒，稳定血压，提高抢救成功率（用法详见第十六章第二节“血液净化”）。
（赵祥文）