第二章　院前急救制度

2010年12月21日19时32分，患者常某（男，48岁）的同事拨打急救电话，被告某社区卫生服务中心下属某卫生站派急救车辆执行院前急救任务。据被告病历记载“一小时前（患者常某）自感身体不舒服，因摔倒在地于19时30分左右呼120救助。同事补充：一小时前头晕倒在地，让其去医院不去，一小时后才呼叫120。”急救车于19时44分到达患者所在厂区，19时45分离开厂区拟前往某甲医院。初步诊断：晕厥原因待查，心梗。初步检查：意识清楚，侧躺在床，对答切题，能自主活动；BP 140/100，心率88次/分，心音弱。19时46分吸氧，19时58分速效救心丸10粒口含。途中患者病情加重，征得同事同意，就近转运某乙医院。到达乙医院患者要求自己走，经劝阻由担架车运到急诊室。患者妻子杨某称该段记录不属实，在乙医院前见到患者时，其坐在担架上而非平卧，氧气包内已空；当时患者已经呼吸急促，无法自行行走，不可能要求自行走下救护车。

乙医院急诊记录记载：患者来院时平车推入，查意识丧失，血压为0，心跳、呼吸已停止，瞳孔双侧直径6mm，对光反射消失，心电图示直线。诊断：猝死。在乙医院经吸氧、胸外按压，药物对症治疗，开放静脉通道等。20时37分，患者意识丧失，心跳、呼吸仍未恢复，心电图仍示直线，由120救护车转往甲医院进一步救治。21时12分到达甲医院行抢救，经气管插管，静推肾上腺素、多巴胺等治疗，持续心外按压。抢救共用时1小时30分，患者于22时40分，心率0次/分，血压0mmHg，氧饱和度0%，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉博未触及，宣布临床死亡。死亡诊断：①猝死，心源性猝死可能性大；②高血压病。死亡原因：猝死，心源性猝死可能性大。患者的同事王某、苏某出具证词，证明司机曾两次下车询问去沙河医院的道路，患者因在车上感觉不适，主动要求速效救心丸后，医生才给药。该社区卫生服务中心认为证人未到庭接受双方质询，不认可证言内容。

原告诉称：在救护车上，医生仅给患者插上普通鼻导管输氧气（枕头包式），并应患者本人要求给其口服10粒速效救心丸，除此之外别无其他急救措施。救护车行至途中，医生发现患者情况非常不好，通过患者同事苏某电话告知杨某（患者妻子）建议先到某乙医院抢救。杨某在救护车到达乙医院途中上了救护车，看到患者依旧坐在救护车中，患者对其妻子说“我憋得慌，我不行了”，这时氧气已吸完（发现氧气袋已经瘪了），随后患者便没有任何反应了。此时，医生下车去问路了，回来后继续赶往某乡镇医院。在到达乙医院后，值班医生立即对患者作了基本检查并判断为：心脏猝死。原告认为被告某社区卫生服务中心在对患者进行院前救护过程中，车辆救护设备不齐全，医护人员未按照规定进行必要的护理体检，对患者的病情估计不足，未对患者采取必要的急救措施，且道路不熟悉，致使患者延误抢救时机，造成死亡。请求法院判令被告某社区卫生服务中心赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等82万余元。

被告辩称：患者的同事拨打电话后，由急救分中心将任务派给下一级急救站，急救站系社区卫生服务中心管理。患者同事在其晕厥后一个小时后才拨打急救电话；19时45分，急救车辆离开患者单位，于20时18分到达乙医院，用时33分。途中给患者吸氧、速效救心丸，进行了必要的检查，病历有相关记载。患者到乙医院时仍然存活，从乙医院到甲医院途中死亡，期间有乙医院医务人员跟随。被告承认对病情的估计有不足，但死亡原因主要是原发疾病，同意在次要责任范围内承担赔偿责任。

被告某社区卫生服务中心在对患者进行院前救护过程中，车辆救护设备是否齐全，医护人员是否按照规定进行必要的护理体检，对患者的病情估计是否准确，对患者是否采取必要的急救措施。

本案没有鉴定，法院根据本案事实直接对争议焦点做出了认定。

法院认为，根据已经查明的事实，被告某社区卫生服务中心在救治患者过程中，仅给予吸氧和速效救心丸的治疗措施，并未采取相应的心电监护及更加积极的针对性药物治疗。根据临床医学可知，因患者心肌耗氧量增加，表现为不同程度的心肌缺氧，所以吸氧不但可以提供心肌的需氧量，且可预防心肌进一步损伤，减少梗死面积；一旦供氧不足，将会进一步加重患者的心梗状况。如患者妻子杨某所述，急救车在到乙医院之前，已无足够的氧气，且患者坐在病床上而非平卧状态存在的话，必然会加重患者病情。此外，患者要求口服速效救心丸时，医务人员应意识到其不适感（心前区疼痛、呼吸困难）在逐步加重，但医师并未采取更加积极的抢救措施。因心前区疼痛伴濒死感，如不及时止痛，会加重心肌缺血。临床上要求立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，如不缓解可肌注杜冷丁50~100mg。此外，对于病情极危重的患者应采取建立静脉通道，使用激素、镇痛及升压药物。虽然患者本身疾病发展迅速，死于心源性休克导致猝死的可能性大，但心梗病人的抢救时机对患者存活至关重要，如果急救措施适当、全面、更加积极，亦能影响疾病的发展、转归。同时，法院也注意到患者在晕厥一小时后才由同事拨打急救电话，其过于自信的过失与损害后果的发生同样具有相应的参与度。

综上分析，法院认为被告应承担相应责任。基于其明显未尽到相应诊疗义务的过失，应按65%的责任比例赔偿原告相应损失。法院判决社区卫生服务中心赔偿患方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、误工费共466 294.63元。

2006年5月26日上午，原告周某（女，69岁）在某公园活动时，不慎摔倒在地。有人打“120”电话后，被告某急救中心的救护车到达现场。医务人员将原告抬上救护车，送至某医院神经内科，诊断为“创伤性颈4椎体脱位合并高位截瘫、颈髓损伤”。原告于入院当日接受了手术治疗，2007年6月9日出院。此后原告又多次住院治疗，现遗留高位截瘫，生活不能自理。

原告诉称：被告对原告的处置过程中存在错误，造成原告颈髓损伤，是导致其截瘫的原因。被告在抬原告的过程中，应当将颈椎固定，但其并未采取任何固定措施，因此被告应当承担民事责任，赔偿原告医疗费、护理费、护理材料费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等1 117 212.08元。

被告辩称：2006年5月26日10时01分，被告接到电话报警，称某公园内有人摔倒。被告于10时02分派出救护车，10时04分到达现场。根据现场旁人介绍，10余分钟前，原告在公园内使用健身器械锻炼时晕倒，旁人给被告打的报警电话。被告对原告进行检查：神清、欠合作，生命体征平稳，未见明显外伤，左侧肌力4级，左巴氏征阳性，初步印象为脑血管病。由于原告要求直接去医院，拒绝现场救治，故使用铲式担架抬上救护车后，送往附近的医院，交接后离开。被告在事发现场对原告进行检查时，其颈部没有损伤，因此不需要给其颈部进行颈托固定。被告的医疗行为符合常规，无过错，与原告的后果无因果关系，故请求法院驳回原告的诉讼请求。

原告的损害结果是否发生在院前急救期间，被告是否存在医疗过错。

在审理过程中，法院委托某司法鉴定中心对本案进行了鉴定。鉴定分析意见认为：院前急救时间短暂，环境不稳定，无更多的技术援助，明确诊断很困难。因此治疗原则是要求医务人员在短暂时间内做出大致的诊断，然后立即进行治疗，或迅速转往就近的医疗机构进行治疗。对于疑有颈椎损伤的患者，应予以颈托固定，同时注意搬运的方式，以免损伤脊髓。按照病历记载，原告当时神志清，口述病史及体格检查均未提及或发现有颈部不适、颈部外伤的临床表现，按照医师常规诊疗思路，难以考虑到颈部病损，因此被告未予原告颈托固定，不能认定其过失行为。但是，根据被告提供的病历，其接诊电话称原告为“摔伤”，即便现场记载病史为“晕倒”，但不论倒地的起因，原告因故倒地不起的事实是客观存在的。尽管根据病历，被告派往现场的施救医生为原告进行了检查，未记载患者存在颈部不适的症状，但根据原告倒地不起且年龄偏大、骨质疏松的事实，并无法绝对排除因倒地造成其颈椎以及其他部位损伤的情况。而被告的病历未明确记载在转运过程中对原告可能发生的损伤采取的保护措施，无法排除在该过程当中对原告可能造成的损害。根据举证责任，被告应当对此承担不利的后果，并对原告的损害依法承担一定的民事责任。另一方面，根据客观事实以及鉴定单位的意见，原告存在明显的颈椎退行性改变的疾病基础，自身体位突然变化、外力等都易发颈椎脱位，因此原告自身体质因素与其受伤后情况的严重程度直接相关。原告颈椎脱位的时间无法判断，且根据原告自述病情，其倒地时颈背部即疼痛，活动受限，因此其原发损伤可能造成目前损害，应当在各种可能性中占有绝大部分比例。并且，由于目前我国尚无一部统一的院前急救医疗规范，因此对于急救时如何区别内科与外科的不同疾病以及对应进行施救无章可循，只能依赖医生的现场判断。一方面增加了现场施救的难度，另一方面也导致对于认定施救一方的责任存在困难。综合考虑以上分析，由于被告不能证实其充分尽到院前急救的注意义务，应当对原告的损害后果承担轻微责任，责任比例酌定为10%。

法院经审理后认为：鉴定部门做出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。就原告认为院外病案记录与中心的相关诊断存在矛盾的理由，鉴定人认为晕倒与摔倒后倒地受伤原则上无法区分，故来电主诉和来电判断作为对疾病的描述，并不能作为诊断结果来确定医方是否承担责任。因疾病处在不断发展过程中，不能以后期其他医院的诊断来否认被告在急救过程中依据现场检查对疾病所做的初步判断，且到目前为止并不能明确原告发生颈椎损伤的确切时间，故对原告提出的院外病案记录存在矛盾和急救中心存在重大过错的说法，法院不予支持。就原告认为应当依据卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知及《院前急救流程和损伤技能规范化培训班教材》作为鉴定规范依据的理由，法院认为只有相应位阶的法律规范方能作为判定医方是否存在过错和行为是否存在违法性的依据，原告所述的通知和培训材料不能作为鉴定的规范依据。尽管我国尚无统一的院前急救医疗规范，但是考虑到急救现场状况和原告的年龄因素，被告应当对其是否存在颈部损伤尽到更高的注意义务。综合本案客观事实、鉴定单位的意见及原告自身的基础疾病等多种因素，判定被告承担轻微责任，赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计71 317.43元。

2012年4月2日，原告因其子杨某（男，41岁）情绪不稳拨打“120”急救电话，要求送医院治疗。据被告某急救中心提供的院前病历记录记载：来电时间：9时18分；接警时间：9时21分；出发时间：9时22分；到现场时间：9时41分。患者家属主诉：烦躁，行为异常1个月，加重2日。现病史：精神分裂症，平素规律服用利培酮治疗，疗效尚可。1个月前因其楼内装修噪音影响其休息，出现精神异常，烦躁、易怒，打骂他人等症状，未就医，不规律服药（具体不详），症状无改善；2日来患者症状进一步加重，持续躁动不安，打骂他人，未服药，亦未就医，家人无法控制，拨打“120”及“110”求助送医院……9时41分向家属了解患者病史，交待病情，嘱其劝导患者。l0时50分患者躁动，反抗，不配合。地西泮10mg im st。11时03分地西泮10mg im st。1l时20分患者烦躁减轻。固定患者于担架，抬置于救护车上。11时24分患者突然意识丧失，呼吸浅慢，颈动脉搏动消失，心音消失。心电监护：心室停搏。OTWO简易呼吸器持续面罩辅助通气（15/400），心电监护，持续CPR。11时30分患者无自主呼吸、心跳。向家属交待病情，家属要求终止抢救，拒绝签字。11时31分终止抢救。11时33分患者仍无自主呼吸、心跳。家属又提出抢救要求。简易呼吸器持续面罩辅助通气（15/400），心电监护，持续CPR。11时40分家属要求终止抢救，遂终止抢救。11时4l分向家属及民警交待病情，等待刑警介入调查，期间其母亲对救治情况提出质疑，向其解释说明此事应由刑警进一步处理，以明确死因。12时45分家属表示对死亡推断及救治过程无异议，并签字。2012年4月2日院前知情同意书：……经抢救无效，患者现场死亡。经刑警调查后，不考虑非正常死亡，家属无异议。患者父亲林某在该知情同意书下端签署“了解以上情况，对死因及救治过程无异议”。

事后，原告认为被告在诊疗过程中存在重大过错，致使患者死亡，要求被告赔偿，死亡赔偿金、丧葬费等合计405 087.40元。

被告辩称：急救车于9时41分到达现场，当时现场已有两名警察。此后医生与民警一同上楼，患者将民警推出屋外。经家属陈述，得知患者有精神分裂症。在家属、民警、医生劝说患者不开门的情况下，应家属要求，四、五位民警强行破门，控制患者。患者反应较强烈，在医生与家属沟通之后，给患者注射10mg安定，但未被控制住。时隔10分钟后，医生又给患者注射了10mg安定。此后陆续有四、五名警察过来增援。在将患者转移至救护车上时，其出现呼吸停止的症状，医生即刻进行抢救。抢救开始不久，患者的父亲要求停止抢救，但几分钟过后患者母亲又要求抢救。在实施抢救措施之后，患者没有反应，应家属要求停止抢救。后家属对注射安定提出质疑，在刑警到达现场后，经过家属与刑警沟通，家属表示不考虑非正常死亡，后找院方开具了死亡证明。当日急救中心医生也向患者家属告知：如对死因有异议，建议由刑警处理。但家属坚持要求急救中心开具死亡证明。在急救中心开具死亡证明后，患者尸体当日即被火化。患者家属在知情同意书签字，表示就死因没有异议。因此，被告认为其医疗行为没有违反法律法规、规章制度、操作规程的规定，没有过错，与患者死亡之间没有因果关系，故不同意原告的诉讼请求。

被告医务人员在诊疗活动中是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，操作是否规范，是否应承担相应责任。

经双方协商，法院委托某司法鉴定中心就上述事项进行鉴定。鉴定分析认为：在诊断及治疗方面：地西泮，别名安定，对没有严重躯体疾病的病人进行肌注，目前鲜有呼吸抑制的医学文献报道。本案中，未见被鉴定人存在除精神疾病以外的躯体疾病，且在第2次肌注安定后约20分钟左右才出现意识丧失、呼吸浅慢的症状，不符合安定的药物代谢规律。因此，本案中短时间内两次肌注安定是否导致了呼吸抑制的不良反应尚难以确定。同时，鉴定意见认为医方在诊疗过程中存在如下医疗过错：①出诊救护车未配备护士，存在过错。根据相关规定，每辆救护车需配备医生、护士、司机、担架工各1人。本案中，出诊救护车未配备护士，存在过错；②在患者突发心脏骤停时，医方的处置欠得当。根据《院前急救诊疗常规和技术操作规范》《实用内科学》等，对于心脏骤停患者，立即实施心肺复苏（CPR）是抢救成功的关键，即开放气道、人工呼吸和胸外按压，在此基础上，行高级复苏以进一步支持基础生命活动，包括除颤、建立静脉通路等。本案中，被鉴定人突发意识丧失、呼吸浅慢、心室停搏，属心脏骤停，医方立即给予OTWO简易呼吸器持续面罩辅助通气及持续CPR，处置及时、妥当；但由于出诊救护车未配备护士，造成人员配置不足，未能在现场实施全面、有效的抢救措施（如除颤等），存在过错；③关于尸检告知的问题。被鉴定人为突发心脏骤停经抢救无效死亡，属死因不明，医方应向患者家属交代可以通过尸检查明死因，根据材料，患者家属有“对死因及救治过程无异议”的签字，因此，虽然医方存在未履行书面告知的医疗过错，但该过错与患者死亡之间无因果关系。

患者死亡因未做尸检，具体死亡原因难以明确。患者在转院过程中突发心脏骤停，医方由于出诊救护车未配备护士，造成人员配置不足，不能全面、有效的实施抢救措施，在一定程度上延误了患者的病情。考虑到心脏骤停患者抢救难度大、成功率低，综合评定医方医疗过失与被鉴定人死亡之间存在次要因果关系，医疗过失参与度符合C级，参与度理论系数值为25%（参与度系数值为20%~40%）。

法院经审理认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据鉴定意见、病历、法院对在场民警的调查情况以及当事人陈述可证实：被告在接到原告打来的求救电话后，派遣救护车到现场进行院前急救。呼叫救护车的主要目的系因患者身患精神疾病导致情绪激动，要求急救中心将患者送至医院进行救治。在现场民警约束无效的情况下，为稳定患者情绪，急救中心才两次为其注射安定药物。第2次肌注安定约20分钟后患者出现意识丧失、呼吸浅慢的症状，不符合安定的药物代谢规律。因此，短时间内两次肌注安定是否导致了呼吸抑制的不良反应尚难以确定。急救中心未按照院前急救的要求，对于心脏骤停患者，急救中心未及时进行除颤、建立静脉通路等高级复苏方法，仅通过持续面罩辅助通气及持续CPR，且未按由《北京市院前医疗急救工作相关标准及规范》要求配备护士，造成车内人员配置不足，未能在现场实施全面、有效的抢救措施（如除颤等），存在过错。同时也应考虑到院前急救时间短暂，环境不稳定，很难达到院内急救的标准。况且本案中原告并非因需要实施抢救而求助于急救中心，原告的精神疾病亦处在发病期，对于医务人员而言，预见此后发生的意外，而提前做出充分准备亦存在一定的困难。综合以上分析，法院认定急救中心应当对患者死亡承担25%的赔偿责任，判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等合计210 179.63元。

院前急救的英文译为first aid，中文意思是第一救援者，也有人翻译为第一发现者。当前的急救医学把“院前急救”认为是急救过程的第一阶段。广义的院前急救是指患者在受到伤害时由目击者或医护人员在现场实施的紧急救助；而狭义的院前急救指具有专业急救技能的机构，利用通讯器材、运输工具和医疗设施、设备，在病人到达医院前途中监护的医疗活动和所实施的现场抢救。根据2014年2月1日起施行的《院前医疗急救管理办法》对院前急救的界定来看，其所采取的概念是狭义的院前急救。

院前医疗急救作为急救过程的第一阶段具有以下特点：

其一，紧迫性。只要有呼救就必须马上行动，只要一到现场就得立即抢救，然后根据病情确定是否立即运送或现场监护治疗。充分体现争取时间赢得生命的紧急性。

其二，突发性和不可预知性。不仅重大事故或灾害的发生具有随机性，而且呼救病人也具有随机性，病人随时呼救且病种多样、病情复杂；呼救的病人疾病种类涉及临床各科，在短时间内可能需要进行初步诊断、分诊和紧急处理。

其三，急救环境复杂性、恶劣性。现场急救的环境大多较差，有时在马路街头，有时在人群拥挤、声音嘈杂、光线暗淡的地方；有时甚至险情未除可能会造成人员再伤亡。运送途中，车辆颠簸、震动和噪音可能给一些必要的医疗护理操作如听诊、测量血压、吸痰、注射等带来困难。

其四，治疗有限性。院前急救因无充足时间和良好的条件作鉴别诊断，要做出明确的医疗诊断非常困难，只能以对症治疗为主。

其五，劳力性。随车救护人员到现场前要经过车上颠簸，若急救车无法开进现场就得弃车步行，有时可能需要爬楼梯；到现场时要随身携带急救箱。到现场后必须立即抢救病人，抢救后又要帮助搬运伤病员。运送途中还要密切观察病情。因此，付出的体力劳动强度很大。

其六，流动性。院前急救系统平时在急救医疗服务区域内活动，求救地点可以散在于所管辖的任何街道、工厂、学校及居民点。当遇有重大突发性灾害事故时，还可能需要跨区去增援。

我国各地方因为经济水平的差异以及历史沿革的原因，院前急救体系的建设各不相同。上海由市医疗救护中心负责；北京建立了具有现代化救治水平、专业配套的急救中心，实行院前、院内一体化模式；广州建立了全市统一的急救医疗通讯指挥中心；仍有少数的三线城市建立了依附于一所医院的急救中心。院前医疗急救在满足人民群众日常医疗急救需求的同时，在应对重大疫情和许多严重地质灾害方面，发挥了不可替代的作用。我国是灾害事故多发的国家，地震、洪涝、火灾频发，交通事故死亡人数居世界前列。同时，人民群众的日常医疗需求也给院前医疗急救提出了更高的标准和要求。

但近年来院前医疗急救发生的一些事件，反映出我国院前医疗急救无论在硬件、软件还是管理方面均与人民群众的需求存在差距，严重制约了日常医疗急救和应对突发事件医疗救援能力。为了为加强院前医疗急救管理，规范院前医疗急救行为，提高院前医疗急救服务水平，促进院前医疗急救事业发展，根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规，国家卫生和计划生育委员会于2013年11月29日发布了《院前医疗急救管理办法》，自2014年2月1日起施行。

一是，加强行业管理。《办法》主要从行业管理角度，对院前医疗急救的机构设置、执业行为、网络建设、监督管理等方面进行规范和促进。

二是，注重规划。明确了国家卫生和计划生育委员会负责全国院前医疗急救工作的监督管理，规划和指导全国院前医疗急救体系建设；县级以上地方卫生行政部门负责本辖区院前医疗急救工作的监督管理，规划和实施院前医疗急救体系建设。同时，应当将院前医疗急救网络纳入当地医疗机构设置规划。

三是，加强监管。针对当前存在的未经批准擅自使用“120”或者其他带有院前医疗急救呼叫性质号码的，未经批准擅自开展院前医疗急救服务的，未经批准擅自使用“黑救护车”开展院前医疗急救服务的，因费用原因影响救治等情况，《办法》依据现有法律法规作出了规定。

四是，因地制宜。我国幅员辽阔，经济发展情况复杂，院前医疗急救发展不平衡，某些标准不宜“一刀切”。因此，《办法》对于院前医疗急救网络建设、救护车配备标准等工作，要求地方卫生行政部门按照国家相关工作要求，根据区域服务人口、服务半径、地理环境、交通状况等因素进行综合考虑。

《办法》共分6章，共41条，分别是：总则、机构设置、执业管理、监督管理、法律责任、附则。《办法》重点规定了以下内容：

《办法》规定，院前医疗急救是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院（以下简称急救网络医院）按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。

院前急救是由政府主办的公益性事业，是社会保障体系的重要组成部分，关系到人民群众生命安全，属于基本公共卫生服务。应由地方各级卫生行政部门按照“统筹规划、整合资源、合理配置、提高效能”的原则，统一组织实施。卫生行政部门应当建立稳定的经费保障机制，保证院前医疗急救与当地社会、经济发展和医疗服务需求相适应。

为统筹并充分利用有限的区域院前医疗急救资源，避免或减少医院内部二次调度，缩短呼叫反应时间，提高急救效率，《办法》要求设立院前医疗急救网络。院前医疗急救网络以急救中心（站）为主体，按照急救半径和呼叫反应时间，由卫生行政部门确定医院共同组成网络。有条件的地方由急救中心和隶属于急救中心的急救站点组成网络，其他地方由急救中心和医院组成网络。

目前，我国从事院前医疗急救工作的主要为医护人员，但由于国家对院前医疗急救投入不足，院前医疗急救任务重、风险高、收入低，院前医疗急救人员紧缺又急需。为缓解人员紧缺问题，借鉴国际经验，《办法》规定了医疗救护员的相关内容。医疗救护员是当前医学专业院前医疗急救人员的重要补充，应符合人力资源和社会保障部第四批新职业情况说明的定义，运用救护知识和技能，对各种急症、意外事故、创伤和突发公共卫生事件施行现场初步紧急救护。

“120”是原卫生部与信息产业部于2004年确定的院前医疗急救唯一特服呼叫号码。为提高效率、避免资源浪费，《办法》第十三条规定：“全国院前医疗急救呼叫号码为‘120’。急救中心（站）设置‘120’呼叫受理系统和指挥中心，其他单位和个人不得设置‘120’呼叫号码或者其他任何形式的院前医疗急救呼叫电话。”各地各单位要按照《办法》的有关规定，对现有的其他号码予以规范整顿，统一使用“120”作为本地院前医疗急救呼叫号码。

院前医疗急救工作应当严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和技术操作规范、诊疗指南。医师和护士应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书。医疗救护员应当按照国家有关规定经培训考试合格取得国家职业资格证书；上岗前，应当经设区的市级急救中心培训考核合格。急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。

同时，《办法》中明确了院前医疗急救的“几个不准”：第一，未经卫生行政部门批准，任何单位及其内设机构、个人不得使用急救中心（站）的名称开展院前医疗急救工作；第二，其他单位和个人不得设置“120”呼叫号码或者其他任何形式的院前医疗急救呼叫电话；第三，急救中心（站）和急救网络医院不得因费用问题拒绝或者延误院前医疗急救服务；第四，急救中心（站）和急救网络医院不得将救护车用于非院前医疗急救服务；第五，除急救中心（站）和急救网络医院外，任何单位和个人不得使用救护车开展院前医疗急救工作。

《办法》还明确了院前医疗急救的相关法律责任。附则中规定，本办法所称救护车是指符合国家救护车行业标准、用于院前医疗急救的特种车辆。在突发事件中，公民、法人和其他单位开展的卫生救护不适用于本办法。

《院前医疗急救管理办法》明确要求，医院在患者被送达医疗机构救治前，在医疗机构外应开展现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。这就要求急救人员不仅应具备急救知识和能力，而且应尽到高度的注意义务，在送达医疗机构救治前，充分了解、密切观察患者情况，及时给予相应救治，防止患者病情的进一步恶化。根据中华医院管理学会急救中心（站）管理分会2002年制定颁布的《院前急救诊疗常规和技术操作规范》，现场抢救要求医护人员一方面维持患者呼吸系统功能（包括吸氧、吸痰清除分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸，气管插管人工呼吸等），另一方面维持患者循环系统功能（包括胸外心脏按压、心电监护、除颤、体外起搏器的使用，药物治疗等）。在对患者转运过程中，医护人员应合理安排车内空间，摆放好相关医疗设备品用品以备应急。急诊护士应根据医嘱，对患者进行心电、血压和血氧饱和度监护，给予吸氧和建立静脉通路等处理；密切观察患者生命体征的变化；根据患者病情，选择乘车体位并妥善固定，防跌倒和坠床；保持患者呼吸道通畅，保证输液管路、通气管路、各种引流管路固定通畅，避免反折，观察引流物的量、颜色和性质等，做好记录；持续氧疗，维持血氧饱和度在85%以上。一旦患者在面罩高流量吸氧下缺氧尚继续加重或并发严重呼吸道不畅，应立即救护车内紧急气管插管机械通气。

在案例2-1中，某社区卫生服务中心医务人员在出诊后，对患者初步体检并向患者同事询问症状、诊断为心肌梗死后，仅简单检查了血压、脉搏情况，未立即给予吸氧、心电图检查、观察有无病理性Q波以及有无ST-T改变等。在转运过程中，也未进行持续心电监护、体温以及血压监测，对患者病情了解不充分，对患者病情严重程度估计不足，未尽到高度注意义务。同时，在该案中，某社区卫生服务中心车辆救护设备不齐全、司机对道路不熟悉，也是致使患者延误抢救时机造成死亡后果的重要原因。

医疗文书，是临床医生按照自己处理患者的程序，包括问诊、查体、完善辅助检查以及详细记载患者病情的文书，通过医生归纳、分析、整理、书写而形成的患者所患疾病的档案资料。医疗文书不仅直接反映管理学术水平和医院医疗质量，也真实反映患者病情，为临床、教学、科研提供极其宝贵的基础资料，成为医院管理珍贵的资料。同时，当发生医疗纠纷时，医疗文书又是法官在作出判决时重要的法律依据。根据《院前医疗急救管理办法》第二十四条规定，急救中心（站）和急救网络医院应当做好“120”院前医疗急救呼叫受理、指挥调度等记录及保管工作，并按照医疗机构病历管理相关规定，做好现场抢救、监护运送、途中救治和医院接收等记录及保管工作。

在案例2-2中，法院认为，考虑到急救现场状况和患者的年龄因素，被告应高度重视患者是否存在颈部损伤。但是，根据医院提供的病历，未明确记载救护人员在转运过程中对原告可能发生的损伤采取保护措施，无法排除在该过程当中对其可能造成的损害。根据举证责任分配规则，被告应当对此承担不利的后果，并对原告的损害依法承担一定的民事责任。从该案件法院判决的依据来看，规范医疗文书书写在举证时有十分重要的作用。假如某急救中心在到达急救现场后对原告进行的急救处理，包括在转运过程中对原告可能发生的损伤采取的保护措施进行了明确记载，就不至于出现举证不能的现象。

《办法》第十条规定：急救中心（站）负责院前医疗急救工作的指挥和调度，按照院前医疗急救需求配备通讯系统、救护车和医务人员，开展现场抢救和转运途中救治、监护。如在案例2-3中，患者突发意识丧失、呼吸浅慢、心室停搏，属心脏骤停，医方立即给予OTWO简易呼吸器持续面罩辅助通气及持续CPR，处置及时、妥当；但由于出诊救护车未配备护士，造成人员配置不足，未能在现场实施全面、有效的抢救措施（如除颤等），存在过错。

《办法》明确规定急救车应该按照院前急救的需求配备急救车，包括急救车内物品，确保患者在被转运过程中得到有效救治。救护车一旦离开医院，参与急救就成为了一个独立的救护单元，要保证出诊的安全，首先车上应该具备完好的急救物品和车载设备。要想为患者从院前转至院内赢得救治的机会，就得加强救护车内物品、药品、设备的清理，随时按要求定位、定量放置，齐全有效，时刻准备应急备用，保证转诊途中患者救治的有效性和连续性。

在案例2-2中，患者在被转运过程中急救车上所带氧气袋氧气不足，在患者最需要吸氧的时期，未能及时供给氧气，进一步加重了患者的心梗状况。所以法院在判决时认为：在转运过程中，某社区卫生服务中心随车的抢救仪器及药品准备不充分，未进行持续心电监护、体温以及血压检测，该中心应承担65%的责任。

通过对救护车内环境、仪器设备、物品、药品进行规范化管理，达到省时、省力、高效、整洁、安全的环境。因此做好救护车内物品的规范管理非常重要，急救车车载药品、物品、仪器设备的完好性是院前危重患者生命的重要保障。对救护车内物品的规范化管理应做到以下几个方面：首先，急救车内应制定药品、物品一览表及有效期一览表，急救人员不需要根据每支（包）药上或每样物品的生产日期来了解其失效日期，而是根据表格中的失效年限了解其有无失效，这样既可以明显缩短每天的查对时间，提高工作效率，也避免了每天检查引起的物品包装的磨损。其次，通过学习培训使急救人员对救护车内的急救物品、药品、仪器设备定位了如指掌，随手可得，为急症患者的抢救赢得宝贵时机，从而提高抢救成功率。

院前急救不仅是一项急救医疗活动，也是一项公益活动。在急救体系组建中，无论是每一个急救站、社区卫生服务中心还是医疗机构，均是完善的急救网络不可缺少的组成部分。随着我国城乡一体化建设不断扩大，不管是城市还是农村的居民对急救服务，出现个性化和多层次的需求。怎样更为快捷、方便、合理地为老百姓提供急救服务，以适应社会的需求，是目前我国急救网络建设面临的重要问题。目前，在我国大部分地区实行区域急救原则，这样保证了患者能就近获得迅速有效的救治，避免长途转运耽误抢救的黄金时机，也避免急诊病人过分集中在少数医院而造成该院急诊病人多而耽误抢救时机。城市以社区、农村以村社为基本单位与“120”急救指挥中心建立网络急诊呼叫系统。城市“120”以市设中心，以区或片设分中心。农村以县设中心，镇设分中心，即三级、二级、一级中心的网络结构。在基层单位设急救站，其区别于传统急救站的最显著特点是能联合社区职能部门，与当地居民委、消防、社区物业服务公司建立合作协议，把普及医疗急救技术及社会救援脱险知识融入院前急救的日常工作中。

在案例2-1中，某急救中心承担着全市院前医疗急救工作和该市重大意外突发事件的应急指挥、统一调度辖区内的卫生资源、现场急救、伤员转送以及国际、国内大型活动和会议的医疗保障任务。2005年，该市急救中心实行部分功能转型，撤销了原有的院内医疗功能，关闭了急诊抢救室和病房，将全部医疗力量转向院前急救，主要承担120指挥调度、日常医疗急救服务和突发事件的紧急救援、急救网络建设与管理、急救知识普及和培训四项任务。在对患者常某的抢救过程中，该市急救中心并未指派其直属的抢救车和医务人员参加抢救任务，而是由隶属于某县的分中心的社区卫生服务中心医务人员出诊。由此可知，该市急救中心仅实施了指挥调度的功能，并非具体医疗行为一方主体。在该案中，不承担民事侵权责任。

院前急救转送是危急重症救治的一个中间环节，也是控制伤情及预防二次损伤的重要环节，并与患者的预后有直接联系。转运原则是“救命第一”，按病情采取“直接转送、先救后送、边救边送、边送边联络”的方法，最大限度地降低转运途中患者的死亡率，进一步为实施院内救治争取时机。医疗转送要求：其一，在及时施行医疗救护过程中，将患者送到各相关医疗机构；其二，为提高医疗救护质量，应尽可能减少医疗转送的过程；其三，将患者决定性地送到预定专科医疗机构中去；其四，将患者迅速送到进行确定性治疗的医疗机构中去。在该案件中，某社区卫生服务中心在接诊到患者常某后，根据病情以及家属要求实施转运的过程中，仅给予吸氧和速效救心丸的治疗措施，并未采取相应的心电监护及更加积极的针对性药物治疗，存在过错。虽患者本身疾病发展迅速，死于心源性休克导致猝死的可能性大，但心梗病人的抢救时机对患者存活至关重要，如果急救措施适当、全面、更加积极亦能影响疾病的发展转归。当然，该案件也暴露出院前急救医疗网络的覆盖面不够、部分急救站的急救技术能力和设备还有待加强。

院前急救工作并非单一的医疗工作，它除医疗的工作外还包括现场其他的非医疗的工作，如急救现场逃生救助、车辆运输、通讯联络、指挥协调等，从更广层面看还有与警察机构、交通指挥、消防机构等相关单位紧密联系的多项工作。例如：在案例2-1中，患者杨某因情绪不稳，持续躁动不安，打骂他人，家人无法控制，拨打“120”及“110”求助。此后医生与民警一同上楼，患者将民警推出屋外，得知患者有精神分裂症。在家属、民警，医生劝说患者不开门的情况下，应家属要求，四、五位民警强行破门，控制患者。患者反应较强烈，在医生与家属沟通之后，给患者注射10mg安定，但未被控制住。时隔10分钟后，医生又给患者注射了10mg安定。此后陆续有四、五名警察过来增援，才控制住局面。从该案例看到，院前急救工作实际上是多种因素相叠加的社会工作。院前急救工作头绪众多，错综复杂。有的国家将院前医疗急救从医疗机构中独立出来，参照军事化统一管理，高度一体化，实行军事命令，提供高效、快捷的服务。所以，严格、规范的管理是院前急救效率与急救质量的保证。严格的管理离不开相关法律的支持，最基本的应是国家的“急救法”，但目前“急救法草案”还在征求意见中，北京市法制办于2015年3月就《北京市院前医疗急救条例（草案）》向社会征求意见。这就要求我们在现有的相关的法律法规中找出管理的相应条款，完善我们的管理。

由于医疗机构的诊疗行为涉及生命和健康，长期以来医疗机构均较为规范和严谨。然而对于患者转院、医务人员接诊、转诊等环节，缺乏法律规范和标准。其一，针对患者送院，仅仅有就急、就近、就能力、就患者意愿的原则性规定，对于患者病情紧急情况如何评估、距离远近有无范围、医院能力如何判断、患者不同意医生意见应如何处理等，没有具体的操作标准和管理规范；其二，急救机构与医院之间不能建立顺畅的衔接机制，急救中心不能充分了解医院床位使用信息和救治能力，对于医院如何评判接诊能力、明确接诊责任、不收诊的标准和手续没有明确规定；针对特殊患者如对“三无人员”的急救转诊工作中，对于患者、急救机构和院前急救医生、医院和院内医生及涉及的民政、公安等相关部门的责任和义务，法律并没有明确规定。因此在实际工作中，患者及家属、院前急救医生、院内接诊医生及其他各部门出现争执、扯皮现象，使得院前急救医生工作中的不确定因素和风险增加。

院前急救与院内急诊相比，除医疗风险外，还有路途风险和环境风险，其整个过程、每一个环节上均有可能涉及各种各样的法律问题。因此，医方必须重视院前急救药品、急救设备的完好和人员的配备，避免因急救器材和人员准备不当而引发相关的法律问题。急救人员除自觉提高自己的医疗、护理知识和急救操作技能，在急救过程中严密观察患者的病情变化给予处理外，还应在院前急救工作中，尊重患者或家属知情同意权、完善院前急救各项记录，以减少医患矛盾，维护患者和自身的合法权益。