第四章　会诊制度

原告韩某某（男，1岁）系原告韩某（男，31岁）与原告刘某某（女，31岁）之子。2010年10月12日，刘某某到被告某医院产科进行检查后确认已怀孕，当天行B超检查未见异常，并签署产前超声筛查知情同意书。同年10月22日，刘某某在该院建立了孕妇生产档案，先后到该院做B超5次。其中，2011年2月10日超声诊断“胎儿左肾大，回声增强，建议复查”；2011年3月26日，超声提示“胎儿左肾大，回声增强，建议到有资质确诊医院进一步检查”；2011年4月15日，超声提示“胎儿左肾未探及（不排除左肾异位合并膈疝），建议出生后复查”。2011年4月18日，刘某某分娩一左肾缺如男婴韩某某。

原告诉称：被告严重侵害了原告的知情权、选择权，同时也侵犯了原告的健康权，给其造成了极大的痛苦。要求被告赔偿医药费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计1 054 908.81元。

被告辩称：其一，对于在超声检查过程中发现产妇刘某某的胎儿左肾大的异常情况，被告已向刘某某作了说明。因根据当时的声像图未见胎儿明显左肾缺如表现，故不能明确判断；且被告仅有产前筛查而没有产前诊断资质，故被告建议刘某某去有资质确诊的医院作进一步的检查。被告已尽到诊疗义务，没有过错。其二，刘某某在被告处就诊建档时，已签署了“产前超声筛查知情同意书”。该知情同意书已说明了超声仪器不是万能的，具有一定的局限性，且受孕妇腹壁过厚、胎儿体位、胎儿大小等因素的影响，有些畸形也是在孕晚期才出现等情况。刘某某对以上各种情况均表示理解并签字确认接受。被告对刘某某在自己医院所做的相关检查均予以了告知和说明，完全做到了让刘某某对病情的了解和知情，尊重了患方的知情权。其三，被告产前检查提示两肾影像及动脉均存在，并建议原告作进一步产前诊断，被告的产前筛查并不存在过错。产前筛查排畸的最佳时间是孕20~24周，且主要针对严重致使胎儿畸形的情形，即使是肾发育不良和多囊肾，医疗规范的要求检出率也仅仅是60%，而不是100%。而且单侧肾脏缺如单独存在，不影响其他器官系统的发育，可正常生存，预期寿命也不受影响。其四，因限于超声检查的局限性，超声检查不能检查出所有胎儿的畸形，且刘某某没有作进一步的复查，这个责任必须由刘某某自己承担。其五，被告已告知刘某某其胎儿左肾大，两次建议其到有资质确诊的医院作进一步的检查，但刘某某未检查，对其刘某某应承担责任。其六，患儿肾缺如不是致死性的畸形，也不影响其正常的生理功能，产妇依法无权终止妊娠，且刘某某产前也已知道胎儿肾脏异常，故根本不影响刘某某的知情权和健康生育选择权。其七，韩某某的肾缺如完全是其自身发育不良所致，并不是被告的医疗行为所造成，被告对韩某某的肾缺如当然不承担任何责任。综上，被告的医疗行为不存在过错，与韩某某的左肾缺如没有因果关系，也没有影响刘某某的知情权和健康生育选择权，不应承担赔偿责任。故请求法院依法驳回韩某某、韩某、刘某某的诉讼请求。

被告的医疗行为有无过错；如有过错，则其过错行为是否侵害了原告的健康权、知情权和健康生育选择权；被告是否应当承担赔偿责任。

在诉讼过程中，法院委托北京某司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错，若存在过错，过错与韩某某损害结果之间是否有因果关系及过错参与度进行鉴定。鉴定意见认为：某医院对韩某某的诊治过程中存在医疗过错，其过错与韩某某的左肾缺如之间没有因果关系，但与韩某某的畸形出生之间存在部分因果关系，其参与度系数值建议为60%。

被告不服，提出书面异议，北京某司法鉴定中心回复：其一，根据《北京市产前筛查规范》和《北京市产前筛查与产前诊断转会诊制度》的相关规定，医方5次超声检查，3次发现胎儿左肾异常，除需要出具超声报告外，还必须将可疑病例转会诊至产前诊断医疗机构。医方作为三甲医院，按规定应建立产前筛查院内会诊小组，当B超室医生两次发现胎儿左肾异常的情况下，如果及时报请院会诊小组，上级医师也应会发现胎儿左肾缺如的情况，同样可使本例孕妇及早知情选择。如果经过上述两个环节，或转会诊到上级诊断医院，或报请院内会诊小组，都能得到左肾缺如的明确诊断，而医方都没有做，所以认定医方有错。其二，孤立肾形成的原因不是本次鉴定的委托项目。其三，鉴定书已写明肾缺如是孕妇自身的原因，不是医方的过错；是否影响孩子的出生是孕妇如何知情选择的问题。其四，对此患儿的不当出生，根据北京市产前筛查技术标准，医方达到肾不良发育检出率60%，如转会诊到上级诊断医院，检出率是80%，而且超声报告也明文提醒患者“建议到有资质确诊医院进一步检查”，因此鉴定人综合认为对没有检出“左肾缺如”的技术过失，医方应有部分责任，D级（40%~60%），建议60%。

法院经审理后认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，刘某某在被告妇产科被确诊怀孕并建档，在该院经过多次检查后分娩一左肾缺如男婴韩某某。对于该后果，经北京某司法鉴定中心鉴定认为被告对刘某某的诊治过程存在医疗过错，其过错与韩某某的左肾缺如之间没有因果关系，但与韩某某的畸形出生之间存在部分因果关系，其参与度系数值建议为60%。虽然被告对于鉴定结果持有异议，但未提供充分证据证明鉴定结论存在明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形，故该鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，符合《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》有关鉴定结论审核认定的规定，故法院认定北京某司法鉴定中心作出的鉴定具有证明力。

在本案中，如果被告在早期发现胎儿左肾异常的情况下，及时报请院会诊小组或上级医院，就会发现胎儿左肾缺如的情况，同样可使刘某某及韩某及早知情选择。但由于被告的过错，导致刘某某及韩某丧失知情权以及选择生育健康婴儿的权利，生育的婴儿韩某某具有身体上的残缺。不仅婴儿今后将面临健康上的风险，也带给刘某某及韩某精神上的痛苦。法院判决被告赔偿韩某某、韩某、刘某某医药费、精神损害抚慰金等共计41 856.28元。

2010年12月23日至2011年1月13日，原告魏某（男，22岁）第一次到被告某医院处住院，入院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，出院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期、慢性肾炎、肾性高血压、肾性贫血和高脂血症。2011年2月18日至2011年3月17日，原告第二次到被告处住院，入院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，出院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期、慢性肾炎、肾性高血压、肾性贫血、白细胞减少症、继发性甲状旁腺功能亢进，被告对原告进行了血液透析等治疗。2011年3月18日至2011年4月30日，原告第三次到被告处住院，入院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，出院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压。此次入院当日，被告为原告进行了肾移植术。2011年5月5日，原告因“肾移植术后1月余，发热2天”第四次入院被告处，诊断为移植肾功能不全、上呼吸道感染、肾性贫血、肾性高血压。2011年6月16日，被告对原告进行了移植肾切除术。原告诉至法院，认为其在诊疗过程中受到损害，被告存在过错，请求法院判决被告承担814 524.73元的赔偿责任。

被告的诊治行为是否存在过错，医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。

在本案审理过程中，原告申请对被告的诊治行为进行医疗过错鉴定。法院依法委托北京某司法鉴定中心对本案进行了鉴定。鉴定意见认为：在肾移植后发生移植肾感染结核的低概率事件中，医方存在对供肾结核杆菌感染的危险性认识不足，警惕性不高，未认真落实抗结核的会诊意见，未及时进行试验性抗结核治疗的医疗过错；但即使行抗结核治疗亦不能保证完全避免被感染肾切除的客观病情。某医院对魏某肾的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为B级，参与度系数值是1%~20%。

法院经审理后认为，根据鉴定意见及对原告提出的鉴定意见书异议的回复，被告对原告肾的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为B级，参与度系数值是1%~20%。据此，被告应承担相应的赔偿责任，判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共计人民币100 104.84元。

2007年10月22日2时，患者陈某（男，48岁）因乏力、出汗2小时、恶心，由急救车送至被告某医院急诊，诊断为“急性下壁、右室心肌梗死、心律失常”，经冠状动脉造影示“右冠中段100%闭塞，前向流TIMI0级”。后行冠脉内介入治疗时发生呼吸心搏骤停，经抢救无效于当日5时50分死亡。

原告（患者之妻儿）向法院提起诉讼，认为因被告工作失误，致使陈某入院两个小时后才安排手术，贻误了最佳救治时机，被告应承担民事赔偿责任。被告则辩称，该院对陈某及时进行了诊断，请心内科进行了会诊，确诊为急性心肌梗死，并及时进行了抢救。该院整个医疗过程不存在过错，陈某系因病情严重、抢救无效死亡。

被告有无医疗过错；如存在过错，与陈某的死亡是否存在因果关系及其参与度。

法院首先委托北京某区医学会对本案进行了医疗事故技术鉴定，医学会鉴定意见分析认为：其一，本病例“急性心肌梗死（下壁、右室），Ⅲ度房室传导阻滞、低血压状态”诊断明确，在急诊科采取了相应的抢救措施，并启动了绿色通道。其二，根据病情，选择急诊冠脉造影及介入治疗，符合诊疗常规。其三，患者既往2型糖尿病病史5年，2004年曾因急性心肌梗死行介入治疗，冠脉造影显示多支血管病变。本次发病病情危重，进展快，与基础病变有关，患者死亡系自身病情发展所致。其四，医方与患方沟通不够充分，对该患者的预后及介入治疗过程中的风险估计不足。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，本病例不属于医疗事故。

因原告不服某区医学会鉴定结论，提出司法鉴定申请。经双方协商确定，法院委托北京某法庭科学技术鉴定研究所，对被告有无医疗过错，如有存在过错，与陈某死亡之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。该鉴定机构分析认为：

关于是否存在医疗过错的判断：院方诊断明确、给予PCI处置及术式选择得当，但存在会诊记录缺失、告知不充分的不足。被鉴定人陈某经明确诊断后，院方急诊病人记录示“请电生理、导管室大夫会诊”，危重病人特别记录也有“请电生理会诊及导管室会诊”的记载。《病历书写基本规范》要求，病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况，需邀请有关科室会诊时，由住院医师或实习医师填写“会诊申请单”，被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，并由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录，提出诊断及治疗意见。经阅相关病史资料，未见院方会诊申请单及会诊意见的记载，因而不能判断院方是否进行了必要的会诊。同时，会诊记录缺失也不符合临床病历书写基本规范。另外，院方在行冠状动脉造影术及冠状动脉介入治疗前，没有对拟行冠脉介入手术的风险性进行告知，未能履行术前充分告知义务。

关于医疗过错与患者死亡之间因果关系的分析：急性心肌梗死病人的尽早介入治疗，对预后有积极的影响；上级医生的缺位，无疑对正确判断疾病的凶险程度及抢救不利，并不能排除与不良后果有某种联系。经阅病史资料，院方虽有“请电生理会诊及导管室会诊”的记载，但会诊记录缺失，不符合临床病历书写规范。院方拟请电生理及导管室会诊的目的在于，确认心脏电生理状态，并评估造影和介入治疗的可行性。会诊记录的缺失，无法证实院方是否进行了必要的会诊，因而也不能起到全面明确病情的目的，对后续治疗具有一定不利影响。另外，院方并未对拟行冠脉介入手术的风险性进行充分告知，说明院方对原有疾病的严重程度预估不足，对后续治疗及危重情况处置也具有一定不利影响。

综上所述，被鉴定人陈某既往具有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和急性心肌梗死病史，既往冠脉造影示两支病变，累及前降支及右冠，说明其基础病变严重。本次出现急性心肌梗死症状，起病急、进展迅速、病情危重，冠脉造影示右冠状动脉近段100%闭塞，心脏电生理状态严重紊乱，其死亡原因为自身严重疾病的转归。院方在对被鉴定人陈某的诊治过程中诊断明确、入院抢救措施得当，手术干预及时，术式选择正确，但存在会诊记录缺失和告知不充分的过错。上述对临床抢救存在一定不利影响，但影响相对轻微，其与被鉴定人陈某死亡后果之间存在一定程度的因果关系，考虑参与度以B级为宜（理论系数值为10%，责任程度为轻微责任，参与度范围为1%~20%）。

法院经审理后认为：医疗机构对患者实施的医疗行为如有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医疗机构应当按照其责任大小向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的证据和理由的，可以认定其证明力。在本案中，被告虽对《司法鉴定意见书》的过错及因果关系认定持有异议，但并未就此提供翔实的证据，故对该司法鉴定结论的效力予以确认。根据《司法鉴定意见书》，被告在对陈某的诊疗过程中存在医疗过错行为，且该过错与陈某的死亡后果之间存在一定的因果关系，考虑参与度以B级为宜（理论系数值10%），故法院判定被告应当对陈某死亡承担20%的责任，向原告赔偿因陈某死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计16万余元。

2013年1月25日，患者申某某（男）因心慌、胸闷到被告某医院住院治疗，初步诊断为：①冠状动脉粥样硬化、前壁心肌梗死；②高血压3级。2月4日，被告为申某某行冠状动脉造影术检查，并于同日向郑州某医院发出会诊邀请函，邀请该院的主任医师赵某某为申某某会诊并制定治疗方案。2月5日，原告与被告签订《病人及家属外请专家手术申请书》，原告自愿申请郑州某医院的赵某某医生来被告处帮助为申某某会诊手术。同日，郑州某医院出具医疗机构会诊派出函，同意派赵某某前往被告处会诊。赵某某于当日前往被告处对申某某的病情进行了会诊，并在确定治疗方案后参与为申某某行PCI手术。手术记录上显示实施手术者为赵某某主任医师、彭某某主任医师和孙某某副主任医师。其中，赵某某和彭某某两人具有心血管疾病介入诊疗技术资质。在术后返回病房途中，申某某突然出现面部发黑、意识丧失。经抢救无效，申某某于当日17时35分死亡。

被告的医疗行为是否违反了相关规定，被告的医疗行为是否与申某某的死亡存在因果关系，被告是否需要承担责任。

根据原、被告双方的申请，法院委托北京某鉴定中心对如下事项进行鉴定：其一，被告对申某某实施的心血管病介入诊疗活动是否违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定，是否存在过错。其二，外请专家赵某某是否对申某某实施了手术，若参加了手术，其在诊疗活动中是否违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》及《医师外出会诊管理暂行规定》。其三，申某某死亡的真正原因是什么。其四，被告的诊疗行为与申某某的死亡结果有无因果关系；如有因果关系，责任如何划分，是否构成医疗事故。司法鉴定意见认为：其一，有关被告对申某某实施心血管疾病介入诊疗活动是否违反《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定，需要法庭查明：①被告是否具有两名心血管疾病介入诊疗技术资质的本院在职医师；②相关专业护士是否缺乏心血管介入诊疗技术专业培训。其二，原、被告双方外聘专家赵某某赴被告处会诊、派出程序是否符合《医师外出会诊管理暂行规定》的要求。但本案缺乏会诊医师术前与被告医师共同讨论患者病情治疗的记录、会诊医师亲自检查患者以及书写会诊意见的记录；对于被告是否具备相应的诊治技术条件以及患者是否需要转院治疗也缺乏相应的评估意见。因此，在医学会诊的技术要求上，会诊医师的工作不符合《医师外出会诊管理暂行规定》的相应规定。其三，根据患者生前临床病情症状与治疗经过、冠脉造影所见以及PCI术后不久突然发生意识丧失、临终前心电图所示，符合急性心肌缺血所致恶性心律失常、心功能衰竭死亡的临床特点；不具有肺栓塞或心包填塞所致死亡的临床医学证据。其四，被告的诊疗行为并不是患者死亡的直接原因，患者死亡结果是与其自身冠状动脉完全闭塞及严重狭窄病变具有因果关系。本案需要探讨的是：医疗行为是否改善了严重狭窄和完全闭塞血管的血流供应，是否术后出现血管支架内血栓形成以及发生新的血管内栓塞病变并导致急性缺血、恶性心律失常。由于本案未实施尸体剖验，这些探讨性问题不能在病理学上得到查明和明确。其五，被告在对患者的诊疗过程中，存在缺乏术前讨论的医学依据，PCI术毕在观察、监护上存在的缺陷，表明存在医疗过错。此外，术前小结上记载内容尚存在一些疑问有待法庭质证审理，该疑问涉及手术方案及替代方案的知情告知、患方选择的法律问题，对医疗技术性判断过错也有影响。因此，从法医学立场分析，医院的医疗技术性过错责任程度介于次要—同等责任程度的范畴，如何具体把握本次鉴定也难以确定。建议法庭在审理过程中结合技术性过错判断和法律层面上的过错审理结果，综合确定医院的过错责任和民事赔偿程度。

法院经审理后认为，根据司法鉴定意见书，申某某的死亡结果是与其自身冠状动脉完全闭塞及严重狭窄病变具有因果关系。虽然被告的诊疗行为并不是申某某死亡的直接原因，但被告在对患者的诊疗过程中存在缺乏术前讨论的医学依据，PCI术毕在观察、监护上也存在缺陷，被告存在一定的医疗过错，被告的医疗技术性过错责任程度介于次要—同等责任之间。同时，被告邀请郑州某医院医生赵某某对申某某的病情进行会诊也不符合《医师外出会诊管理暂行规定》的相应规定，且被告未能提供证据证明其本院在职医师中有两名具有心血管疾病介入诊疗技术的资质，不符合《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》对医疗机构的要求。综合本案情况，酌定被告对申某某死亡所形成的损失承担同等，即50%的赔偿责任，判决被告赔偿原告各项损失共计114 835.79元。

会诊，在《现代汉语词典》里被界定为“几个医生共同诊断疑难病症”。《中国百科大词典》将其界定为：医疗预防机构为解决疑难病症的诊断和处理等问题，邀请机构内外有关专科的中西医师会同诊察研究的一种诊疗工作方式。通常采用座谈讨论和书面等方式提供意见。

医疗会诊可以分为诊治类会诊和护理类会诊。《医院工作制度与人员岗位职责》对护理会诊制度作出了明确的规定，但本章主要讨论的是诊治类会诊，对护理类会诊制度不作进一步的探讨。按照会诊参加人员来进行分类，可将会诊分为本医院医护人员参加的院内会诊和邀请其他医院专家参加的院际会诊。院内会诊又包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊等。

科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员，原则上每周应进行一次，以期在救治病患的同时提升科室医护人员的业务水平。

科间会诊，参与人员不仅仅局限于本病区或本科室，相较于科内会诊其范围更加广泛。由于现代疾病十分复杂，大部分患者除其主要病症外往往还伴发其他症状，仅凭某一专科的医护力量进行疾病诊治存在困难，需要其他专科协助才能共同完成诊疗。科间会诊通常是由经管住院医师提出，在征得经管主任（副主任）医师同意并签名后，邀请相关科室进行会诊。普通科间会诊一般应在48小时内完成。

急诊会诊，是科间会诊的一种特殊表现形式，它更加强调患者病情的急、危、重，通过单个科室的救治不足以稳定患者病情，往往急切需要其他相关科室的协助。患者病情的刻不容缓，就使得急会诊程序必须是简单迅捷的。具体而言，须由经治医生对需要急会诊的病例提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。根据《病历书写基本规范》，被邀请参加会诊的医师须在10分钟内到达申请科室进行会诊。

全院会诊，即动员院内多个科室的医护人员进行疑难疾病的诊治。除极为复杂的疑难杂症且需要多科共同协作者外，针对突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等均可进行全院会诊。科室主任提出全院会诊申请，并将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报请医政（务）科，医政（务）科审批后决定进行全院会诊的，应由其通知有关科室人员参加；在医政（务）科或申请会诊科室主任的主持下进行会诊，原则上要求业务副院长和医政（务）科长参加会诊并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

院际会诊，包括传统院外会诊和远程医疗会诊。《执业医师法》第十四条规定，医师必须遵照已注册的职业地点、职业类别、执业范围执业。在医疗实践中，很多疑难杂症的解决还需院外医师的合作。医师经所在医疗机构批准，应邀到其所注册的执业地点以外的医疗机构从事诊疗活动的行为，即院外会诊。院外会诊须按照原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。院外会诊的具体操作，除需履行相关手续外，与院内会诊差别不大。

随着网络信息技术在临床医疗中的广泛应用，院外会诊出现了一种新形式—远程医疗会诊，其大大降低了传统会诊对时间、地域的限制，能够把病历资料、影像图片等电子资料进行异地多点传输，医师通过网络即可查阅，实现了医师“足不出户”但却是“面对面”地进行协助诊疗。1999年原卫生部颁发的《关于加强远程医疗会诊管理的通知》（卫办发〔1999〕第2号），对远程医疗会诊的性质及会诊各方的权利和义务作出了明确的规定。在2014年国家卫生计生委颁发的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号）和2015年国家发展改革委办公厅、国家卫生计生委办公厅颁发的《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》（发改办高技〔2015〕84号）中，都将远程医疗会诊作为远程医疗服务的重要内容，并对远程医疗服务的流程、监管和法律责任等作出了明确的规定。

从上述各类会诊的概念和要求可知会诊制度有如下特点：其一，会诊的目的是为了对疑难病例进行诊断或治疗；其二，会诊制度是一个十分复杂的制度，其涉及的科室和专科领域较多，在医院领导干部深入科室制度，急诊工作制度，转院、转科制度，围手术期管理制度，主诊医师负责制度，首诊负责制，急危重病人抢救及报告制度等制度中都有所涉及；其三，会诊医师的医疗诊疗水平较高，其给出的诊断和治疗意见往往较为准确，能给出符合当前医疗水平的治疗方案；其四，会诊制度本身还带有学术研究的意义；其五，会诊级别越高，参与会诊的医师专业水平越高，其会诊的难度也越大。

无论哪一种会诊，其共性是通过医务工作者发挥集体智慧为患者解决疾苦。临床分科越来越细，这在一定程度上促进了专科的发展，但也使专科医生的思维变得局限起来；而即使是经验丰富的专科医生，独自面对现代的许多疑难病症也是束手无策或是诊断不准确、不及时。因此，需要通过组织不同学科和专业的专家对临床中遇到的难题进行会诊。会诊可以集思广益，发挥集体智慧，相互弥补不足，提供诊断依据，减少临床误诊误治，避免过度诊疗，培养团队合作精神。如在眼科诊疗中，经常要考虑其眼病的真正病因，因此在发现会诊指征时，应积极邀请其他科室专家会诊。

例如，某男，67岁，因“右眼视力下降5天”入院。入院检查：VOD 0.04，矫正无效，VOS 0.6，-3.5DS=0.8，双眼结膜未见充血，角膜透明，前房轴深约2.5CT，瞳孔约3mm，形圆，对光反射可；晶状体不均匀混浊，以周边为主；右眼底可见视盘水肿，后极部可见较多棉絮斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变，左眼底见视盘边界清楚，视网膜动脉普遍缩窄，反光增强，呈铜丝状，动静脉交叉压迹可见。积极行血压监测，血压波动于203~217/101~112mmHg，考虑诊断“双眼高血压性视网膜病变，右眼Ⅳ级，左眼Ⅱ级”。积极请心内科会诊，诊断“高血压病”，转入心内科进一步治疗。

在会诊过程中，讨论与交流是必不可少的，每一位专家的发言都是其临床经验和教训的总结，是其在长期临床实践工作中形成的临床思维逻辑和规律的真实反映。这些都是宝贵的财富，能使参加会诊的每位医师特别是年轻医师有所获、有所思、有所悟、有所成。一个高质量的会诊，就是一场高质量的学术研讨会。在这样的会诊中，年轻医师将扩大知识面、积累经验，从而快速成长。同时，由于会诊对诊治环节的质量提供了保证，对患者的辅助检查以及治疗进行分析，能够及时发现并处理其中可能引发医疗纠纷的危险因素，把医疗纠纷的风险降到最低；加之患者及其家属感受到医方组织会诊是对患者病情的重视而心存感激，从而能更加理解和配合医方诊疗活动，减少了医疗纠纷的发生。

由于参加会诊的医师水平一般较高、专业技能较强，故在司法实践中，涉及会诊制度的医疗纠纷案件，往往不是因为会诊结论有误而是因未正确实施会诊制度产生争议。因此，我们选择了在会诊过程中容易发生纠纷的几个环节加以分析，主要涉及：①应当进行会诊而未进行会诊；②对会诊给出的具体意见没有认真地落实；③没有会诊记录，无法证实是否进行了会诊；④会诊过程中出现的其他过错（本章选择的案例主要是外出会诊不符合关于医师外出会诊的相关规定）。

这里涉及会诊制度中两个非常重要的内容，一是，会诊的范围应包括哪些；二是，临床会诊标准（或会诊指征）是什么。笔者根据《医院工作制度与人员岗位职责》中有关会诊制度的专项规定，结合其他制度规定中涉及的会诊要求，可以得出以下会诊范围：①疑难病例；②首诊诊断为非本科疾患，需请其他科室进行综合诊治者；③本科患者存在其他专科情况，需要其他专科协助进行诊治者；④急危重病人。其中，《医院工作制度与人员岗位职责》要求，“凡遇疑难病例，应及时申请会诊”。这是一个强制性规定而非任意性规定，即医师在遇到疑难病例时，必须及时申请进行会诊，否则即为违法，将承担相应的法律责任。但问题是，何为“疑难病”？笔者查阅了相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，均未见到对“疑难病”的界定。只是在医学界有学者对该概念作出了界定。如王正国院士认为，凡是大多数医务人员对诊治都感到相当困难的疾病，均可称之为疑难病。对于少数因医生经验不足、诊断设备差而未能诊断出的疾病不能称为疑难病。对于高水平的专家和诊断仪器先进的单位能诊断的疾病而绝大多数医生和医疗单位仍不能进行正确诊治的疾病，仍应称为疑难病。然而，学者的解释并不能代替法律的规定。在法律缺失的情况下，一旦发生医疗纠纷，医患双方对此就将产生争议和分歧。

案例4-1中，被告北京某医院B超室顾某某医生在对孕妇刘某某进行产前超声检查中，两次发现胎儿左肾异常而没有及时报请院会诊小组进行会诊，院方的辩称就是“虽然发现左肾大，但根据当时的声像图未见明显左肾缺如表现”，言外之意就是认为这不属于必须会诊或转会诊的情况。同时，院方辩称，该院仅有产前筛查而没有产前诊断资质，故其对于胎儿左肾大的情况，也只能建议患者去有资质的医院进一步确诊。院方的观点并没有得到法院的支持。法院认定北京某司法鉴定中心作出的鉴定具有证明力。该鉴定认为，顾某某医生两次发现胎儿左肾异常，就应及时报请院内会诊小组进行会诊或根据北京市产前筛查规范和北京市产前筛查与产前诊断转会诊制度，即《北京市产前筛查技术管理办法》（京卫妇字〔2003〕21号）和北京市卫生局关于印发《北京市产前筛查与产前诊断超声转诊会诊制度（试行）》的通知（京卫妇精字〔2011〕20号）的相关规定，转会诊到上级诊断医院作进一步的诊断和确定。即虽然北京某医院只有产前筛查资质，但其负有在为孕妇提供产前超声筛查服务时，发现或可疑胎儿、胎儿附属物异常的孕妇，将其转诊至产前超声诊断机构进行后续诊断的义务。故法院认为，某医院有过错。从判决中可以看出，法院认定“胎儿左肾异常”属于应该院内会诊和转会诊的范围，而法院的这一判定是可以在相关法律中找到依据的。根据《北京市产前筛查技术管理办法》第十一条规定，所有提供产前检查和助产技术服务的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，发现孕妇有下列情形之一者，应当提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断；同意转诊者，将其转诊至经市卫生行政部门许可开展产前诊断技术服务的医疗保健机构进行产前诊断：①羊水过多或者过少者；②胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形者；③孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷物质的；④有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿者；⑤有2次以上不明原因的流产、死胎或新生儿死亡者；⑥孕妇年龄≥35周岁的；⑦筛查结果异常者。

由上可见，只要在法律规范中对会诊标准进行规定，不仅可以使医师在诊疗过程中明确自己的职责，也可以在发生医疗纠纷时迅速区分过错、化解矛盾。但是，与我国其他医疗管理制度一样，我国有关会诊制度的相关法律规定，专门性立法少、涉及的法律位阶不高、太过原则而可操作性不强。专门针对会诊制度的法律（广义），从国家层面来看，只有《医师外出会诊管理暂行规定》和《卫生部关于加强远程医疗会诊管理的通知》两个规范性文件；而内容涉及会诊制度的法律（广义），从国家层面来看，除在《医院工作制度与人员岗位职责》中有较集中的规定外（虽然相对集中，但也十分原则，只是提出了各种会诊的部分要求，没有对各种会诊的概念进行界定，也没有集中规定会诊范围，更没有临床会诊标准的相关规定），大多散见于其他法律（广义）中，且涉及法律的位阶大多不高。据笔者不完全统计，内容涉及会诊的法律（广义）有：《医疗事故处理条例》《医院工作制度与人员岗位职责》《病历书写基本规范》《卫生部关于印发〈产前诊断技术管理办法〉相关配套文件的通知》《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》《卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行〈抗菌药物临床应用指导原则〉的通知》《急性呼吸道发热病人就诊规定》等。由于国家立法太过原则和抽象，缺少可操作性，医务人员往往因为没有临床会诊标准而难以适从。没有临床会诊标准，在临床实践中就会出现两种情况：一是，年轻医师没有经验或某些医师害怕承担责任而在没有会诊指标的情况下申请会诊。这不仅浪费了医疗资源，而且容易造成“狼来了”的态势。久而久之，医师将对会诊产生倦怠甚至厌恶之心，不重视会诊，会诊质量不高。而另一种情况则恰恰相反，就是应该会诊而未申请会诊，如案例4-1，对于临床会诊标准的把握不准应是顾某某医师失职的主要原因。两种情况最终造成的一种结果就是：不重视会诊制度在诊疗过程中的重要作用。

在实践中，部分医疗机构根据临床实践，总结、提炼和制定各自的临床会诊标准或会诊指标。这样做的利在于更接“地气”，更符合该院实际。但其弊在于：其一，全国不统一，普适性不强；其二，医院制定的标准未经过相关行政主管部门审查，有违反规定或不够科学、合理之处之可能；其三，医院制定的标准在诉讼中得不到法院的认可（或作为其判案的依据）。故就立法方面而言，笔者建议：首先，应对现有的《医院工作制度与人员岗位职责》进行修订，集中（而非相对集中）对会诊制度（其他制度也应这样）进行详细规定，内容应包括但不限于：会诊及各类会诊的概念；各类会诊的具体要求（包括申请人、审批者、被申请人、会诊申请记录等）。如已另有法律对某类会诊作出了更详细的规定，则以该部法律规定内容为准，在医院工作制度中就不作进一步的阐释。其次，应发挥地方立法的引领作用。在案例4-1中，北京市卫生局颁布的有关产前筛查规范相关规范性文件，不仅是北京市具有产前筛查资质的医疗机构在产前筛查时应遵循的准则，而且在诉讼中为鉴定和法院判决提供了医方存在不足和过错的法律依据。因此，应充分发挥地方立法的重要作用，特别是在立法中对核心制度进行细化（如明确会诊范畴和会诊指征），使其更具操作性；并注意制度之间的衔接。最终目的就是使医疗管理制度有法律的支撑，有法律的保障，使医疗核心制度既成为医务人员日常诊疗活动的指引，又在发生医疗纠纷时“定纷止争”。

在会诊中，由于各科医生习惯于从自己的专业范围内的病种进行考虑分析，这样就可能产生会诊意见不一致的情况。针对医疗实践中的这种常见情况，《医院工作制度与人员岗位职责》规定，两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。也就是说，会诊最终达成的意见应是唯一、可操作的。会诊意见是集体智慧的结晶，是各科医师在讨论和交流后共同作出的结论。如果执行该会诊意见，造成患者伤害的，是否应属于共同侵权呢？笔者认为答案应是否定的。原因在于，患者到医院就医，是与医院而不是与医护人员构成医疗合同关系，医院与医护人员之间的关系是用人单位与工作人员的关系。根据我国《侵权责任法》第三十四条规定：用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。因此，根据会诊意见进行诊治造成患者损伤的，是医护人员在执行工作任务中造成的，应由医院承担侵权责任。

会诊的作用和意义就在于通过集结不同专科的医生发挥其不同的专科特长，对病情进行综合诊断，以提出最为合理、最为有效的治疗方案。通常情况下，会诊可使患者得到及时明确诊断或适时进行有效治疗（也存在会诊质量不高的情况）。因此，本科医师对于会诊意见中提出的相关检查、治疗方案应加以重视并认真实施；否则，在发生医疗纠纷后，医方可能处于不利的境地。在案例4-2中，被法院最终采纳的某鉴定机构的鉴定意见认为，在肾移植后发生移植肾感染结核的低概率事件中，医方存在对供肾结核杆菌感染的危险性认识不足，警惕性不高，未认真落实抗结核的会诊意见，未及时进行试验性抗结核治疗的医疗过错。法院据此判决某医院的医疗行为与损害结果存在一定的因果关系，某医院应承担相应的赔偿责任。

这里有一个问题就是，是否未执行会诊意见或未完全执行会诊意见就一定有过错，一定要承担不利的法律后果呢？笔者认为，会诊意见（结论）只是一个指导性诊疗意见，其并不属于诊疗规范，并不具有强制执行力（医院可以通过加强会诊考核来进行管理，提高会诊质量并强化会诊意见的执行力）。没有严格执行也不一定就有过错，这是其一。其二，即使有过错，也不能以过错定责任，不能简单地把过错与责任等同，不能认为有过错就有责任；无过错就无责任，而是应分情况而定：①会诊意见应执行而未执行造成患者损害后果的，且两者之间有因果关系的，可判决医方承担不利法律后果；②虽有未执行会诊意见的情况，也有患者的损害后果，但未执行会诊意见和患者的损害后果之间没有因果关系的，不应判决医方承担不利法律后果；③虽有未执行会诊意见的情况（且该会诊意见是应执行而未执行的），但未造成患者损害后果，虽可认定医方有过错，但不能判决医方承担不利法律后果。同时，法院应考虑医疗过错参与度。

在案例4-2中，某鉴定机构的鉴定意见认为，医方没有认真落实抗结核的会诊意见，未及时进行试验性抗结核治疗是有过错的（属于应执行会诊意见而未执行的过错），且这一医疗过错与患者移植肾切除之间存在一定的因果关系。法院认定是“一定”而非“全部”，是因为鉴定意见认为患者存在抗异体排斥反应的治疗过程中，不可避免地出现免疫力低下，一旦感染结核就难以控制，即使行抗结核治疗亦不能保证完全避免被感染肾切除的客观病情；患者出现移植肾切除的后果，主要是移植肾携带结核杆菌的低概率事件的偶然因素及自身疾病发展的结果。且患方不能提供证据证明某医院抗感染治疗如果不存在过错则魏某便不会发生移植肾切除的损害后果，即患方不能证明某医院抗感染治疗中存在的过错与移植肾切除之间存在直接、全部因果关系。故法院最终判决某医院承担部分责任。

由此案可见，对会诊意见中提出的应加以注意和重点检查的项目，医师应严格予以执行；但在临床实践中，对会诊意见执行不到位的情况却并不少见。究其原因，笔者认为主要是以下两个方面：一是，对会诊不重视；二是，对会诊意见理解不到位。对会诊意见的执行，需要实施者能够充分、正确地理解会诊意见，并按会诊意见正确的实施。在此过程中，如果实施者理解有误或水平有限，则容易发生医疗过错。因此，除了医师应加强自身业务素质外，医院还应该从优化会诊流程入手，加强会诊制度的管理，通过会诊前作好充分的准备、会诊时展开充分的讨论，使参加会诊的人员和实施主体对会诊意见有充分和正确的理解。

案例4-2还涉及一个低概率事件的认定和相关法律规定问题。原告诉称，患者将移植肾摘除，主要是某医院提供的移植肾内含有结核病菌，致使治疗过程中形成结核。就移植肾感染结核这一损害后果，医方是否应承担责任呢？某鉴定机构的鉴定意见认为，根据肾移植诊疗操作规范，只需要对乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等进行检查，该规范尚未规定对尸体供肾应进行结核方面的检查；而某医院取肾记录明确记载已对供体按规范要求进行了检查，其未进行结核方面的检查并不违规（因为法律没有作出规定）。故鉴定意见认定医方提供的尸体供肾这一医疗行为，符合肾移植诊疗操作规范，即不存在过错，不承担法律责任。

对于会诊必须要有相应的会诊记录。根据《病历书写基本规范》的规定，会诊记录（含会诊意见），是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写记录，会诊记录应另页书写，会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。其中，申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录属于主观性病历资料，在发生医疗纠纷时患者无权复印，但应当在医患双方在场的情况下封存和启封。法律之所以对会诊记录作如此规定，就是因为会诊记录明确记载了会诊的整个过程以及结果，其不仅对临床诊疗活动有重要的指导作用，而且在发生医疗纠纷时是医方证明自己已尽诊疗义务的重要法律依据。但从临床实践来看，医师对会诊记录的重要性是认识不到位的，主要表现为：①会诊记录书写不规范，如填写会诊记录单的格式不统一、会诊单项目填写不全、医师未将会诊意见及会诊意见执行情况转述到病程记录中、会诊记录单书写潦草难以辨认等；②记录不及时，如未按《病历书写基本规范》完成会诊记录的时间要求填写会诊，即常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；③会诊质量有待提高：如部分邀请医师没有作充分的会诊前准备，对病史了解不够、该做的检查未做、没有提出具体意见；被邀请医师答非所问针对性差；部分会诊意见并无临床指导意见，对患者的下一步治疗意义不大等；④会诊记录的保存不规范，如无专人保管会诊记录、会诊记录保存方式不当、会诊记录存档不合要求等。

案例4-3就是一个医院对会诊记录保存不规范、会诊记录丢失导致医院败诉的典型案例。在该案中，法院经审理认为，某医院对患者陈某的诊断明确、治疗正确，符合诊疗常规，不存在延误治疗。患者陈某的死亡主要系其自身病情发展所致。但法院却最终判决某医院应当对陈某死亡承担20%的责任，某医院具有对陈某原有疾病的严重程度预估不足，对后续治疗及危重情况处置具有一定不利影响的过错；而法院认定某医院具有此过错的原因就是在本案中，某医院的病历管理存在重大瑕疵。某医院虽然让陈某家属签署了风险告知文书，但陈某可能死亡等手术风险并未在上述告知文书中明确体现，该文书无法证明某医院已履行充分告知之义务。最关键的是，某医院的病历中缺少会诊记录，医方无法证明自己是否进行了必要的会诊。由于《侵权责任法》对此有明确的规定，提供、保管病历的一方如果不能提供或者伪造、篡改病历资料导致案件事实无法查清的，推定提供、保管一方存在过错，由其承担举证不能的法律后果。因此，案例4-3中医方承担责任的原因不是医院的诊疗行为存在过错，而是封存的会诊记录不能全面客观地反映医院的诊疗行为。在诉讼中医院举证不能，尽管医生认为会诊规范但无证据证明，所以只能赔钱买教训。这样的“教训”都是不重视包括会诊记录在内的病历保存导致的。例如，某医院提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，医院承担举证不能的败诉责任；某医院因擅自拆开病历资料封条，法院认为医院提交的病历已无法确认其真实性，根据证据准则，某医院应对其不能举证承担不利后果，故法院推定某医院对患者刘某的死亡承担赔偿责任。通过上面的案例，医护人员应当注意，在日常的医疗过程中，应重视包括会诊记录在内的病历的书写和保存，这既是诊疗常规，也是涉及日后自身权益是否能够得到有效维护的关键。

随着社会的不断发展，院际之间组织的会诊也越来越多。院际会诊实现了资源共享：邀请医院通过会诊可以提高本院技术水平、提升知名度和信誉度；会诊医院和医师可以获得额外收入、提升自身在全国范围的知名度；患者更是获得直接利益。虽然院际会诊有诸多优点，但也存在一定的法律风险。如案例4-4中，就涉及会诊医师的诊疗活动是否符合《医师外出会诊管理暂行规定》这一问题。在分析其法律问题与法律风险前，我们有必要对合法院外会诊、多点执业及“走穴”作一个简单的区别，并分别对其应承担的法律责任作一个阐述。

所谓“多点执业”，是指医师在两个以上的医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》中明确指出，医师多点执业分为政府指令、院方医疗合作与主动受聘三类。其中，医师受聘在两个以上医疗机构执业的，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准。由此可见，医师多点执业是受聘在两个以上医疗机构，要按照规定定时、定期开展工作。院外会诊的非法形式即为“走穴”。“走穴”一词源于演艺圈，根据《现代汉语词典》解释，是指演员为了捞外快而私自外出演出。医师“走穴”，就是指其未征得所在医疗机构的同意而私自外出诊治病人。根据《医师外出会诊管理暂行规定》第二条，“医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊”的规定，医师的“走穴”行为是不合法的。医师在“走穴”中造成医疗损害的，与原单位无关，而应根据《侵权责任法》第十条：“二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任；不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任”之规定，能够确定是“走穴”医师的行为造成损害后果的，由“走穴”医师单独承担责任；不能确定的，由“走穴”医生与邀请医院承担连带责任。但是，患者有权向“走穴”医师或邀请医院主张侵权责任，也有权向“走穴”医师和邀请医院主张共同侵权责任，已承担全部民事责任的一方可以向另一方按责任大小进行追偿。医师在多点执业过程中造成医疗损害的，根据《侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，由医师造成患者损害的，执业的那个医疗机构承担医疗损害赔偿责任。

那么，什么样的院外会诊才是符合法律规定，受到法律的保护呢？在院外会诊中造成医疗损害的，又由谁承担赔偿责任呢？在案例4-4中，邀请医院和会诊医院都认真履行了相关手续和程序：2013年2月4日，被告作为邀请医院向郑州某医院发出会诊邀请函，邀请该院的主任医师赵某某为患者会诊并制定治疗方案，于2月5日与原告申某某（患者近亲属）签订《病人及家属外请专家手术申请书》，履行了告知义务，让患方知情并同意该诊疗行为。2月5日，会诊医院郑州某医院出具医疗机构会诊派出函，同意派赵某某医师前往被告处会诊。故法院认定，原、被告双方外聘专家赵某某赴被告处会诊、派出程序符合《医师外出会诊管理暂行规定》第四条、第五条的规定。本案的争议点在于会诊医师在会诊过程中的医疗行为是否符合《医师外出会诊管理暂行规定》的相关规定。根据该《医师外出会诊管理暂行规定》第十条至第十三条规定，会诊医师在会诊过程中有详细了解患者的病情，亲自诊查患者，并按照规定书写医疗文书的义务；有评估自身会诊能力和邀请医院诊治技术条件的义务；会诊结束后，有通报会诊情况的义务。在案例4-4中，缺乏会诊医师术前与被告医师共同讨论患者病情治疗的记录、会诊医师亲自检查患者及书写会诊意见的记录；缺乏会诊医师对被告医院（邀请医院）的评估意见。因此，法院认为会诊医师在会诊过程中违反《医师外出会诊管理暂行规定》的相应规定，存在过错。对于院外会诊的法律责任，会诊出现医疗损害赔偿的情况，应由谁承担的问题，《医师外出会诊管理暂行规定》只有第十四条作出了相应规定，即医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。“协助处理”不代表是负相应的法律责任，因此，院外会诊的法律责任应分情况而定（关于会诊相关法律责任，在法律界并未达到一致的认识）。笔者认为：因院外会诊引起的医疗合同纠纷，患者只能向邀请医院提起违约之诉，邀请医院对外承担责任后，如因会诊医师行为所致的违约责任，邀请医院可向会诊医院追偿。

案例4-4属于邀请医院和会诊医院共同侵权。根据《侵权责任法》第八条，应由邀请医院和会诊医院承担连带责任，即患者既可向邀请医院提起侵权之诉，也可向会诊医院提起侵权之诉，也可向邀请医院和会诊医院共同提起侵权之诉。因院外会诊引起的医疗损害赔偿纠纷，患者不能以会诊医师为被告提起侵权之诉，因其会诊行为系职务行为。在该案中，一审法院根据鉴定结论，综合被告其他过错，酌定被告对申某某的死亡所形成的损失承担50%的赔偿责任。这里的“被告”即邀请医院而非会诊医院，即原告是以邀请医院为被告提起侵权之诉。

作为特殊院外会诊的远程会诊的法律关系和法律责任，《关于加强远程医疗会诊管理的通知》则作出了明确的规定：会诊医师与申请会诊医师之间的关系属于医学知识的咨询关系，而申请会诊医师与患者之间则属于通常法律范围内的医患关系。对病人的诊断与治疗的决定权属于收治病人的医疗机构。若出现医疗纠纷仍由申请会诊的医疗机构负责。这样的法律规定虽然权责明确，但会诊医师对会诊结论不承担法律责任的规定，是否有利于远程会诊的长足发展还有待进一步的探讨和研究。

案例4-1还涉及我国司法实践中新出现的案例类型——“不当出生”之诉。“不当出生”或“错误出生”，是指因提供产前诊断医疗服务的医疗机构及其工作人员的过失医疗行为，没有告知父母有关胎儿的信息或者告知了错误的信息，导致胎儿的父母产生了错误的认识，从而做出了违背其真实意思的决定，最终产下了非期待儿，使其生育选择权和知情同意权受到了侵害。对“不当出生”之诉的诉因，目前我国还没有形成统一的认识。笔者认为，“不当出生”之诉是侵权之诉与违约之诉竞合（正也是大多数人的观点），但在司法实践中，为了获得精神损害赔偿，更多的原告选择的是侵权之诉。如案例4-1，原告选择的案由是“医疗损害责任纠纷”，诉称被告的行为严重侵害了其知情权、选择权和健康权，要求赔偿医药费、残疾赔偿金和精神损害抚慰金等。

原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”产前筛查机构的义务是发现胎儿有异常告知患者，故“不当出生”类案件的焦点不在于先天残疾婴儿“该不该出生”，而主要看限于设备条件和胎儿体位能不能检查出胎儿有先天残疾，医疗机构是否尽到了合理的注意义务，检查报告单是否存在误报等。在“不当出生”之诉中，最具争议的是请求权人范围的问题，即提起不当出生损害赔偿请求权的权利主体应包括哪些？除母亲外，是否包括父亲和有缺陷的婴儿。父亲面对婴儿的缺陷出生，与母亲一样要承受精神上的巨大痛苦，而且其作为婴儿的法定抚养人，在对婴儿的抚养付出上与母亲无异。故在我国司法实践中，父亲都是作为“不当出生”之诉的原告列席。问题的关键就是，有缺陷的婴儿能否作为原告提起诉讼。从法理上看，婴儿的损害赔偿请求权没有法律基础。原因如下：一方面，遭受损害的主体并非婴孩。首先，医院造成损害的时间应是在婴孩出生前而非出生后。其次，在婴孩出生前，根据我国民法规定，自然人的民事权利始于出生，终于死亡，因此婴儿不具有民事权利，不是民事主体。最后，婴儿的缺陷并非医疗行为造成的，而是自身体质原因，医院损害的是父母的知情权和选择权，而非婴孩的。另一方面，如果婴孩作为原告，则可能造成同一个损害得到多次赔偿。医院的诊疗行为损害的是父母的权利而非婴儿的身体健康权，在父母已作为原告主张自己的权利要求赔偿后，婴孩再主张权利要求赔偿，就属于对同一损害要求多次赔偿，这是无法理基础的。从各国的立法来看，也是不支持以孩子为原告提出的“不当出生”之诉，认为“任何人都无权决定其自己之不生存”、“生命之有胜于无”。在我国法院判例中，既有认为缺陷婴儿不是“不当出生”之诉的适格主体而驳回起诉的情况，又有没有严格区分而作出判决的情况。如案例4-1，婴儿韩某某即是作为原告列席与父母共同提起诉讼。笔者认为，在“不当出生”之诉中，依据法理，缺陷婴儿不能作为原告提起诉讼。

任何人的知识水平和技术能力都是有限的，包括大牌的专家教授们，故而汇集他人智慧以弥补自身不足的会诊应运而生，且已成为医疗质量和安全核心制度。在面对自己难以把握的困惑与疑难情形，医生应当及时发出会诊请求，积极配合会诊，亦应高度重视其意见。受邀参加会诊的医生（尤其是外出会诊医生）应尽到审慎注意的义务，且不要假会诊之名、行“走穴”之实。当然，医生们不要忘记保存好相关医疗记录，因其将证明你是否受人之托、忠人之事。