急惊风与感冒夹惊

从古代医籍及现代文献看，小儿感冒夹惊（伤风发搐）多归于急惊风范畴。但二者在病因病理、证候特点、预后转归方面，多有不同，有必要加以鉴别。

一、急惊风源流

急惊风古称儿科四大证之一，为儿科之“恶候”。《幼科释迷·惊风》称“小儿之病，最重为惊”。北宋以前，无此独立病证名称，一般与痉症、痫症混淆。如“痫者，身热而数惊，颈脊强而腹大”（《五十二病方·婴儿病痫方》），“痓为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤”（《金匮要略·痓湿暍病脉证》），均为早期对惊风证候的描述。北宋《太平圣惠方》首次提出小儿急惊风、慢惊风之病证名，但其论欠详。至北宋儿科医圣钱乙《小儿药证直诀》才对此证有较详细的论述，对惊风与痫症作了明确的区别，并使之从成人“痉症”中独立出来作为小儿专有病证进行专门论述。《小儿药证直诀·脉证治法》曰“心主惊，实则叫哭发热，饮水而摇……肝主风，实则目直大叫，呵欠项急顿闷”（顿闷：指猝然闷绝，神志不清——笔者注）。又曰：“凡病或新或旧，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，风入于目……故目连札也。若热入于目……故目直也。若得心热则搐，以其子母俱有实热，风火相搏故也。治肝泻青丸，治心导赤散主之。”钱氏指出“心主惊，肝主风”为急惊风的发病基础，其病理主要为热生于心、热盛动风。该文并同时指出“急惊合凉泻”为其治疗原则。钱氏此论，为后世治疗急惊风的指南。此后诸医家对此证论述繁多，甚至对病证的分类有过度繁杂之嫌。《古今医鉴·八候》曰：“夫小儿有热，热甚生痰，痰甚生惊，惊盛发搐，搐盛则牙关紧急而八候生焉，搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视是也。搐者两手伸缩，搦者十指开合，掣者势如相扑，颤者头偏不正，反者身仰向后，引者臂若开弓，窜者目直似怒，视者睛露不活，是谓八候也。其四证，即惊风痰热是也。”此论对急惊病因病机、证候特点的概括颇为中肯，有提纲挈领之妙，可作临床之指导。其所指“四证”，当为急惊风四证，不可误为慢惊风亦同有此四证。四证者，由热而生痰、痰甚生惊，惊而发搐，既是病理演变过程，亦是临床四种重要证候，四证可先后出现，亦有同时并见。是临床拟法处方用药的基本出发点。至于八候，多见于急惊风，亦可见于慢惊风，临床上常并见其二、三候，而非八候悉见。

二、感冒夹惊

感冒夹惊亦称伤风发搐，为小儿、特别是婴幼儿特有的病证，是指小儿在感冒过程中，高热炽盛，热灼筋脉，扰动肝经，以致出现惊叫惊惕及一过性抽搐昏迷的夹惊证候。《儿科醒·辨惊风之误论》指出：伤风发搐，“凡小儿身热脉浮，口中气热，呵欠顿闷，手足搐搦者，此因伤风而得之。”据临床所见，其证候特点是：其首次发作多见于6个月至3岁的婴幼儿，3岁后渐减少，6岁后罕见；其神昏抽搐多发生于病初体温骤升至39℃以上时，少数可见于体温38℃多之时；抽搐呈全身性，一般只抽搐1次（少数可抽搐2次），时间短（多在数分钟内自行缓解，即使热仍不退，亦罕有再抽，而非热退才惊搐自止），抽搐后神志恢复快；病理性神经征阴性，热退后1周作脑电图正常；预后好，若非频繁发作，对智力和肢体运动无明显影响。

由此观之，感冒夹惊与急惊风有某些相似的证候特点，但是否将其归于被称为“恶候”的急惊风，似有可商榷之处。

三、急惊风与感冒夹惊的关系

感冒夹惊是否属于急惊风的范畴，从《中医儿科学》5、6版教材的定义来看，答案是肯定的。6版教材称急惊风的临床特征是“来势急骤，高热伴神昏”，5版则称其“以抽搐伴神昏为特征”。据此，感冒夹惊从其上述临床特点来看，完全可归属于急惊风之列。《中医儿科学》六版教材所列感冒夹惊与急惊风之感受风邪型，其病理、症状甚至治方均无二致，可资佐证。但在历史上，亦有不同的观点。《景岳全书·小儿则·发搐》曰：“搐，抽搐也，是即惊风之属。但暴而甚者谓之惊风，微而缓者谓之发搐。发搐不治则渐成惊风矣！”张氏把惊风和发搐加以比较，认为前者病势急且病情重，后者病势缓而病情轻，后者处治不当、则可演变成惊风。但二者毕竟应有所区别。《中医儿科学》二版教材对惊风的定义是：“凡临床上具有频繁的抽风和意识不清的，就叫做惊风。”据此，昏迷抽搐多为一过性的感冒夹惊，应排除于急惊风之外。

综上所述，急惊风与感冒夹惊在病因病理、病情演变规律、证候特点、预后以至治法方药方面均有明显的不同，把二者加以鉴别，是合理的、必要的。

急惊风的临床特征是“来势急骤，高热伴抽风、昏迷”，且其抽风多为频繁发生。此类病证，从现代医学分析，一般属颅内感染（各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿）或急性感染中的中毒性脑病。祖国医学则认为，其病因多为外感时邪疫疠。其病理要点是邪犯小儿，易化热化火，以致“心经热积，肝部风生，肝风心火，二脏交争，血乱气壅，痰涎与并，百脉凝滞，关窍不灵”（《幼科释迷·惊风》），其病位在心、肝两脏，其证候特点是壮热持续，抽搐频繁，神智昏迷不易复苏，救治不及往往导致死亡或病后智力痴呆、肢体瘫痪、甚至不能苏醒（“植物人”状态）等严重的后遗症。本病可见于婴幼儿或年长儿童。

感冒夹惊以外感高热时出现一过性短暂之抽搐昏迷为临床特征，属现代医学中任何颅外感染都可引起的“高热惊厥”（可能与婴幼儿大脑发育不完善有关）。祖国医学认为，其病因病理为外感风热，热盛灼筋脉、扰动肝经，其病位在表、在经而非入脏，故其疾轻浅易治，仅见一过性昏迷抽搐，抽止后易苏醒，一般无不良之后遗症。本病初发者多见于3岁以下之婴幼儿。

根据急惊风和感冒夹惊病因病理、证候特点之异而将二者加以鉴别，对临床治疗很有指导意义，而决非多余之举。如某日在门诊中，突见一妇人抱一小婴儿冲入诊室，大呼救命，即放下工作诊治之。原来该患儿因发热1天来诊，在门外候诊时突发抽搐，但见患儿面色青紫、双目上视、牙关紧闭、双拳紧握、四肢频频抽动不已，即用力指掐其人中、合谷，并呼实习生按压其涌泉穴（双），约1分钟许，患儿双拳松开、四肢抽止，再掌掴其面，患儿哇然啼哭，面部青紫渐退，双目转动寻觅亲人。知险情已暂除，嘱量体温，10余分钟后，测知体温39.6℃，察其面色红润，精神复如常人，目光有神，检查瞳孔对等、对光反射灵敏，颈软，病理性神经征阴性，且询知1月前患儿有类似病史，遂诊断其为感冒夹惊，予服退热药，拟方用银翘散加钩藤、蝉蜕、白芍以疏风清热、平肝定惊。2天后复诊，患儿热退、精神活泼，乃嘱其日后加强调护，发热38.5℃时即予服退热药及瓜霜退热灵，以防复发抽搐。又某日，接诊一2岁小儿，其发热38.5℃，流涕轻咳，二便尚可，似属寻常小恙，但察其精神萎靡，嘴角偶有抽动，恐为动风先兆，要求其住院观察治疗，但家人坚拒。越1日，患儿终因突发抽搐、昏迷而住院。且壮热不已、抽搐频繁、持续昏迷不醒、颈项强直，查病理性神经征阳性，结合脑脊液检查，诊断为急惊风（病毒性脑炎）。虽经中西医结合全力抢救，患儿抽搐减轻而未能苏醒，终告不治。由此观之，感冒夹惊（高热惊厥）与急惊风（颅内感染、中毒性脑病）之病因病理、证候特点与预后转归迥然有别。前者虽可一度出现重症表现，但处治得法，往往有惊而无险，一、二剂药可愈。因其抽搐停止后少有复发，其治法重在疏风清热以治其本，佐用熄风定惊之钩藤、蝉蜕、白芍、象牙丝等。不必使用安宫牛黄丸等清热凉营之剂。热邪入里，出现表里同病而见恶寒或恶风、壮热不已、口渴咽痛、舌红苔黄者，可以银翘散加石膏、黄芩以表里同解；若见咳嗽、痰鸣、苔厚等夹痰之象，可加竺黄、胆星、葶苈子等祛风清热化痰之品；夹滞见腹胀嗳气、呕恶便溏者，加莱菔子、枳壳、神曲以利气除痰，独脚金甘淡微寒，消食而兼清肝热，亦佳。目前，我国（特别是经济发达地区）的医疗卫生条件大为改善，颅内感染及中毒性脑病引起的急惊风已大大减少，小儿惊厥多为感冒夹惊所致，临床上将感冒夹惊与急惊风区别开来，就可避免误诊及发生“小题大作”之谬。而一旦发现证属“恶候”之急惊风，则须知其病重而危笃，命在旦夕，务必及早诊断，及早治疗抢救，治法以清热豁痰、镇惊熄风为原则，重于治里证而非表证，多选用清热凉营、豁痰开窍、平肝熄风之羚角钩藤汤、紫雪丹、安宫牛黄丸等救治，昏迷者应通过鼻饲给药，或静脉滴注醒脑静注射液。但须注意，部分病人病程较长，经治疗后热退，而仍反复抽痉、或肢体强直、瘫痪，神智时昏时醒甚至昏迷不醒，且面色萎黄、舌淡脉弱，此为转成慢惊风之征兆，病在肝、脾、肾，证属虚候，或虚中夹实，治以补虚治本为主。若仍固守安宫牛黄丸之类，反虚其虚，非但无益，徒见其害。治急惊风，有条件者以中西医结合抢救为宜，以挽其性命于垂危，避免严重后遗症的发生。

（黎炳南　黎世明）