二、客观症状

可见或可触摸的皮肤病变，被称为皮疹或皮肤损害(皮损)，通常分为原发性皮损和继发性皮损，但有的皮损既可为原发性，也可为继发性。

(一)原发性皮损(原发疹)

直接发生或初次出现的皮疹。

1.斑疹(macule)

只有颜色变化而不隆起或凹陷的皮疹是斑疹，直径较大而成片的斑疹可称为斑片。

(1)炎症性:

皮肤有炎症时，血管扩张充血而使皮肤发红，较久的红斑可由鲜红色变为紫红色或暗红色，按压时迅速褪色。炎症性红斑消退时，皮肤恢复正常，有时可能出现暂时性的色素增加或减少，往往遗留鳞屑，以后脱失。斑疹的大小及形状不定，例如:猩红热、麻疹有弥漫分布的红斑，丹毒(图3-1)有迅速扩展的炎症性红色斑片并常伴有水肿而略隆起。

(2)非炎症性:

皮肤无炎症但有颜色的变化。毛细血管扩张或增多可引起非炎症性红斑如焰色痣及酒渣鼻，毛细血管太少或长期收缩可引起淡白斑如贫血痣。非炎症性斑疹的出现更常常由于黑色素发生变化，如白癜风及斑驳病会出现色素减少斑，雀斑及色素痣会出现色素沉着斑(图3-2)。异物进入皮肤也可引起色素斑如文身。

皮肤或黏膜的内出血而成的紫癜(purpura)先是鲜红色，以后变成青紫色，最后变成黄褐色或淡黄色后消失，按压时不能褪色，紫癜的这一特点可以作为其与红斑的区别。点状出血斑被称为瘀点(出血点，petechia)，皮内有大片出血时被称为瘀斑(ecchymosis)，出血太多而成肿块时是血肿(hematoma)，又称淤血肿(ecchymoma)。

2.丘疹(papule)

丘疹是隆起而无腔的实体性皮疹，可为炎症性或非炎症性，呈圆锥形或半球形等形态(图3-3、4)。丘疹表面扁平的疾病如扁平疣，表面粗糙不平的如寻常疣，表面光滑的如光泽苔藓，丘疹中央有角质小刺的如小棘苔藓，或中央有脐窝的如传染性软疣。丘疹可单个也可成群地出现于皮肤。丘疹可有不同的软硬度，也可呈各种颜色，例如，色素痣为黑褐色，扁平苔藓可以是紫红或紫蓝色，睑黄瘤为淡黄色。

丘疹出现于斑疹性皮损时是斑丘疹，顶部有水疱时是丘疱疹(图3-5)。丘疹的数目不定，可以单个出现，也可相邻丘疹融合出现。扁平而隆起的片状皮疹是斑块(plaque)，可由于丘疹逐渐扩展而成，或是由于相邻的丘疹互相融合，若干形态和大小基本相同的丘疹密集而不融合时被称为苔藓(lichen)。

3.结节(nodule)

结节是真皮或皮下局限的实体性损害，常呈圆形或卵圆形。结节较浅较大时，皮肤表面可隆起(图3-6)，而隐藏于皮肤深处的结节只能在触摸时被察觉。

炎症性结节如结节性梅毒疹可以被自然吸收而遗留局部萎缩，也可以溃破，以后发生萎缩性瘢痕。非炎症性结节如结节性黄瘤和皮肤钙沉着，其结节往往长期存在。

结节的大小、形态及数目不定。小结节很浅时可使皮肤隆起而像丘疹，但小结节往往隐没于皮肤内，皮肤表面正常而难发现，例如寻常狼疮的小结节不能由视诊及触诊查出，在用玻片按压皮肤时才可发现。

4.肿块(tumor)

肿块是比结节大得多的实体，可以深达皮下组织，也可位置很浅而使皮肤表面异常并显著隆起。肿块通常是各种良性及恶性肿瘤，神经纤维瘤及脂肪瘤是柔软的肿块(图3-7)，而鳞状细胞癌则是坚硬的肿块。

结节或肿块状损害内的含有液体、黏稠物或角质等物的囊腔时应称为囊肿(cyst)(图3-8)，常为表皮囊肿等良性肿瘤，往往是圆形或卵圆形，一般在真皮内，也可扩展到皮下，触摸时可有弹性或有波动感。

5.风团(风疹块，wheal)

通常是荨麻疹(图3-9)的皮损，局部皮肤毛细血管的扩张而发红，同时有血清由血管渗出而水肿，过度水肿可使皮肤显著隆起，并可挤压已扩张的血管而使管内血液量减少，可像苍白色扁平斑块，但有红晕。

风团的大小、数目及形状不定，可呈圆形、环形、回形或不规则形，可迅速出现并伴有剧痒和灼热感。存在的时间短暂，经数小时后即可消失，但新风团可反复发生。风团消失后，一般不留痕迹。

6.水疱(vesicle)

水疱是高出于皮肤水平面的皮损，通常为圆形或卵圆形，含有透明液体疱膜，水疱可位于角质层下、表皮内或表皮下(图3-10)。

水疱较小，直径一般小于0.5cm，所含浆液一般是血清而透明无色，可含少量血液呈淡红色。限局性淋巴管瘤的水疱内含有淋巴液，白痱的水疱则含有汗液。

7.大疱(bulla)

比水疱大，直径大于0.5cm，内含浆液而透明无色，有时带有少量血液而呈淡红色(图3-11)。

大疱可为单房或多房性，呈圆形、卵圆形或不规则形。大疱充满浆液时可胀成球状，浆液不多时弛软而扁平。疱膜是表皮或表皮浅层，疱膜较薄时较易破裂而露出鲜红湿润的剥脱面，暴露于空气中常引起灼热感或疼痛。

8.脓疱(pustule)

疱液是稀薄或黏稠的混浊脓液，含有很多白细胞特别是死亡的嗜中性多核白细胞，疱周有炎性红晕。

脓疱往往由化脓菌感染引起。常见的脓疱疮的脓疱位于角质层下，脓疱薄而易破，破裂后脓液变干时结痂;脓疱也容易发生于毛囊部位而成毛囊炎(folliculitis)，可以深达真皮;病毒性脓疱(如卡波西水痘样疹)的脓疱在表皮内，其附近有浸润及水肿。非感染性脓疱可见于脓疱性银屑病、掌跖脓疱病及角层下脓疱病等疾病(图3-12)。

脓疱一般是原发疹。水疱因有继发感染而成的脓疱应是继发性损害。

(二)继发性皮损(继发疹)

由原发疹变成或是原发疹消失后所出现的皮损，往往发生于搔抓、感染、外伤或炎症以后。例如，长期搔抓可引起苔藓化，脓疱的脓液干燥后结痂，外伤后有溃疡及瘢痕形成。

1.鳞屑(scale)

附有皮脂及尘埃污物的角质层在无形之中经常脱落，在皮肤发生角化过度或角化不全时才有明显的鳞屑。鳞屑的厚度不定，可以很细薄而如糠屑，也可成片脱落;鳞屑可以干燥也可油腻;形状也不定，例如:银屑病(图3-13)的鳞屑呈银白色云母状，剥脱性皮炎的鳞屑可如叶状，皮脂溢性皮炎的鳞屑可如油脂状，盘性红斑狼疮的鳞屑紧贴于皮肤表面，且鳞屑底面如锉。

2.痂(crust)

水疱或脓疱所含液体及糜烂和溃疡表面的浆液或脓液干燥时结痂，痂内可含有表皮细胞、微生物或尘埃等杂物;浆液干燥而形成的痂呈蜜黄色，脓痂呈污黄色，血痂呈黑褐色，浆液带血的痂常呈红褐色，有大量尘埃污物的痂常呈污褐色。痂常和鳞屑不规则地叠成鳞屑痂，脓疱逐渐由表皮渗出并渐干燥时可成为底宽顶小的厚痂，例如银屑病偶有的蛎壳疮(rupia)(图3-14)。

3.糜烂(erosion)

水疱、大疱及浅脓疱或丘疹结节的表皮损破后，而露出潮湿的创面，例如，寻常天疱疮的大疱破裂时，剥脱面是糜烂，以后表皮细胞增生而可迅速恢复，不遗留瘢痕(图3-15)。

4.浸渍(maceration)

是掌跖等处，尤其皱褶处皮肤因长期浸水或多汗而潮湿时所发生的现象。角质层吸水过多而发白变软甚至起皱(3-16)。

5.剥蚀(excoriation)

搔抓或擦破表皮时，表皮及真皮浅部有线形或断续的线状缺损，最常见于皮肤发痒的患者，为了减轻剧痒，患者往往手指或器物搔抓，乳头层的血管可破裂出血而结成血痂，化脓菌容易由伤口进入而引起继发性感染(图3-17)。

6.裂隙(fissure)

除了外伤可使皮肤发生线状裂口外，炎性浸润降低皮肤弹性时，皮肤过度伸展也可裂开，特别是皱褶部位如口角、乳房下、趾间、肛门周围及耳后等处在有炎性浸润时容易出现裂口。手掌及手指屈侧的深裂常在较粗的皮肤折纹处出现，其他部位如唇部等处，因干燥发炎或角质层肥厚而脆硬时也可有裂口，例如，先天梅毒婴儿的唇部可有辐射状裂口。

皮肤裂隙不仅涉及表皮，有时可以深达真皮，引起疼痛及出血，预后有瘢痕形成。皮肤因洗涤过勤而过分干燥或是皮脂缺乏特别在寒冷季节时表皮发生浅小裂口而被称为皲裂(rhagade)。由于真皮未受损伤，皲裂愈合后无瘢痕形成(图3-18)。

7.溃疡(ulcer)

真菌及细菌等微生物尤其化脓菌感染、丘疹结节或肿瘤等肿物坏死时、局部血液供给不足或外伤都可使皮肤各层及深部组织被破坏而出现凹陷性溃疡。

溃疡的大小、形状及深度不定。较浅的溃疡可像碟盘逐渐倾斜陷落，较深的可像杯罐向内陷入或边缘陡直而像凿刻。溃疡呈圆形、卵圆形或不规则形，柔软或坚硬，附近皮肤可炎性改变或有色素沉着。溃疡面上常有脓液或污秽的坏死组织，以后肉芽组织逐渐填满溃疡，愈合时有瘢痕形成(图3-19)。

8.瘢痕(scar)

真皮及深部组织损坏后逐渐为结缔组织所代替，因而溃疡愈合时，新生结缔组织代替坏死组织，由新生的结缔组织覆盖于表面而形成瘢痕，新生的瘢痕呈玫瑰色或淡红色，以后渐和正常皮色相同，有时可出现色素减少。

瘢痕的表面光滑，缺乏皮肤所具有的皮纹，瘢痕内没有汗腺、皮脂腺及毛发等皮肤附件。瘢痕往往略低于正常皮肤表面，表皮松弛变薄，被称为萎缩性瘢痕。但瘢痕也可显著隆起而成坚硬的斑块，被称为肥厚性瘢痕，后可逐渐变平(图3-20)。

9.萎缩(atrophy)

皮肤光滑干燥，失去正常皮肤所具有的沟纹，轻按时可显出细小皱纹，皮肤变薄，往往比正常皮肤透明，浅血管甚至清晰可见。

萎缩表皮的细胞层次减少，真皮也可萎缩而使局部低于正常皮肤表面，皮下组织及深部组织也萎缩时局部可出现明显凹陷。萎缩和萎缩性瘢痕的临床表现很相似(图3-21)。

10.苔藓化(lichenification)

常是长期剧烈摩擦搔抓的后果。皮丘变粗，皮沟加深，因而皮肤表面像是若干多边形扁平丘疹聚集而成，局部皮肤肥厚粗糙而如皮革(图3-22)。

11.增殖(vegetation)

一般继发于糜烂或溃疡，不规则的隆起，表面不平或呈颗粒状并常有痂(图3-23)。

12.硬化(sclerosis)

为限局性或弥漫性皮肤变硬，触诊时更易察觉。可由真皮或皮下水肿、细胞浸润、胶原增生而引起。见于硬皮病、慢性淋巴水肿、硬化黏液水肿及瘢痕疙瘩等病(图3-24)。

13.皮肤异色(poikiloderma)

有色素沉着和色素脱失，可伴有萎缩及毛细血管扩张。

有的皮疹可为原发或继发性，例如，色素沉着(pigmentation)在雀斑是原发的斑疹，但在炎症后黑皮病是继发性;色素脱失(depigmentation)在白癜风是原发疹(斑疹)，而银屑病性白斑是继发性皮损(图3-25)。

其他皮损如黄癣痂及疥螨的隧道可被看作特殊的皮疹。