第二节　足踝部检查与评估

一、足踝物理检查与评定

足踝物理检查与评定按照视诊、触诊、关节运动检查、足踝部测量及特殊检查的顺序进行，具体内容如下。

(一)视诊

观察患者能否用足负重站立，能否自主走动，有无异常步态及是否借助助行器行走。既要观察负重位也要观察非负重位。观察患者鞋子形状及磨损部分，观察患足外形，注意骨与软组织轮廓以及排列，也许能发现常见的骨与关节畸形。对比承重和非承重状态下足内侧弓的完整性。检查足跟的对线，承重时是否伴有内、外翻。确定患者足功能受限的情况。是否有足外形和结构变化、广泛或局部肿胀及肿胀出现的原因(突发或是渐发)，此外还应当了解患者既往病史;因持续过度负重可引起足部畸形，全身性的系统疾病也可累及足部如糖尿病、类风湿关节炎。

1.站立姿态正常站立时两足向前或呈15°以内的外八字形，如内、外旋畸形而形成的“内、外八字”姿态。

2.负重点足部无论在运动还是静止站立时均起到支持体重的作用，体重经踝关节至距骨，传导至跟骨和前足。这些足部负重点的变化均可借助足印或足底压力仪器得以显示。

3.步态正常人步行时的着力点为前足跟后足尖，即前者在后，后者在前，但在有病变时可能为足尖与足跟同时着地，或者仅是足跟、足尖及足的外侧等，步行时两足分别前进的速度和距离相等。

4.肿胀　急性踝关节损伤，急性化脓性关节炎以及关节结核，类风湿关节炎，损伤性关节炎可引起整个踝关节肿胀。

5.骨质隆起　有些骨性异常隆起，通过视诊即可作出一般判断，例如内外踝明显高出，多由于胫腓关节分离、内踝或外踝骨折;踝关节前方褶皱处隆起，多由于距骨头颈部骨质增生(骨性关节炎);足舟骨结节处异常高出，多由于副舟骨移位所致。

6.畸形足部无论先天性或后天性畸形均极为常见，有些明显畸形，如下垂足、弓形足、仰趾足、多趾、骈趾、外翻等可一看而知，有些则须注意两侧对比，方能查出，例如跟骨内外翻、轻度平足等。

7.足弓　足骨借关节韧带相互连接，在纵向上与横向上均形成弓形，称为足弓。由足跟至足跖部称为纵弓，由内侧至外侧称为横弓。足弓具有一定程度的弹性，便于承担体重，并有利于站立及行走。可以利用足浸水或墨水，踏于地面或白纸上的脚印，辨别足弓的形态与程度，如有异常则足印发生变化。人之足印基本上可分为A型:足弓甚高为弓形足; B型:足弓高度适中，为正常足; C型:足弓较低，为有扁平足趋向或称扁平足前期型; D型:足弓消失，为扁平足型。

8.足长与足宽　了解正常人足长与足宽之数值对了解足之病变甚有帮助。男性各数值均较女性为大，并发现同一人双足的数值一般并不相等，但差异很小。

9.观察足底有无足垫、胼胝。

10.鞋底的检査　此对于小儿更有特殊意义，如为一侧鞋底磨损过多则有跛行，足跟部磨损特少则为下垂足，内翻足于鞋底内侧掌部则很少磨损等。

(二)触诊

触诊检查取平卧位，观察皮肤是否正常，观察皮肤表层是否有水肿、外伤。在触诊畸形部位时，检查者手指不应该深压，以免加重患者的疼痛，触诊时应使患者处于放松的体位更有利于触诊。根据需要也可以取站立位或非负重位等。触诊范围包括足的内、外侧面，足背，足后部、足底以及足趾。

(三)运动检查

1.运动范围

踝关节中立位是足之外侧缘与小腿成90°。踝关节运动包括背伸、跖屈、内收、外展、内翻、外翻。内收与内翻联合运动称为旋后;外展与外翻联合运动称为旋前。这些活动均有对应的肌力维持平衡。凡足背伸与跖屈障碍者说明胫距关节有病变，内收、外展，内、外翻障碍者病变多半在距舟关节及跟骰关节(但应除外肌腱疾患)。

2.主动运动检查

主要针对关节功能情况判断是否有外观改变。检查时应该时刻遵循两侧对照的原则。踝关节和足的主动活动检查应该在负重(站立)和非负重(坐位)两种情况下进行。负重位:嘱患者用脚尖站立和行走，可以检查踝关节跖屈和屈趾功能;嘱患者用足跟站立和行走，可以检查足背伸和伸趾功能;嘱患者用足外侧站立检查足的内翻，用足内侧站立检查足的外翻。非负重位，主要检查足背伸、跖屈、内翻和外翻、内旋和外旋，伸趾、屈趾和分趾。

3.被动运动检查

被动运动检查分为两类:生理活动(类似于主动运动)和附加活动度试验(如关节及其附属结构的检查)。通过这些检査确定病变是否为非动力因素所致。当关节活动到极限位置时关节周围软组织结构(包括韧带、关节囊、筋膜、滑囊、滑膜和神经)可以被牵拉和挤压，检查者应该发现每一个被动活动的受限，并判断它是正常还是异常，是否与关节类型相符。

4.生理活动

应测量足踝各个方向的活动度。测量应从解剖中立位开始，踝关节的中立位是自足外侧面画一直线与腿纵轴相垂直;下肢的纵轴线是经髂前上棘、过髌骨中点到第2足趾的连线;足趾的中立位是足趾长轴与相应跖骨长轴的连线。具体测量包括背曲、跖曲、内翻、外翻、距下关节(后足)内翻、距下关节(后足)外翻、前足内翻、前足外翻、屈跖趾关节、伸跖趾关节。

5.附加活动度检查

通过附加活动度检查可以了解关节松弛的程度。检查时，设法使患者完全放松;采取舒适的体位(休息位)，以便充分活动关节，获得最准确的关节活动范围。踝关节和足的休息位如下:胫距关节:跖屈10°，无内、外翻;趾间关节:微屈;跖趾关节:约背伸0°。具体检查包括上胫腓关节的前后活动、胫腓连结(下胫腓关节)的滑动、胫距关节牵拉、跖骨的滑动、第1跖趾关节牵拉。

(四)测量

1.功能轴

足部结构与身体载重必须在正确的轴线上，这一轴线的变化，往往不仅引起足部本身疾患，而且可引起膝关节、腰部因扭力而发生慢性劳损。测量轴线包括小腿轴线、胫骨轴线、外踝轴线、足的轴线、足掌的轴线。

2.足弓指数

测定平足除了目视之外，也可以测定足弓指数，即用量尺测出足的高度(从地面至足舟骨)和长度(从足跟后缘至最长趾的末端)，然后将足的高度乘以100，再被足的长度除，所求得的数据为足弓指数。正常足弓指数为31～29;轻度平足为29～25; 25以下为平足。

3.足弓角

第1跖骨头、跟骨结节及内踝三点组成的三角形，可测定平足之程度。顶角正常95°，平足时可达105°～120°，弓足为60°，跟骨处角度正常为60°，平足为50°～55°，弓足为65°～70°。

(五)特殊检查

1.足内、外翻试验

如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带扭伤。

2.Thonmpson试验

此试验用于确定跟腱断裂。跟腱常在距跟骨2～6cm处断裂，此处对应于血液循环的临界区。试验时患者取俯卧位，双足悬于检查床边，用力挤压腓肠肌，观察足是否屈曲。如足不能屈曲即为试验阳性。也可以过度被动屈曲患足，在跟腱处触及有一明显的间隙。

3.前抽屉征

此试验用来检查距腓前韧带、前关节囊、跟腓韧带结构的完整性。检查时患者取坐位，双小腿悬于检查床缘，检查者一只手固定小腿，另一只手握住足跟，跖曲踝关节20°，使距腓前韧带与小腿垂直。然后尝试将跟骨和距骨向前脱离踝穴。如果足能过分前移(通过伴随一声闷响)即为前抽屉征阳性。此试验还可以在患者仰卧屈髋、屈膝位施行。试验的可靠性有赖于患者放松和合作。

4.跟骨叩击试验

检查者以拳击跟骨，如有疼痛发生说明踝关节有损伤。

5.内翻应力试验

如果前抽屉试验阳性可进行此试验。此试验可发现跟腓韧带的损伤(跟腓韧带有阻止过分内翻的作用)。患者可坐于检查床边也可仰卧。检查者用手握住患者的足跟，试着内翻跟骨和距骨，当距骨和踝穴内出现过度内翻即为阳性。

6.可复性与僵硬性平足的检查

正常情况下，在坐位和立位时均可观察到足内侧纵弓。如果坐位时可看到内侧纵弓而站立时消失，提示为可复性平足。如果坐位时看不到纵弓，则为僵硬性平足。

7.可复性与僵硬性高弓足的检查

在临床上Coleman木块试验是确定高弓足是否柔韧的一个重要方法:将患足的足跟和前足外侧置于1英寸(约2.54厘米)厚的木块上，让前足的内侧从木块一侧自由垂下。从后面观察，如果足跟内翻可以矫正，则证明畸形是由前足导致的，且足后跟的畸形尚比较柔软;如果足跟内翻不可矫正，说明后足畸形较僵硬。

8.足跟轴线试验

正常站立时，跟腱长轴应与下肢长轴相平行。足内/外翻时，跟腱长轴向内/外偏斜，偏斜程度和内/外翻程度成正比。

(刘华　魏宝富　孙立)

二、足踝动力失衡评定

足踝部动力失衡的原因主要为肌肉的神经支配异常。主要表现为受累肌肉萎缩，而代偿肌肉可表现为肥大。其检查可通过肌容量、肌张力、肌力及神经反射来评估。另外，对于下肢畸形患者，还需要检查外伤瘢痕，软组织挛缩，骨性融合、关节脱位、畸形愈合等情况。

(一)肌容量检查

肌容量的检查主要为观察肌肉有无萎缩或肥大，检查方法为测量肢体周径，判断肌肉萎缩及营养状况。

(二)肌张力检查

肌张力指静息状态下的肌肉紧张度。检查方法为患者肌肉放松，用手触摸肌肉硬度，并测定其被动运动时的阻力和关节运动幅度。亦可叩击肌腱听声音，声音高者为肌张力高，声音低者为肌张力低。

肌张力增加时表现为触摸肌肉时有坚实感，做被动检查时阻力增加。可表现为痉挛性和强直性。痉挛性者，在被动运动开始时阻力较大，终末时突然减弱，称之为折刀现象，见于锥体束损害患者。强直性表现为拮抗肌的张力增加，做被动运动时，伸肌与屈肌肌力同等增加，称为铅管样强直，见于锥体外系损害者。如在强直性肌张力增加的基础上又伴有震颤，做被动运动时可表现为齿轮顿挫样感觉，称为齿轮样强直。

(三)肌力检查

肌力指肌肉收缩时的力量。目前国内外最常用的评定方法为Code分级: 0级:肌力完全消失，无活动;Ⅰ级:肌肉能收缩，无关节活动;Ⅱ级:肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗重力;Ⅲ级:能对抗肢体重力使关节活动，但不能对抗阻力;Ⅳ级:能对抗阻力，但肌力较弱;Ⅴ级:肌力正常。

肌力的检查方法为在关节主动活动时，施以阻力以测量肌肉对抗，并进行双侧对比，下肢肌力检查见表1-2-1。

(四)神经反射检查

反射是神经活动的基本形式，神经反射检查在于评估反射弧的完整性。检查内容包括浅反射、深反射、逆转反射、病理反射及防御反射等。在检查神经反射时需要注意以下几点:保持患者全身肌肉放松，并分散其注意力;被检查肢体被动放置于适当位置，使肌肉保持适当张力;检查时做到双侧肢体姿势一样，叩击或划擦部位力量一样，检查结果双侧对比;如果腱反射不能引出，可用加强法进一步检查;注意被检查部位有无影响检查结果的因素，如外伤、瘢痕、炎症、挛缩、畸形等。

1.浅反射

浅反射指刺激体表感受器引起的反射，足踝部常用的有足底反射，检查方法为轻划足底外侧，阳性表现为足趾和足侧跖屈，检查神经为坐骨神经。当减弱或消失时提示锥体束病损或末梢神经病变。

2.深反射

深反射指肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器引起的反射。常见的下肢深反射包括膝腱反射和跟腱反射，其检查方法见表1-2-2。临床意义在于:深反射减弱或消失表示反射弧抑制或中断;深反射亢进通常由上运动神经元病变所致，如锥体束病损，致脊髓反射弧的抑制释放;深反射对称性改变不一定是神经系统病变所致，而不对称性改变则是神经系统病损的重要体征。

3.逆转反射

逆转反射又称倒错反射，较少出现。是指某肌腱反射消失而其拮抗肌或邻近肌腱反射出现或亢进的特殊现象。其原因在于受刺激部位的深感觉传导在脊髓前角细胞发生扩散作用而引起拮抗肌反射性收缩;引起该反射的脊髓病变部位和正常部位紧密相邻，特别对于颈膨大和腰膨大的病变定位有重要意义;如合并锥体束损害则该反射更加明显。在下肢的常用逆转反射检查主要包括膝腱逆转反射和跟腱逆转反射，其检查方法和表现见表1-2-3。

4.病理反射

病理反射是指中枢神经系统损害时，主要为锥体束受损时，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射。常用的病理检查方法见表1-2-4。

病理检查的临床意义如下:

(1)病理反射出现表示皮质运动区或锥体束受损。

(2)Hoffmann征可偶见于正常人，仅在反应强烈或双侧明显不对称时才有临床意义。

(3)Babinski征在1岁以下儿童、深睡或昏迷、周围神经损伤者可为阳性，常为双侧;也可在末梢神经疾病等情况下出现。

(4)当一侧病理征阳性，伴有深反射亢进、浅反射减弱或消失时，提示锥体束或皮质运动区受损。

(5)病理反射阴性，而深、浅反射均减弱或消失时常提示周围神经病损或肌肉病变。

(6)病理反射阴性，而深反射正常，浅反射活跃常提示神经功能障碍。

5.防御反射

亦称为脊髓自动反射，是脊髓横贯性损伤患者，脊髓与大脑联系中断，当刺激脊髓损伤平面以下皮肤或剧烈跖屈足趾时，引起屈髋、屈膝、背屈踝关节等现象。另外，还可出现不自主的排尿或排便，损伤平面以下皮肤出汗，反射性充血及立毛等反应，又称之为总体反射。

三、步态观察

步态是指行走时人体的姿势，是人体结构与功能、运动调节系统、行为及心理活动在行走时的外在表现。步态分析(gait analysis)是利用力学及运动学的概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体的行走功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法。

(一)步态分期

人体的运动是通过能量消耗，将人体从一点移动至另一点的过程。在此过程中，双下肢交替负重，并存在一定的重叠期。正常的步态所需的必要条件包括站立相的稳定、顺利的摆动、摆动相末期足的预定位置、适当的步长及能量储备。正常的步态周期由两相、七期或八期组成(图1-2-1)，分期的区别在于“八期”分法将“站立中期”细分为“足底着地”和“支撑中期”两期。

在正常的步态周期中，下肢髋、膝、踝三个主要关节做相应的屈伸活动。要维持正常的步态，髋关节屈曲至少30°，后伸至少10°;膝关节需能充分伸直，屈曲需达60°;踝关节跖屈需20°，背屈需15°。在步态周期的各期中，三个主要关节的活动范围见表1-2-5。

(二)影响步态的因素

完整的步态受到6个因素制约，包括骨盆旋转、骨盆倾斜、骨盆的侧方运动、膝关节屈曲、膝关节运动及足踝运动。这6个因素在步态周期中有助于减小重心的偏移和能量的消耗。

1.骨盆旋转

即在水平面沿前进方向交替的左右转动，以骶2前方的身体重心为轴，摆动相肢体侧骨盆向前转动，支撑相肢体侧的骨盆向后转动，旋转角度约为每侧4°，可防止重心在水平面上偏离过大，减小冲击力以保存能量。

2.骨盆倾斜

在正常步态周期中，非负重侧的骨盆下降约5°，如此可以防止重心过分向上偏离，减少对抗重力做功，保存能量。

3.骨盆的侧方运动

行走时骨盆向负重侧移动约5cm，使胫骨与股骨呈一直线，有效减小力臂，以保证重心的稳定。

4.站立相的膝关节屈曲

负重膝关节屈曲约15°可以缓解震荡。

5.膝关节运动

膝关节的运动与足踝的运动密切配合，当足跟着地时，膝关节屈曲，足底着地时膝关节伸直，足跟离地时膝关节再次屈曲。

6.足踝的运动

足踝的跖屈及背屈活动形成小的弧形，以足跟为支点起到杠杆作用，为膝关节平稳着地创造良好条件。足在站立相呈旋前位，可以吸收震荡。

(三)肌肉在步态中的作用

在步态周期中，大部分肌肉的收缩呈离心性，肌肉的长度增加可以吸收震荡，并增加控制能力。屈髋肌及背屈踝关节肌肉在步态的摆动期起显著作用。当足跟着地时，肌肉收缩使踝关节跖屈以增加推进。下肢肌肉在步态中的作用见表1-2-6。

在步态周期中，各关节的协同作用主要是由相关肌群的协同收缩和舒张控制。在支撑初期，股四头肌、臀肌及足背屈肌群的离心收缩，使身体重心线由足跟逐渐前移至足趾;足底全部着地时，支撑侧各关节垂直，接近于紧密嵌合位，使下肢处于一过性强直连接体;接着小腿后侧肌群由离心收缩转变为向心收缩，使足跟离地;小腿后侧肌群和内收肌、髂腰肌、缝匠肌与足背伸肌群协同向心收缩而产生强大的后蹬，使髋、膝、踝关节屈曲，下肢由支撑相转入摆动相;在摆动后期，足背屈肌群的持续向心收缩，而腘绳肌群开始离心收缩，使该下肢摆动速度减慢，并伸髋而进入下一个支撑相。

(四)病理步态

1.下肢短缩

下肢短缩的患者，在步态周期中常以以下方式代偿:

(1)最大幅度地伸直短腿，用足尖走路，成人约可延长10cm。

(2)长腿的髋、膝关节屈曲行走，甚至坐位行走。

(3)上述两种方法结合使用。

2.肌无力

不同的肌无力可引起相应的步态改变，在临床中，常存在多个肌无力合并存在，因此，需个体化详细评估。常见的肌无力步态见表1-2-7。

3.踝关节异常

(1)踝关节强直:

呈鞠躬跛行，开始于支撑相早期，以补充支撑足蹬地动作的不足，身体前倾的程度与步幅长度一致，因此，患者的步态一般较小，呈小步步态。踝关节强直还增加了膝关节的反张，这是因为后足蹬离地面时，由于踝关节强直使膝关节后关节囊逐渐紧张，前进的动作力作用于骨盆和股骨上，使固定的足和胫骨可以支撑在地面上;而膝反张的形成则使前进变得容易。

(2)踝关节疼痛:

呈外展步态，患者为避免或减少步态周期中疼痛踝关节的活动，使髋外旋，足的轴线处于冠状位，用无痛的距下关节来替代部分踝关节的活动。

(3)跟行足:

跟行足在步态周期的支撑相晚期，无法实现前足蹬地，就需要健侧屈膝来完成步行。麻痹性跟行足，小腿三头肌无力，无屈膝作用，因此在整个支撑相膝关节处于完全伸直状态，股四头肌也不参与蹬地和减速。

(4)足下垂:

常见于腓总神经麻痹、小儿麻痹等。其障碍主要表现在摆动相。由于前足下垂，增加了腿的长度，向前摆动时需要屈髋屈膝;由于足背屈肌群麻痹，对前足支撑及单足支撑均带来障碍。

(5)足内翻:

行走时呈足内翻、内收及足尖跛行。步幅变小，踝关节蹬地动作受限，双足分开，在单足支撑时，躯干明显向侧方摆动。

4.膝关节异常

(1)膝关节强直:

膝关节在步态周期的大部分时间处于屈曲状态，膝关节强直患者有三种代偿方式:①抬高骨盆以吊起强直的膝关节;②为使患侧向前摆动，健侧足尖行走，以增加高度;③患侧髋关节外展，使患肢呈弧形向前摆动。一般是三种方式结合使用。

(2)膝关节疼痛:

主要表现为:①股四头肌痉挛，减少膝关节的屈曲活动;②患肢外展外旋向前摆动，身体向患侧倾斜，减少负重;③缩短患肢支撑时间，步幅变短。

(3)膝外翻:

患肢负重时重心下移至踝内侧，行走时髋关节内旋(足内旋)，呈八字步态或画弧步态;身体向左右侧移动，使重心落在支撑腿上。

(4)膝内翻:

行走时身体左右摇晃，足尖朝内。

(5)股四头肌麻痹:

股四头肌的主要作用是伸膝和稳定膝关节。在麻痹时，步态中身体重心前移以防止跌倒;代替股四头肌稳定膝关节的是臀大肌拉股骨干向后及小腿三头肌拉膝关节向后。如果同时存在膝关节屈曲畸形，则表现为鞠躬步态。

5.髋关节异常

(1)髋伸直位强直:

步态改变不明显，其代偿活动为脊柱、对侧髋关节及同侧膝关节，可正常近距离步行、上下台阶及骑自行车。

(2)髋屈曲位强直:

行走时呈鞠躬步态。

(3)髋内收位强直:

呈足尖行走步态，骨盆摆动并代偿性脊柱侧弯。

(4)髋外展位强直:

与内收强直相反，骨盆向强直侧倾斜，健肢功能性短缩，足尖步态，脊柱代偿性侧弯，步宽与摆动增加，髋关节旋转功能障碍。

6.截瘫与偏瘫

(1)截瘫:

分为痉挛性和弛缓性两类，在颈肌上胸椎脊髓不全损伤、痉挛性截瘫患者，其步态表现为控制不佳、步速慢、剪刀步态或踝阵挛，其髋、膝活动近于正常。胸腰段损伤及腰椎损伤多为弛缓性截瘫，其形式可表现为足下垂步态。

(2)偏瘫:

步态特点是站立相及双下肢负重期延长，足过度跖屈、摆动相足内翻、肌无力及平衡障碍等。

7.神经疾病

神经疾患所致的相应肌肉无力或痉挛可导致相应的步态改变。

四、足踝X线检查及阅片内容

X线片在足踝部疾病的诊断中有重要价值，可清晰显示骨关节结构、骨创伤、骨肿瘤疾病、骨感染、骨坏死等骨骼异常;多种应力位摄片对软组织的间接评估有重要意义;负重位或站立位足踝部摄片可以清晰显示足踝部骨骼在正常站立及步态周期中的相互关系。在大部分患者，完整的病史、临床检查及合理的X线检查便可对足踝部疾病做出较为准确的评估。

(一)摄片及阅片时的注意事项

1.重视负重与非负重下摄片的差异。

2.重视双侧对比。

3.重视个体差异。

4.重视X线片的局限性。

(二)足踝部不同部位X线片拍摄方法及阅片内容

1.胫腓骨X线检查

(1)全长正位:

包膝关节及踝关节，可显示胫腓骨的骨质异常、冠状面的力线异常、畸形顶点、踝关节及膝关节关节面在冠状面的成角畸形等。

(2)全长侧位:

可显示胫腓骨的骨质异常、矢状面的力线异常、畸形顶点、踝关节及膝关节关节面在矢状面的成角畸形等。

2.踝关节X线片检查

包括负重与非负重下踝关节正位、侧位及踝穴位X线片。

(1)负重正位:

可显示胫距关节、胫腓重叠程度、踝关节腔内侧间隙等。

(2)负重侧位:

可显示踝关节前、后撞击等。

(3)负重踝穴位:

小腿内旋20°拍摄，可显示踝关节腔及下胫腓联合分离程度。

(4)非负重正位:

可显示胫骨远端关节面的力线(需包括小腿中段以下)、胫距关节、胫腓重叠程度、踝关节腔内侧间隙等。

(5)非负重侧位:

评估胫距关节协调程度，以及踝关节前、后撞击等。

(6)非负重踝穴位:

评估踝关节的协调性。

(7)踝关节内翻应力位:

为踝关节在内翻应力下拍摄的正位X线片(图1-2-2)，最好在麻醉下进行，可以降低因疼痛、痉挛等情况引起的肌肉对抗;主要用于评估踝关节的外侧软组织损伤及松弛程度。

(8)踝关节外翻应力位:

为踝关节在外翻应力下拍摄的正位X线片，主要用于评估踝关节的内侧软组织损伤及松弛程度，以及下胫腓联合损伤及不稳定程度。

3.足的X线片检查

(1)负重正位:

可显示前足、中足及跗横关节，易于观察测量真实情况下的外翻角、跖骨间角、跖趾关节匹配程度、跖内收及外展程度、距骨跖骨角、距骨头覆盖程度、Lisfranc损伤、跖骨头坏死、跖骨短缩程度等，对于各种足部畸形的真实性评估均非常重要(图1-2-3)。

(2)负重侧位:

可显示足的全长、距下关节病变、距舟关节病变、跟骨倾斜程度、距骨下倾程度、距骨跖骨角度等，在平足畸形、高弓足畸形、马蹄足畸形等评估中非常重要(图1-2-4)。

(3)非负重正位:

显示跖跗关节及前、中足病变。

(4)非负重侧位:

显示跖跗关节及前、中足病变。

(5)非负重内旋位:

显示第3～5跖骨基底、第5跖骨结节、外侧跖跗关节及跗骨间关节。

(6)非负重外旋位:

显示第1、2跖骨基底、相应跖跗关节、足舟骨的内侧面及副舟骨情况。

4.特殊部位的X线片检查

(1)跟骨轴位:

显示跟骨长轴、后关节面、载距突等情况，可用于评估跟骨自身及后足的内外翻情况(图1-2-5)。

(2)跟骨侧位:

显示距下关节后面、跟骨的形态、跟骨结节、跟腱附着点等情况。

(3)距下关节的Broden位X线片:

最常用的距下关节X线片评估方法，内旋斜位拍摄(图1-2-6)，球管向头侧及垂直轴呈10°、20°、30°、40°拍摄四次，以显示距下关节由后向前的情况，包括退变、距跟跗骨联合等。

(4)后足力线评估的Saltzman位X线片:

球管由后向前与地面呈20°角，拍摄长度需包括小腿中下1/3，可以显示后足的内外翻程度，评估跟骨长轴相对于胫骨长轴的位置及成角，在内翻足(包括高弓内翻足、马蹄内翻足、跟行足、内翻型踝关节及距下关节退变等)及外翻足(包括马蹄外翻足、平足外翻足等)等评估中有重要作用。

(5)Coleman木块侧位X线片:

被评估足踩于1.9cm高的木块上，足内侧柱放于木块边缘以外，拍摄负重侧位X线片(图1-2-7)，用于高弓足被动纠正情况。

五、站立位全长X线片对足踝畸形矫正的意义

(一)摄片方法

1.站立正位X线片

负重位下肢全长正位X线片应包括骨盆、双侧股骨、双侧胫腓骨、双侧足踝部的X线影像。拍摄时患者面对球管站立在拍摄支架上，后背及双腿尽量贴近探测器，双手扶住双侧扶手以避免拍摄过程中出现身体摆动造成影像模糊，双下肢尽量伸直，膝关节朝向正前方，双足并拢或略分开至与骨盆等宽(图1-2-8)。

当患者存在下肢短缩或畸形，双下肢不能平衡负重时，可用带有刻度的木板将短缩或畸形肢体垫高，使骨盆处于平衡位置(即双侧髂前上棘处于同一水平)，使双下肢稳定站立。如果患者存在严重髋关节屈曲外展畸形，骨盆向患侧发生固定下倾，可将健侧下肢垫高，使患者的双下肢平行站立时，双足均可全足掌负重。

2.站立侧位X线片

由于骨盆的遮挡较多，负重侧位X线片应包括股骨、胫腓骨及足踝部的X线影像。拍摄时患者侧对球管站立于拍摄支架上，被拍摄的肢体尽量贴近探测器，双手扶住一侧扶手以保持稳定。患者身体重心移向被拍摄肢体，被拍摄的肢体尽量伸直，身体与被拍摄下肢轴线垂直于地面。被拍摄侧下肢髌骨朝向正侧方，垂直于投照方向。骨盆及对侧下肢尽量外旋，避开对射线的遮挡(图1-2-8)。

(二)下肢全长负重位X线片的意义

1.全面反映下肢功能状态下的整体情况

负重是下肢的基本功能，下肢疾病主要对患者的负重和行走功能产生影响。在非负重状态(即非功能状态)下，下肢的许多异常往往被代偿和掩饰，如骨盆倾斜、头臼不匹配、关节间隙狭窄、下肢垂直轴线旋转、关节松弛及异常成角等。下肢作为一个整体的运动单位，传统的局部X线片不能完整地反映出各部分协调和代偿的作用，片面的信息往往会干扰医生的准确判断。负重位双下肢全长X线片，是在下肢负重状态下拍摄的下肢整体的影像图片，能较为全面地反映出从骨盆到足部的整体解剖异常，畸形改变，力线位置，关节情况及下肢骨关节在负重状态下的协调情况等。结合体格检查及对病史的追溯，可以指导医生全面准确地了解导致肢体畸形和影响患者负重行走的原因，制订出合理的治疗方案。

2.帮助医生掌握并量化下肢的具体畸形

负重位下肢全长X线片可以通过确定几个标准的解剖点和几组线，以轴线图来简化并直观反映出下肢的长骨及关节存在的畸形改变。包括关节的中心点，机械轴与解剖轴以及关节线。通过标准的方法绘制各组轴线与点，并对点线关系分析和测量来帮助医生掌握畸形的类型、位置、程度，并以此为依据来制订合理的诊疗计划。

3.引导进一步的检查，指导判断手术效果

在负重位双下肢X线片的指导下，医生可以进行目的性更强的体格检查和步态分析，并通过进一步的影像学检查，更加直观地了解疾病的情况。对术后双下肢全长X线片的分析，帮助医生判断术后畸形矫正程度，手术是否达到预期效果，以及如何进一步治疗等。

(三)阅片方法及内容分析

1.初步浏览全片，首先观察腰骶椎及骨盆的形态有无异常，判断有无腰椎侧凸，椎板裂存在，骨盆有无倾斜。通过闭孔及骨盆入口的位置和形态判断骨盆有无前倾。观察两侧臀肌形态是否对称饱满。观察髋臼与股骨头的形态，位置关系，包容程度。确定膝关节正对前方，通过大转子及小转子的形态关系，初步判断有无股骨前倾角异常，结合侧位片粗略估计股骨颈及颈干角的情况。观察两侧股骨有无长度及形态异常。观察膝关节形态、间隙及髌骨位置，初步判断膝关节有无内外翻及前弓、后倾畸形，是否存在关节内病变。观察双侧胫腓骨有无长度及形态的异常。对比膝踝关节位置，判断小腿是否有垂直轴上的旋转畸形。初步观察踝关节有无内外翻，胫距关节的匹配程度，关节面有无明显的形态改变。

2.确定各关节的关节中心点，即代表关节位置的点。髋关节的中心点在股骨头的中心，即股骨头在平面的圆形投影的圆心处;膝关节的中心点，在股骨髁间窝的顶点或胫骨嵴中点;踝关节的中心，在胫骨远端水平关节面的中点或者距骨近端关节面的中点。

3.绘制机械轴和解剖轴。骨的机械轴指连接近侧关节和远侧关节中心点的线。骨的解剖轴指骨干的轴线。在冠状面上，下肢整体的机械轴为髋关节中心点到踝关节中心点的连线，即下肢力线，正常情况下经过膝关节中心点稍偏内侧。

4.绘制各关节的关节线，即用来代表一个投照平面上关节面方向的线。冠状面上，髋关节线可以用大粗隆近端顶点与股骨头中心的连线，或者股骨颈骨干中点与股骨头中心的连线来表示;股骨远端膝关节线为连接股骨两髁最低点的直线，胫骨近端膝关节线为连接胫骨平台两侧关节面最低点的直线;踝关节线为经过胫骨远端水平关节面或者距骨近端关节面的直线。矢状面上，股骨远端膝关节线为连接股骨髁与干骺端两交点的连线，胫骨近端膝关节线为经过胫骨关节面的直线;踝关节线为连接胫骨前后方关节最低点的直线。

正常的下肢X线片中，各组轴线与关节中心点的位置关系及轴线之间形成的角度相对固定。当下肢出现畸形改变时，各轴线与点的关系发生相应的改变。如当下肢存在内翻畸形时，下肢的机械轴线相对膝关节中心点向内侧移动。当股骨存在外翻畸形时，股骨解剖轴线与膝关节形成的外侧夹角变小。同样利用轴线还可以确定畸形的位置，当骨干出现成角畸形时，骨的轴线自畸形处分为远近两端，两端轴线延长线交于一点，此点就是畸形的确定位置，即成角旋转中心，这在畸形的确定和手术计划的制订中具有重要的参考意义。

(四)注意事项

1.选择标准的拍摄体位

拍摄的体位对成像的结果甚至治疗都有很大的影响。X线摄片是平面投照技术，难以完整地显示出骨骼三维的空间畸形，如果拍摄体位过于随意，即使有经验的医生也不容易对肢体的异常作出准确的判断。选择标准的拍摄体位可以帮助医生通过与周围正常的解剖标志对比，迅速发现细微异常，正确选择及制订治疗措施;而不正确的拍摄体位则可能掩盖病情，最终影响治疗效果。

2.分析时容易出现的错误

在临床工作中常常出现将机械轴和解剖轴混淆使用的情况，由于机械轴和解剖轴的绘制方法和意义不尽相同，混淆使用可能会对畸形产生误判，影响治疗效果。

3.负重双下肢全长X线片的限制

(1)由于受到放大率和拍摄距离的限制，负重位双下肢全长X线片对足踝疾病的意义有限，考虑有相应疾病患者，应在作出初步诊断后，拍摄相应的局部X线片，进一步观察。

(2)负重双下肢全长X线片作为一种平面投照成像技术，并不能完整地反映下肢在三维空间上的畸形。平面投照形成的遮挡，往往会掩盖肢体在某个方向上的畸形，肢体的实际畸形一般要较X线片显示得严重。对于考虑有扭转畸形或两个以上方向畸形的情况，应通过进一步体格检查，拍摄特殊体位的X线片或进行局部CT三维重建来进一步了解疾病的具体情况。

(3)不能忽视负重双下肢全长X线片显示范围之外的畸形，例如下肢畸形引起的代偿性脊柱畸形，必要时应加拍脊柱全长正侧位片。

(4)对于完全不能站立的患者，以仰卧位代替负重位拍摄全长片，应注意缺少下肢非功能状态下可能被掩盖的畸形和异常。医生应该以详细体检替代X线片的直观显示来对畸形进行全面分析。

(五)结论

负重双下肢全长X线片是矫形外科医生测定患者下肢畸形，分析畸形的部位、性质、程度，术前确定矫形手术与功能重建策略，术后评价矫形手术效果不可替代的检查项目。它可以较为全面地反映出疾病对于下肢整体在功能状态下的影响。在拍摄过程中必须严格遵守拍摄的规范，才能最大限度地显示异常的情况。然而它毕竟是平面投照成像，并不能完整地反映出下肢在三维空间上的畸形，有它的局限性存在。在临床工作中，医生必须灵活地结合体格检查以及其他的影像学检查，以整体的观点，从生物力学的角度，通盘考虑，对疾病情况进行严格系统的分析，才能对每个患者做出恰当和科学的评定及决策，并制订规范的个体化手术方案，获得最佳的治疗效果。

(梁晓军　赵宏谋　俞光荣)