病例2　尿源性脓毒症并多器官功能障碍综合征

［典型病例］

黎某，女，45岁，2011年5月29日入院。

主诉：右侧腰腹疼痛1天余，高热寒战伴气促半天。

现病史：患者近期较劳累，5月28日凌晨3时出现右侧腰腹部疼痛，呈持续性绞痛，向会阴部放射，恶心呕吐胃内容物1次，无发热腹泻，无尿急尿痛等。至我院急诊就诊，查体右下腹压痛（+），右肾区叩痛（+）；查血常规：WBC 15.19×10⁹/L，NEUT% 91.7%，HGB 117g/L；尿常规：KET（++）；血淀粉酶正常；B超：肝右叶小囊肿声像，胆囊息肉声像，右侧输尿管上段结石并右肾轻度积液；右下腹B超未见明显包块。考虑“肾绞痛”，予山莨菪碱、黄体酮解痉止痛，头孢曲松、甲硝唑抗感染，经治疗后症状缓解，患者要求离院返家。当日下午出现高热寒战伴气促，再次就诊，测体温40.8℃，伴头晕，复查血常规：WBC 6.68×10⁹/L，NEUT%92.8%，HGB 98g/L；离子：Na⁺ 135mmol/L，K⁺ 2.72mmol/L；尿常规正常；胸片及尿路平片：左下肺野阴影，考虑炎症，右上腹L2/3水平密影，右侧尿路结石待排；予头孢哌酮-舒巴坦钠静脉滴注抗感染，退热、补液等对症治疗，汗出后体温可降至正常，但至29日凌晨测血压波动在70~83/50~56mmHg，心率波动于106~110次/分，复查血常规：WBC 28.04×10⁹/L，NEUT%95.4%，HGB 98g/L，考虑存在严重感染、休克，收入ICU监护治疗。

入院症见：神清，精神疲倦，气促，恶寒，暂无发热，右侧腰腹部疼痛，呈持续性胀痛，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，无恶心呕吐，口干，纳眠差，无尿频尿急尿痛，大便正常。

既往史：“甲状腺功能减低”病史，经治已愈。“右肾结石”病史4~5年，反复发作肾绞痛，约1~2次/年，经门诊对症处理后可缓解，未行肾功能等检查。2005年因“宫外孕”行腹腔镜下右侧输卵管切除术。平素血压正常低值，约90/60mmHg左右。

入院查体：T 36.1℃，P 100次/分，R 27次/分，BP 78/59mmHg；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；腹平软，未触及包块，右中上腹压痛（+），右侧输尿管行程压痛（+），肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，墨菲征阴性，右肾区叩击痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌尖红，苔黄微腻，脉数。

入院诊断：

中医：①外感高热（毒热证）；②淋证-石淋（湿热瘀结）。

西医：①脓毒症；②多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、肾脏）；③肺部感染；④泌尿道感染；⑤泌尿系结石。

辅助检查：血气（吸氧5L/min下）：pH 7.426，PCO₂ 24.7mmHg，PO₂ 74.2mmHg，BE-ecf-7.6mmol/L；凝血：PT 16.7s，AT 43.5%，INR 1.45R，FIB 4.31g/L，APTT 36.9s；D-二聚体658μg/L；CRP 201.8mg/L；生化：Cr 136µmol/L；PCT 32.87ng/ml。心电图：窦性心动过速。全腹CT平扫+三维重建：①右肾结石、右侧输尿管上段结石并右肾及右侧输尿管上段轻度扩张、积液；②考虑胆囊泥沙样结石；③双下肺及左上肺下舌段炎症，双下肺含气不全；④双侧胸腔少量积液，右侧为著（图1-2-1，图1-2-2）。

诊治过程：入院后予液体复苏，经补液扩容后患者血压可回升。患者重症感染，予亚胺培南-西司他丁钠静脉滴注抗感染，氨溴索静脉推注化痰，奥美拉唑静脉滴注抑酸护胃，碳酸氢钠片碱化尿液，维生素K₁改善凝血功能，加强补液及对症支持治疗。至17：20患者再次出现寒战高热，气促明显，再次留取血行细菌培养。至次日（5月30日）患者气促不能缓解，予无创呼吸机辅助通气。检验科口头报告：血培养阳性，为革兰阴性（G^-）菌。请外科会诊考虑诊断明确，有急诊解除右侧尿路梗阻手术指征，当日下午送手术室行经尿道膀胱镜下右侧输尿管支架管置入术。术中见：膀胱黏膜光滑，双侧输尿管开口清晰，未见结石及新生物，右肾引流混浊积液。5月31日患者精神好转，发热好转，体温37.7℃，右侧腰部疼痛明显缓解，气促改善，维持中流量吸氧，复查血常规：WBC 24.3×10⁹/L，NEUT% 90.9%；尿常规：LEU（+++），BLD（++++），PRO（++），KET（+），尿白细胞计数82个/μl，尿红细胞计数288个/μl；复查凝血及肾功能恢复正常。6月1日患者退热，安静下无气促。血培养及肾积液细菌培养均为大肠埃希菌（ESBL阳性），根据药敏改用头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染。

中医方面，入院时以“实则泻之”为则，以“清热解毒、排石利尿通淋”为法，予清开灵注射液静脉滴注清热解毒，方选五味消毒饮加减（金银花10g，紫花地丁15g，野菊花10g，蒲公英15g，青天葵10g，紫苏子15g，黄芩15g，金钱草15g，石韦15g，车前草15g，川厚朴15g），四黄水蜜（广东省中医院院内制剂，主要成分为大黄、黄柏、黄连等）外敷腰腹部清热活血止痛。6月1日患者热退，右侧腰腹仍觉隐痛，口干，纳呆，舌淡红，苔白微腻，脉弦。考虑毒热之象渐消，辨证为“脾虚湿热瘀阻”，治以“健脾行气化湿、清热利尿排石”为法（栀子15g，车前草15g，石韦15g，金钱草15g，党参15g，黄芪20g，白术15g，陈皮10g，香附5g，柴胡5g，海金沙15g，当归15g，炙甘草5g）。6月3日患者右侧腰腹痛缓解，予停用四黄水蜜外敷。

经治疗至6月4日患者精神良好，无特殊不适，生命体征稳定。血培养：无菌生长，6月5日复查胸片：双肺感染较前明显吸收减少，左侧胸腔及右侧叶间积液较前减少，予出院。

出院西医诊断：①脓毒血症；②多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、肾脏）；③肺部感染；④泌尿道感染；⑤泌尿系结石。

［诊治评析］

患者因右侧腰腹疼痛、高热寒战伴气促入院，查体右肾区叩击痛、右侧输尿管行程压痛阳性，B超及腹部CT均提示泌尿系结石，根据临床表现及实验室检查结果，泌尿系感染并尿源性脓毒血症、多器官功能障碍综合征诊断明确。影像学提示同时存在肺部炎症，但患者并无咳嗽、咯痰的临床表现，是否存在细菌性肺部感染值得商榷，结合临床，考虑全身炎症反应综合征导致急性肺损伤改变的可能性大。早期尿常规未见白细胞，考虑与患者泌尿道梗阻、感染灶的分泌物未能排出有关。

两项多中心流行病学研究（EP、PEP）表明，尿源性脓毒症的病原菌构成分别为：大肠埃希菌占50%，变形杆菌占15%，肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌共占15%；革兰阳性（G⁺）球菌占15%；铜绿假单胞菌占5%；如患者存在明显机体免疫功能障碍，则细菌培养可能为念珠菌或假单胞菌。尿源性脓毒症应早期经验性选择抗生素治疗，首选广谱β-内酰胺类抗生素；针对产ESBL的肠杆菌以及重度脓毒症患者，可选择碳青霉烯类抗生素，但在保证患者用药安全的前提下，需严格掌握碳青霉烯类抗生素的应用指征以避免耐药率的上升。本患者起病急、病情重，进展快，根据降阶梯治疗原则，早期经验性选用碳青霉烯类抗生素，可最大限度地保障抗感染治疗的疗效，防止患者病情迅速恶化，防止器官功能障碍，挽救患者生命；病原学诊断明确后改为相对窄谱抗菌药物头孢哌酮-舒巴坦钠，减少耐药菌株的产生。

所有尿源性脓毒症中最值得关注的是梗阻性肾盂肾炎的处理，是否存在梗阻应及时诊断并予以处理。梗阻引起的肾盂肾炎可以快速进展至尿源性脓毒症甚至脓毒症性休克，导致较高的病死率，而且不解除梗阻会加重对肾功能的损害，因此怀疑尿源性脓毒症的患者，如影像学发现泌尿系积水征象即应行外科引流治疗。主要的引流方法包括经皮肾造瘘引流、输尿管内支架管引流及外科手术治疗。应遵循的原则是执行最轻微的侵入性操作。经皮肾造瘘术现已成为治疗梗阻引起泌尿系感染的主要治疗方法之一，但穿刺后的严重并发症包括出血、感染加重、血管损伤、腹膜及胸膜损伤等，其中最常见的为穿刺后出血和感染加重。急诊输尿管内引流曾经不被认为是治疗尿脓毒症的一线治疗方法，但是随着摄像系统、光纤、输尿管内支架管的改进以及操作者技术的熟练，这一方法治疗梗阻引起的尿源性脓毒症逐渐受到重视。能否行输尿管内支架管置入术关键取决于麻醉风险大小，如麻醉风险过高则无法进行这一操作。本患者入院时存在脓毒症引起的凝血功能障碍，经皮肾造瘘术出血风险加大，入院后经积极内科抗感染、补液、呼吸机支持等治疗生命体征得到改善，能够耐受麻醉，结合我院技术水平选择技术成熟的输尿管内支架管置入术，成为患者救治成功的关键措施之一。

［现代医学进展］

从19世纪初德国著名诗人歌德因泌尿系结石引发脓毒症病危，到2005年教皇约翰·保罗二世由于前列腺肥大导致尿源性脓毒症而最终多器官衰竭死亡，尿源性脓毒症（urosepsis）古老而又常见，来势凶猛，稍有延迟，病死率就明显增加。然而，尿源性脓毒症的概念演变在国内外尚未完全被广泛接受和重视，仍有众多临床医师将其与泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）等疾病相混淆，直到2006年欧洲泌尿外科学会（EAU）才将尿源性脓毒症定义为泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒症。在2010年EAU发布的泌尿系感染指南中，依症状将泌尿系感染分为以下几个级别：①非复杂性下泌尿道感染（膀胱炎）；②非复杂性肾盂肾炎；③复杂性泌尿系感染（伴或不伴肾盂肾炎）；④尿源性脓毒症；⑤尿道炎；⑥男性泌尿道感染：前列腺炎，附睾炎，睾丸炎。

现有数据表明，所有脓毒症患者中，感染源在泌尿道的占20%~30%，而重度脓毒症患者中，肺炎约占50%，腹腔感染约24%，泌尿系感染则为5%~7%。每年因泌尿系感染而进行治疗的费用居高不下，以美国为例，每年约有700万人次因泌尿系感染的相关症状而就诊，费用达到每年16亿美元。

在一项长达10年的59例（54%为女性）有关尿源性脓毒性休克患者的研究中发现：78%起因于尿路梗阻，22%存在明显的排尿障碍；其中，17%的患者接受泌尿外科干预治疗后进展为尿源性脓毒症。尿路梗阻所导致的肾盂肾炎中，按病因分类是尿路结石、肿瘤、妊娠、尿路异常和手术，发病率分别为65%、21%、5%、5%和4%。以下因素更易导致尿源性脓毒症：高龄、女性、糖尿病、免疫抑制患者（器官移植）、接受化疗或服用糖皮质激素、艾滋病（AIDS）、慢性肾衰竭、贫血、结石直径>2.5cm以及超长的手术时间。

尿源性脓毒症的治疗包含以下4个主要方面：①早期目标治疗；②早期足量的优化抗生素治疗；③复杂泌尿道的早期处理；④脓毒症的特殊治疗。上述目标的完成存在2个前提：首先，时间就是生命，有效治疗开始时间越早，成功率越高；另外，适当的抗生素治疗方案。一项回顾性研究分析指出：脓毒症休克患者如能在第1小时内应用适当的抗生素，生存率在80%以上，而随着时间的延长，在6个小时以内，时间每拖延1小时，则生存率下降8%。

在尿源性脓毒症抗生素治疗过程中，合理使用抗生素还要注意药物的药代动力学和药效动力学，下述几点值得关注：①尿源性脓毒症患者常常合并肝和（或）肾功能不全，需酌情调整药物剂量；②脓毒症患者药物清除能力增强，表观分布容积增加，致使抗微生物药物低暴露，尤其是水溶性药物（如β-内酰胺类和氨基苷类）；③β-内酰胺类抗生素属于时间依赖性药物，持续静脉滴注为最佳给药方式，喹诺酮类抗生素是浓度依赖性药物，脓毒症时液体分布对其表观分布容积影响较小，非肾功能不全者无需调整剂量。如果针对某种复杂性泌尿道感染的外科因素的处理被认为是得当的，应该尽早控制或去除这种因素。在泌尿外科控制脓毒症相关因素的同时，重症医学领域的各项措施应及时跟进，包括循环功能支持、机械通气、脏器功能替代治疗以及内分泌激素不足的补充治疗等。

［中医切入点］

本患者尿源性脓毒症的关键在于抗生素的选择及外科及时干预对原发病的处理。这方面西医治疗占有优势，针对此类患者，中医治疗的干预点可着眼于对脓毒症全身炎症反应的处理。

脓毒症的本质是体内失控的炎症反应，包括全身炎症反应状态、免疫抑制状态及混合性炎症反应状态。从宿主因素出发，调理患者免疫状态，改善宿主对病原微生物的反应性，可望提高脓毒症的救治成功率。

在近10余年内，国外学者对于拮抗炎症介质的治疗曾进行过大规模、耗巨资、跨国度的多中心前瞻性临床试验，但均不能证明在缓解症状和降低病死率方面有益处。分析大多临床试验失败的原因，可能在于无法通过简易的检测方法判断机体处于何种免疫状态，或无法通过单因子治疗而达到调节复杂细胞因子网络紊乱的目的，忽视了调动人体自身免疫调节的作用。其他西医治疗方法如用大剂量糖皮质激素来抑制炎症，可阻断有害的细胞反应，但同时也阻断了免疫机制，削弱了抗感染能力，还抑制创面细胞的再生和修复，因此临床使用仍有争议；血浆置换/过滤可以清除多种炎性因子，减轻炎症反应，显示一定的疗效，但其治疗费用高昂，使应用范围受到很大限制。

广东省名中医黄春林教授认为，中医学很早就对感染性疾病及其所引起的炎症反应有深刻的认识，其中代表性的治疗为中医外科治疗疮疡不同阶段的“消、托、补”三法。他长期以来借鉴消托补的方法治疗内科难治性感染性疾病，取得了较好的临床疗效。我们大胆推测，运用中医整体辨证的方法判断脓毒症患者的免疫状态，并针对不同免疫状态分别采取消、托、补的治疗方法，可望通过中药多环节多靶点整体调节的特点调理患者的免疫状态，从而达到促进阴阳平衡、提高治愈率的目的。

患者起病急，以腰腹痛、高热寒战为主要表现，四诊合参，结合现代医学检查，当属中医学“外感高热”、“淋证-石淋”范畴。患者起居不慎，外感湿热，蕴而化毒，阻滞气血，故发为本病。寒战高热为邪毒内盛，正邪剧争之象；气促为毒热闭肺，肺失宣肃之象；腰腹痛为湿热瘀阻，不通则痛之征；口干为热伤津液之象；舌尖红，苔黄稍腻，脉数，均为湿热之象。综上所述，患者病性属实证、热证。临证需注意鉴别湿邪及热毒之邪孰重孰轻，结合患者临床表现，毒热之象更甚，故应以清热解毒为主，同时兼顾利湿通淋、行气活血，方以五味消毒饮清热解毒，加入金钱草、石韦、车前草等利湿通淋，苏子、厚朴宣肺降气平喘。同时外用四黄水蜜加强局部清热解毒活血之效。

近期用于治疗多器官功能障碍综合征（MODS）大鼠的研究结果则表明：清热解毒类中药具有下调促炎细胞因子TNF-α和IL-6水平，减少中性粒细胞活化，继而减少中性粒细胞在内皮细胞的黏附，缓解组织及内皮细胞受损的保护作用；活血化瘀法则具有整体调整MODS患者微循环、免疫及炎症反应紊乱状态的作用。

我们认为，对于脓毒症MODS的中西医结合点，一方面需要体现中医整体辨证、宏观调控的优势，另一方面要充分挖掘中医药治疗的环节优势，寻找恰当的中医切入点，有助于可能取得中西医结合的最佳疗效。

［黄春林教授点评］

现代医学对于尿源性脓毒症的研究方兴未艾，而中医对于本病早有认识。根据尿源性脓毒症的症状特点，初起常归于中医“淋证”范畴，而淋之为病，若发生湿热弥漫三焦，热毒入营血，出现高热、神昏、谵妄等重危证候，与本病十分吻合。对于本病，需要早期发现、早期治疗，尤其对于尿频尿急尿痛不明显而以腰痛、发热为主症者，更应详加检查，尽早确立诊断。治疗上除脓毒症的常规处理外，原发病因的尽早祛除尤为重要，手术时机的把握及手术方式的选择是关键。中医治疗方面，按照淋证病机，总以湿热毒邪为患，但往往兼夹瘀血、正虚等情况，治疗上需在清热利湿解毒的基础上辅以活血化瘀，而对于邪毒炽盛、正气欲脱者可先急固其本，不必囿于“淋证忌补”之说。

参考文献

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