5.《甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）》和《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）》解读
2009年3月，在墨西哥暴发了“人感染猪流感”疫情，并迅速蔓延于全球范围。世界卫生组织（WHO）在开始时将此型流感称为“人感染猪流感”，其后由于病原学明确致病原为甲型H1N1流感病毒，为一种新型呼吸道传染病，其病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片段，将其重新命名为“甲型H1N1流感”。2009年6月WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级。但与既往的流感大流行相比较，这次出现的H1N1流感发病人群的临床表现普遍较轻，而且绝大部分病例呈自限过程，病死率低，WHO于2010年8月宣布此次流感大流行结束。
禽流感病毒和H1N1病毒一样同属于正黏病毒科甲型流感病毒属，禽甲型流感病毒除感染禽类外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳类动物。目前发现可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3和H7N9。目前散发于我国的为H7N9病毒。该病毒为新型重配病毒。同既往的H5N1等禽流感病毒不同，H7N9病毒在家禽间呈低致病或不致病状态，但却可以使人易感，不仅导致肺炎，还容易在短期内发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。从病理学分析，临床症状严重与该病毒同时与分布于下呼吸道上皮细胞内的唾液酸α-2，3受体和上气道的唾液酸α-2，6受体结合，并在呼吸道上皮细胞和肺泡上皮细胞中迅速复制、繁殖，引起局部和全身的“细胞因子风暴”炎症性级联反应有关。H7N9在肺组织中的繁殖速率是气管上皮细胞的10倍，这样就可以解释患者在感染后短期内为何迅速发生发展为ARDS和多脏器功能损伤或衰竭。
为了提高临床工作人员对这两类甲型流感病毒的认识，通过总结我国内地甲型H1N1流感病例的临床资料，中国卫生部在2009年5月、7月和10月分别制定出相关的诊疗方案，并于2010年通过总结相关的临床工作和诊疗经验，完善了《甲型H1N1流感诊疗方案》。此后中国国家卫生和计划生育委员会于2014年组织修订了《人感染H7N9禽流感诊疗方案》。由于同为呼吸道传播性的病毒感染，因此两个指南均从病原学、流行病学、临床表现和辅助检查、诊断、治疗以及出院标准等方面对疾病进行了阐述。
典型的H1N1流感病毒呈球状，为单股负链RNA病毒，对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。而H7N9禽流感病毒基因组为分节段单股负链RNA，对热敏感，而对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸2分钟以上可灭活，较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
H1N1流感患者为主要的传染源，无症状感染者可具有一定的传染性，目前尚无动物传染人类的证据。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处的黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被污染的物品也可能引起感染。目前发现人群对H1N1病毒普遍易感。
H7N9禽流感病毒的传染源可能为携带H7N9病毒的禽类，目前尚无持续人际间传播的证据。传播途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人。
H1N1或H7N9病毒感染后，通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰及头痛乏力等，部分病例可出现呕吐和腹泻等胃肠道症状。重症患者病情发展迅速，可出现重症肺炎和咯血等临床表现，常迅速进展为ARDS、感染中毒性休克，甚至多器官功能障碍等。
实验室检查发现白细胞总数一般正常或降低，血生化检查可发现肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高。发生肺炎的患者在肺内可发现片状阴影，为肺实变或磨玻璃密度，也可表现为网、线状和小结节影，可合并胸腔积液。
病原学检查包括病毒核酸检测、病毒分离和血清抗体检查，是确诊病例的必要依据。
对于疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗，除了使用一般的对症治疗和支持治疗外，抗病毒治疗应在留取病原学标本后尽早使用。目前考虑对H1N1和H7N9病毒有效的抗病毒药物为神经氨酸酶抑制剂，包括奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。而对离子通道M2阻滞剂（如金刚烷胺和金刚乙胺）耐药。中药使用应根据患者病情辨证施治，不作为预防性用药，应早期应用中西医结合治疗。
H1N1感染患者的出院和转科标准为：①体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院；②因基础疾病或合并症较重，需继续住院治疗的甲型H1N1流感病例，咽拭子病毒核酸检测转阴后可以从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。
H7N9感染患者出院或转科标准为：①体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本病毒核酸检测连续两次阴性可以出院；②因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后可转出隔离病房进一步治疗。
十多年来我国经历了一系列急性新发或再发呼吸道传染病或经呼吸道传播的疾病。其中一些已经成为突发的重大公共卫生事件。2002年底至2003年期间的SARS病毒感染，2013年在上海发现的A/H7N9禽流感病毒感染两次重大公共卫生事件均提示，我们的临床诊疗救治、流感防控，以及对整体疫情控制、评估等许多方面在这10余年中取得了长足的进步和发展。尽管如此，在这10余年中还有其他一些呼吸道传染病的发生，需要引起我们众多临床一线医师和疾控人员的高度重视，因为这些疾病不仅严重影响人们的身心健康，还存在潜在暴发流行的危险，所以对再发、新发和突发急性呼吸道传染病的预警、诊疗、救治和防控，无论在什么时候均是一项重要的工作。临床一线医师不单单在患者的诊疗和救治中发挥着其他领域不可替代的作用，而且也是发现、甄别和预警这些新发和再发急性呼吸道传染病的关键人员，在感染溯源、病原标本收集中起到关键作用，其中对感染的溯源又是发现传染源、切断传播途径及控制疫情蔓延的重点。
总结近年来呼吸道传染性疾病，发现其临床现状存在以下的特点。
1.感染病原多样，具有潜在传播的可能。致病原虽然以病毒居多，但是也不乏细菌感染导致疾病传播流行。同时，支原体、衣原体或不同型别的嗜肺军团杆菌等非典型病原也可致病，如果不加有效防控，导致近距离暴露，则可能出现“有效”或“有限”的“人-人传播”。
2.临床表现复杂造成早期认识困难。不同病原所导致的临床表现常常不具备特征性或特异性，轻、中、重度和危重症患者的早期表现可能类似，病程进展快，没有明确的临床分期表现。疾病可能仅累及肺部，也可能出现多系统或多器官功能的损害。正是由于不同病原感染后临床表现的非特异性，大大增加了临床诊断和鉴别诊断的难度。
3.诊断措施局限，增加病原确诊难度。现阶段我国对病原的诊断方法仍局限于对病原菌的培养和鉴别。对常见引起呼吸道感染的病毒和非典型病原并不进行分离培养，也很少应用聚合酶链式反应（PCR）等核酸分子生物学方法进行鉴定。因此，在常见感染病原尚难以及时确诊情况下，要及早发现和确定新发急性呼吸传染病的病原难度更大，临床确诊常常会走些弯路，而花费更多的时间。
4.治疗策略盲目，难以规范有效治疗。对于新发感染，临床缺乏有效抗感染治疗措施，难以实施有效的针对性治疗，尤其对于老龄、妊娠和存在基础性疾病的人群，造成临床治疗以对症、支持为主，病因学治疗较为盲目的局面，一时间难以进行规范有效的治疗。
要及时准确甄别新发、再发和突发急性呼吸道传染病，临床一线医师提高对呼吸道传染性疾病及类似疾病的识别意识和警示能力至关重要。综合医院做到检测关口前移，在病原分离和核酸鉴定方面提高对常见细菌、病毒等的检测能力。因为只有正确排查常见病原感染，才能及时预测存在新发或未知病原的可能性。提高综合医院在医疗救治过程中有效感染控制的能力，包括具备负压隔离病房以及各类救治危重症状态的设备和能力。加强临床和疾控的合作，加强临床和基础医学的合作，应用分子生物学技术和基因组学进行病原学的深度分析，尽早获取和甄别出感染病原。同时，与生物信息领域合作，应用大数据平台，分析疾病的流行规律和临床特征，寻找疾病救治的共性、特殊性，以及与疾病相关的特异生物标志物，从而切实提高对临床预后的预测预警能力，提高临床救治的能力和水平。
（徐钰 高占成）