虚损门题辞

“虚劳”两字，世皆 侗 ^〔1〕言之，不知证有不同，治有相反。予幼年初闻慎柔之教，辄云损病自上而下，劳病自下而上；损病传至脾至肾者不治，劳病传至脾至肺者不治。以劳法治损，多转泄泻；以损法治劳，必致喘促。于此之泾渭不明，而懵焉以怯病该之，其能免于南辕北辙之相左乎？丹溪立相火之旨，惟以四物滋阴，阴阳久为晦塞。《内经》益火壮水，分别之理，岂好为多事哉？嘉隆 ^〔2〕间，薛立斋先生出而医学于丹溪，方得一变；慎斋先生嗣出，而医学乃得再变。至我慎柔，乃为集先贤之法，及授受之源流，以虚损劳瘵，截然分为两门，而金篦 ^〔3〕家始煌 ^〔4〕然再添一炬矣。夫近代 《原气论》一书，以先后天分阴阳，即以先后天立治法。余窃谓先天固有损者，非后天损之，无以致病。后天既损之矣，而先天又何能无损？治先天者，治后天耳。岂能舍后天而治先天，愈玄愈奥，总缘作者非真实生平得手，说玄说奥何益也。简而备，明而确，其在此编乎？

《脉经》曰：脉来软者为虚，缓者为虚，微者为虚，弱者为虚，弦者为虚，细而微者血气俱虚，小者血气俱少。

仲景 《要略》曰：脉芤者血虚，沉而迟者脱气。又曰：血虚脉大，如葱管。又曰：脉大而芤者脱血。

慎斋先生云：浮大脉，见于右尺，为假火。假火按内伤施治。

凡损病脉数，为胃气不足。若转缓弱，即胃家生发之兆矣。左脉微细不起，右尺带数或浮大，调治非二三年不愈也。

紧数之脉，表里俱虚。紧为寒伤卫，数为血不足。脉紧则肺气不足，不能卫皮毛而畏风寒；脉数则阴虚火动。脉紧犹有胃气，脉数则无胃气 （ 周学海注：以脉紧为有胃气，真见到之言，然亦须审有无伏阳在内，若紧而孤即凶）。

内伤作泻，而肺脉豁大者，难治。

病久而脉弦者，转疟方愈；脉缓者，转痢方愈。盖久病得气血活动，故转病也。脉数不得汗，即生肿毒方愈。

两尺无脉，是浊阴在上，痰凝气闭，肺不下降，金不能生水，而成痰厥 （ 周学海注：此吾所谓吸摄也，肺气上闭，如王启玄云：虚管溉满，捻上倒悬，而其下滴水不能漏）。经曰：上部有脉，下部无脉，其人当吐。吐则浊痰涌出，上部疏通，肺气下降于肾，少阴上升于巅，而有生发之机矣。

仲景云：阳脉涩，阴脉弦，当腹中急痛。尺为阴，寸为阳。阴脉弦，水挟木势而侮土也。阳脉涩者，涩为气有余，是气分有伏火也。火郁在上，水盛在下，故腹急痛。

寸口脉微，尺脉紧，其人虚损多汗，此阳弱也。卫气弱，名曰惵 ^〔1〕；荣气弱，名曰卑。惵卑相搏，名曰损。

寸口脉微而涩，微者卫气衰，涩者荣气不足，卫气衰则面色黄，荣气衰则面色青。荣为根，卫为叶，枝叶枯槁，而寒栗咳逆，唾腥、吐涎沫也。

趺阳脉浮而芤，浮者卫气衰，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉甲错，浮芤相搏，宗气衰微，四属断绝。

寸口脉微而缓，微者卫气疏，疏则其肤空；缓者胃实，实则谷消而水化也。谷入于卫，脉道乃行；水入于经，其血乃成。荣盛则其肤必疏，三焦绝经，名曰血崩。

趺阳脉微而紧，紧为寒，微为虚，微紧相搏，则为短气（ 周学海注：以上数条所称微脉，皆谓起伏短小，非形细亦非力弱也。故主卫气）。

少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆。

趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬。

少阴脉不至，肾气微，少精血，奔气促迫，上入胸膈，宗气反聚，血结心下，阳气退下，热归阴股，与阴相动，令身不仁，此为尸厥，当刺期门、巨阙。

脉见短数，则无胃气，细数、紧数，俱非吉兆。

洪大，按之下者，虚损之脉 （ 周学海注：“下”下似当有 “空”字）。

凡虚损之脉，命门火旺，肾水不足，心火克金，木燥土干，五火交炽，若用知、柏之品滋阴降火，是犹干锅红烈之中，倾一杯之水，反激火怒，立地 ^〔1〕碎裂矣。若脉带缓，是胃气未绝，犹可调理，用四君加山药，引入脾经，单补脾阴，再随所兼之症治之。土能生金，金能生水，水生火自降矣。

虚损，肺脉豁大者，须防作泻。

江篁南云：得之好内 ^〔2〕者，其脉芤而驶 ^〔3〕，真阴损，热内生也。缓而弱者，重伤于苦寒剂也。

汪石山云：凡见数脉，难治；病久脉数，尤非所宜。脉或浮涩而驶，或沉弱而缓者，脉之不常，虚之故也。虚损，转潮热、泄泻，脉短数者，不治。

扁鹊曰：损脉之为病若何？一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血虚不能荣于脏腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至脉为病也。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。

扁鹊曰：一呼二至，一呼一至，名曰损。人虽能行，独未著床，血气皆不足矣。再呼一至，再吸一至，名曰无魂，无魂者当死。人虽能行，名曰行尸。

扁鹊曰：治损之法若何？损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食、适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精气。

汪石山云：余治一人，年二十余，病咳嗽、呕血、盗汗，或肠鸣作泄，午后发热。诊其脉，细数无伦次。语之曰：《难经》云：七传者，逆经传也。初因肾水涸竭，是肾病矣。肾邪传之于心，故发热而夜重；心邪传之于肺，故咳嗽而汗泄；肺邪传之于肝，故胁痛而气壅；肝邪传之于脾，故肠鸣而作泄；脾邪复传之于肾，而肾不能再受邪矣。今病兼此数者，死不出旬日之外，果期而殁。所云邪者因自病之极，不能自安而侵凌于上也 （ 周学海注：随笔承制生化论；自虚为人所乘其势顺，自病而反能乘人其势逆，即此义）。

经曰：肉脱热甚者死，嗽而加汗者死，嗽而下泄、上喘者死，嗽而左不得眠者肝胀，嗽而右不得眠者肺胀，俱为死症（ 周学海注：当云：胀在肋上近腋属肺，肋下近腰属肝。上下俱胀，气血俱痹）。

《灵枢》云：皮寒热，不可附席，毛发焦，鼻槁，腊 ^〔1〕不得汗，取三阳之络，以补手太阳。肌寒热者，肌肉毛发焦，而唇槁，腊不得汗，取三阳于下，以去其血者，补足太阴，以出其汗。骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿未槁，取其少阴于阴股之络；齿已槁，死不治，厥亦然。

刘河间曰：虚损之疾，寒热因虚而感也。感寒则损阳，阳虚则阴盛，损自上而下，治之宜以辛甘淡，过于胃则不可治也；感热则损阴，阴虚则阳盛，故损自下而上，治之宜以苦酸咸，过于脾则不可治也。自上而下者，繇肺而心而胃；自下而上者，繇肾而肝而脾。论曰：心肺损而色敝 ^〔1〕，肾肝损而形痿。谷不能化而脾损，渐渍 ^〔2〕之深，皆为虚劳。

汪石山论寒热互发者，盖气少不能运行，而滞于血分，故发热；血少不能流利，而滞于气分，故发寒。仲景云：阳入于阴则热，阴入于阳则寒，是也。寒则战栗鼓颔者，阴邪入于阳分也；热则咳痰不已者，阳邪入于阴分也。此则阴阳两虚，故相交并而然也。

慎斋云：伤寒寒热往来，系邪在半表半里；内伤寒热，系气血两虚。气虚则发热，血虚则发寒。

凡肌表发热，皆邪阳胜，正阳虚也。用黄芪、附子，所以助阳。盖阳气既虚，黄芪性缓，不能到表，须得附子雄壮之气，引芪直走于表，助之成功也。

《灵枢》云：神伤于思虑，则肉脱；意伤于忧愁，则肢废；魂伤于悲哀，则筋挛；魄伤于喜乐，则皮槁；志伤于盛怒，则腰脊难以俯仰也。

褚先生 《精血篇》云：男子精未通，而御女以通其精，则五体有不满之处，异日有难状之疾。阴已痿，而思色以降其精，则精不出而内败，小便道涩而为淋；精已耗而复竭之，则大小便道牵痛，愈疼则愈欲小便，愈便则愈疼。又云：女人天癸既至，逾十年无男子合，则不调；未逾十年，思男子合，亦不调。不调则旧血不出，新血误行，或溃而入骨，或变而之肿，或虽合而难子。合男子多，则沥枯虚人；乳产众，则血枯杀人。观其精血，思过半矣。

立斋先生云：夫月水之为物，乃手太阳、手少阴二经主之。此二经相为表里，上为乳汁，下为月水，为经络之余气。苟外无六淫所侵，内无七情所伤，脾胃之气壮，则冲任之气盛，故月水适时而至。然有面色萎黄，四肢消瘦，发热口干，月水过期且少。乃阴血不足，非有余瘀闭之证，宜以滋血气之剂徐培之，使经气盛，水自依时而下。

又云：凡放出宫人，及少年孀妇，年逾三十，两胯作痛，而肤不肿，色不变，或大小便作痛如淋，登厕尤痛，此瘀血渍入隧道为患，乃男女失合之证也 （ 周学海注：若渍入肠胃，即为血臌。经云：腹裹大，脓血在肠胃之外，小便涩而奇痛，不可作水利之）。

丹溪云：肾主闭藏，肝主疏泄。二脏俱有相火，而其系上属于心，心为君火，为物所感则易动。心动则相火翕然而随，虽不交合，其精暗耗矣。

慎斋先生云：在上益下谓之济，以下犯上谓之亢。水火济制，则无病而多寿。譬若火生亢拒，则金气受伤，而金之子为水，水能克火，子报母仇，而火反受其制矣。盖造化之常，生则必克，克则必生，不能以无亢，亦不能以无制焉耳。故又曰：制则生化。所以有病久自愈者，亦亢而自制，剥生复 ^〔1〕也。苟亢而不能自制，则汤液、针石、导引之法以为之助。譬如水固能制火，而肾水本涸之人，岂能以涓滴救其燎原哉？！明乎此理，而补泻运用之妙，自超越于寻常之外矣。又云：人之一身，生死系乎脾胃。凡伤寒、杂病一七后，只当于脾胃求之，始免杀人之咎。东垣云：补肾不若补脾，此之谓也。然调理脾胃之法，须明五行化气制克之理，譬如木乃水生，独水不能生木，水为木之母，克水者土，则土为木之父，水土相兼，则少阳木生，此河洛生成之义也。若脾土衰耗之人，金失所养，水枯火炽，木且成灰矣。

凡补泻法，泻其有余，因不足者泻之；补其不足，因有余者补之。譬如木盛，因于肺亏，当泻南方以制肝，使火无相克，则肺自清。金衰因于火盛，火盛则水亏，当补脾以养金，则水自长。盖土常不足，最无有余。气血贵于中和，偏胜者乃邪伤也。泻其有余，是泻邪也；补其不足，是补正也。气有余者，非气也，火也。初因气不足，渐化为火，烧烁真阴，为害滋大。人之一身，以血为主，血以气为先 （ 周学海注：二语似平淡而超卓千古，前人重气不重血，西人知血不知气。人之百骸五脏，由血长养，而气所以运化夫血以遂其长养也。悟此乃能养生，乃能制病）。当补血中之气，四物加肉桂；补气中之血，保元汤加减。治病不可忘血，亦不可忘气。忘血则四肢不能用，忘气则体无管摄。平和之药，气血疏畅，宜多不宜少；寒热之药，不过却病，宜少不宜多，多则大伤脾胃。虚中有实，正虚生实邪；实中有虚，实邪由虚致。实以泻为补，虚以补为泻。言不能尽，学者研究之可也。东垣 《脾胃论·盛衰用药禁论》，岂可不熟读乎？

凡得劳心、嗜欲、七情、饮食、纵酒、饥饱过度，此内伤也。初不自觉，久则成患，以致身热、头痛、恶寒，或因微热，脱换衣服，腠理不密，易感风寒，症类伤寒，实非伤寒。医不明此，骤用麻黄、紫苏、荆芥大发其汗，热未退，仍以寒凉泻火之剂，下陷清气，浊气转升，故食下腹满，又大下之，故中愈不足，以致汗多亡阳，下多亡阴，阴阳耗散，死不旋踵，实医杀之耳！

伤寒发表，汗透而愈。内伤寒热，间作不齐，发热而微汗至颈或脐而还 （ 周学海注：脐字误。仲景：剂颈而还。剂，际也。谓汗仅在头，齐颈而下无汗也）。口不知味，似疟非疟，或兼泄泻，医与诸伤寒药，不愈。如是者，名曰内伤。杂病多端，汗而又热，热而又汗，亦头痛发热，或自语烦躁，不思饮食，遍身骨痛者，用补中益气加羌活；或泄泻而热不退，此阳虚也，补中加附子；头痛甚，加蔓荆子、川芎；或无汗而热不退，亦补中；或咳嗽痰中带红，亦补中。此病里虚不足，反用汗下清利，死可待矣。内伤病中，有泄泻、呕吐、腹胀疼痛、咳嗽、清涕，四君加和中散，无有不效。

元气藏于肾中，静则为水，动则化而为火。肾者肝之母也，元气足则肝子足以承乎心。心为主，神明出焉，元气不足，心神失养，相火抗拒，脾土受亏，金衰木旺，诸脏皆病矣。惟胃气不绝，用药力以培之，庶可冀幸万一。生脉散用参、芪或保元之类是也。但见潮热，宜补中。火炽，宜发，用升阳散火汤。虚而不泻，宜血分中补气，保元加滋阴。若泻发困热，宜气分中补血，保元、四君加芍药。泻则加松花。如自汗，乃阳气虚，加附子。内似火烁，胸中嘈痛，白术一钱，黄连一分，陈皮二分，神曲为丸细小。临卧时嚼碎，津咽下三十丸，三日愈，则止。久泻伤肾，用保元兼四神丸。或腹胀，和中散并补中。脉见平和，而病不愈，乃药力未至，不可改换。倘不愈，又脉见细数、紧数，皆邪脉变异，更兼呕吐，不祥之兆也。又口失滋味，不思饮食，不可误作胃绝，是内有虚火，当滋生元气，不可以燥剂动火。盖总以脾胃为主，脾胃四季皆扰，常自不足，伤寒言阳明有余，因火邪郁于胃中，故泻胃中之火耳。

虚损由于内伤证，与外感相似。外感头疼、发热、恶寒，其脉浮紧有力，宜汗解而愈，从表入里，脉洪大，大便燥，宜和解通利之。内伤亦头痛、发热、恶寒，其脉紧数无力，宜补中加羌、防。元气一足，邪气自散，羌活领太阳经而出，前证俱退矣；不效，再一剂，自然见汗，乃愈。庸医不知此理，仍用发表，汗至颈而还，一旦发似疟，作疟治之，又似痢，作痢治之，更加发热，庸医无措手处矣。伤寒脉洪大有力，内伤豁大，似洪而无力，亦大便结燥，仍用清凉汗下解散之法，大伤脾胃，则肺已亏矣。咳嗽吐痰，或吐红痰，又作阴虚火动治之。脾土一损，杂病多端，潮热似痢似疟，且脾虚不能统血，而吐血之症成矣。若因火盛，脾阴不足，血枯之症，亦不可用滋阴剂，当用救阴之法。阴从阳生，阳从阴长之义。人参、白术、莲子、五味、甘草、白茯苓之类是也。恶心，加干姜；不思饮食，加砂仁；胸中气滞，加陈皮；泄泻，去陈皮；汗多，加白术、黄芪；恶寒，加肉桂；吐红，去桂。若泄泻而诸药不愈，胃虚而难受药者，陈腊肉骨灰、陈米锅焦，共三分，炒松花一分，米糊丸，人参看轻重虚实用之，煎汤送下六七十丸。此法活人多矣。

虚损之起，或久遇劳碌，损伤阳气，遂发热，渐至咳嗽，或伤风失治，或治之不当，亦成此症，或伤寒汗下失宜，久之遂成寒热之症，或饥饿伤脾，饱食伤胃，治之不妥，亦成此症。是皆阳气虚弱，倒入于内，便化而为火，而发热也。须用保元或四君加黄芪，再加干葛以开肌，紫苏以开皮毛，病未多日者，服十五六剂，则自然汗来。譬如夏天郁蒸一二日或三四日，遂大雨方凉，阴阳和而后雨泽降也；又如秋冬阳气降入地中，则井水温暖，至春夏阳升，则天地和暖，万物生化，井中水冷彻骨矣。何内热之有？损病初发，十数日间，未经寒凉药，可用火郁汤、升阳散火汤及补中益气汤，若久之，则火郁汤不宜用矣。保元、四君继之，此为第二关。盖元气已虚，只助阳气，不宜散火，误以当归、地黄补血，并黄柏、知母苦寒，有形重味，反伤无形阳气。阳气愈弱，愈不升发，阳绝则阴亦随之而绝，损病之死，职此故也。

损病六脉俱数，声哑，口中生疮，昼夜发热无间，经云数则脾气虚，此真阴虚也，此第三关矣。则前保元、四君等剂，皆投之不应，须用四君加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬，煎去头煎不用，止服第二煎、第三煎，此为养脾阴秘法也。服十余日，发热渐退，口疮渐好，方用丸剂，如参苓白术散，亦去头煎，晒干为末，陈米锅焦打糊为丸，如菉豆大，每日服二钱，或上午一钱，百沸汤下。盖煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴。师师相授之语，无轻忽焉。

有汗，用黄芪蜜炙；无汗，煨用；胃虚，米泔水炒用；表畏寒，酒炒；嘈杂，乳汁制；表虚，芪多。泻火，生甘草；热盛，芪、草多；无汗，加干葛、防风、升麻、柴胡；久病热不退，去表药，只用保元；血虚，加当归；脾虚，加白术；渴，加麦冬、五味；虚烦，亦加；不睡，加酸枣仁；头痛，宜补中益气加川芎、蔓荆；小水不利，加牛膝、茯苓；心神不安，加茯苓、远志、酸枣仁；退火，多用参、芪；虚而动火，少加炒黄柏；小便不通，或赤或白，用黄柏、知母酒浸炒各一两，肉桂一钱，为末，开水为丸，空心服百丸，小便下异物为验。腰痛，姜汁炒杜仲；恶寒，加官桂；恶心，加干姜；自汗虚寒，加附子。内伤发热不退，莫如补中益气加附子，芪、草倍之，甘温除大热故也。腹胀，恐成中满，补中加附子、姜、桂、吴萸、青皮、麦芽、神曲、枳壳之类，随手用之；湿痰，加羌活、防风、茯苓，风能胜湿故也。去病之药，不可多服，恐泄真气，人无气不生。气常有余，血常不足，前药皆补血中之气，血无气不行，须用保元。独阴不生，独阳不长，保元者，保血之元气耳。

人禀天地之气，犹恐阳陷于阴分，常使胃气有春夏之令，故宜大升大举，使清阳发腠理，浊阴走五脏是也。盖人以血为主，胃乃生血之源，若元气不足，陷于阴分，则通身化为虚火，变异无常，人死莫知其故，何也？人天庭属阳，下体属阴，天庭一倒，其死即速者，上阳不生而阴气绝也。故天之阳气上升，即地之阴气不绝；人之阳气升举，即血之阳布于四肢，何病之有？倘阳一不升，则气凝涩，诸病生焉，圣人固不过升降浮沉之法耳。

虚损诸病，久之皆属脾虚，脾虚则肺先受之。肺病，不能管摄一身；脾病，则四肢不能为用。谨养脾气，惟以保元气为主，或前从疟、痢、吐泻变症，总从脾胃治。则保元兼温脾，勿用血药。盖纵有杂症，火起不必去火，有痰不治痰，宜参苓白术散加减。腹痛，加干姜；腰痛，益智、吴茱萸少许；小腹疼痛亦宜；胃不思食，加砂仁、木香；嗳气，神曲；腹胀，和中散加六君子。久病以温补为主，病急则缓治，攻则散离。书曰：大毒治病，十去一二；中毒治病，十去其五；无毒治病，十去八九。

慎斋先生内伤治法，凡邪火逆行，上乘脾位，用吴茱萸炒黄连者，以黄连泻火，归于其位，所以木沉则火降。凡内伤，清气下陷，阴火在上者，若用寒药，则阳愈陷，火愈炽，火寻窍出，虚者受之，或目痛，或耳聋，或齿痛，从其虚而攻之也（ 周学海注：此所以寒遏于上、阳陷于下，而反不免有上焦热证也。肺闭则中下之气为所摄，胃闭则上下之气为所格，真阳失道，久郁尽化为阴火，甚有令人心孔鼻窍日夜如烟熏难受者）。

人参 一钱　黄芪 炙，一钱五分　甘草 炙，一钱；生，三分

加煨姜三片、黑枣二枚 （去核）。水二茶钟，煎八分，空心服。

人参 一钱　白术 一钱五分　白茯苓 一钱　甘草 炙，八分

即四君加陈皮。

即四君加陈皮 一钱、半夏 汤泡五次，晒干，切片， 一钱。

人参 五分，补气之血　黄芪 一钱，炙，补气中之气　甘草 炙，七分　当归 三分　陈皮 五分　白术 七分　升麻 二分　小柴胡 三分

治中气亏损，津液短少，口舌干渴，或口舌生疮，不喜饮冷，或吐泻后口干，最宜服。

人参　白术　木香　甘草　藿香　白茯苓 各五分　干葛 一钱

当归　川芎　白芍　熟地

一名八物汤。即四君四物合。

即八珍加黄芪 一钱、肉桂 一钱。

治中寒腹痛，或寒泻青水，或饮食伤，嗳麸气，或久痢寒虚。

干姜 三两，炒黑，脾家药　肉桂 一两五钱，肾家药　吴茱萸五 钱，盐水炒过，肝家药

俱用苦烈好大酒，顿半热一杯，调下五分。

麦冬 五分，去心　北五味 三分　人参 一钱

甘草 生，二钱；炙，三钱　防风 二钱五分　柴胡 八钱　升麻　葛根　白芍　羌活　独活　人参 各五钱

每服五钱，水三盏，煎至一盏，去渣热服，忌寒冷物及冷水月余。东垣云：阴覆其阳，火不能伸，宜汗之。经云：体若燔炭，汗出而散，是也。脉弦而数，此阴气也，风药升阳，以发火郁，则脉数峻退矣。凡治此证，脉数者，当用黄柏，少加川黄连、柴胡、苍术、黄芪、甘草，更加升麻，得汗出则脉必下，乃火郁则达之也。

治男妇四肢发热，筋痹热，骨髓中阳郁，因热如火燎，扪之烙手，四肢热者，属脾土，热伏地中，此病多因血虚而得也；亦有胃虚，过食冷物冰水，郁遏阳气于脾土之中，经曰火郁则发之。

升麻　葛根　独活 各三两　防风 二钱五分　生甘草 二钱　柴胡 二钱　炙甘草 二钱　人参 五钱　白芍 五钱

上 咀，每服半两，水两大盏，煎至一盏，去渣温服，忌食寒冷。

治五心烦热，心火下陷，郁于脾土。

升麻　葛根　防风　柴胡根　炙草　白芍 各五钱

上 咀，每服三钱，或四钱，水二大盏，入连须葱白三寸，煎至一盏，去渣温服。

已上三方，宜于初发热之时，未服药之前，元气未伤，服之若神；若已经服过寒冷，已伤元气，火气亦馁者，服此反祸，于人无益也。盖虚损初时，可以发之，故劳证内以上三方不与焉。