刘某，男，65岁，初诊 （2010年10月31日）。

主诉：活动后气促5年，再发加重伴双下肢浮肿1周。

现病史：有广泛前壁心肌梗死病史，急诊行PCI术，术后长期抗血小板、调脂、控制心室率、预防心肌重构等治疗。出院后开始出现活动后气促，活动耐量逐渐下降，每因受凉而诱发加重。1周前，患者受凉后上症再发并加重，出现双下肢浮肿，为求治疗，故来就诊。症见：活动后气促，倦怠乏力，腰酸，面色少华。舌质淡胖，边有齿印夹瘀点，脉细涩。查：BP105／60mmHg，颈静脉充盈，心界扩大，心尖搏动于第六肋间隙左锁骨中线外0.5cm处，HR82bpm，心音强弱快慢不一，心尖区杂音SM3／6，肝颈征阳性，双下肢水肿。

中医诊断：喘证。

中医辨证：心肾阳虚，血瘀水停。

西医诊断：冠心病 （缺血性心肌病）心功能Ⅲ级。

中医治法：益气温阳，活血利水。

代表方：自拟通脉养心汤加减。

黄芪30g，制附皮6g，桂枝6g，茯神15g，猪苓30g，丹参20g，川芎10g，枳壳 15g，葶苈子 10g（包），杏仁 10g（包），泽泻 10g，甘草 5g。7剂。

二诊 （2010年11月7日）：尿量明显增加，气促、胸闷及肿均减轻，但纳呆、乏力、舌质淡红，苔薄白，舌边夹瘀点，脉细。改茯神为茯苓，停杏仁，继续予以7剂煎服。处方如下：

黄芪30g，制附皮6g，桂枝6g，茯苓12g，猪苓30g，丹参20g，川芎10g，枳壳15g，葶苈子10g（包），泽泻10g，甘草5g。7剂。

三诊 （2010年11月14日）：上症进一步改善，纳食增，乏力减轻，舌质淡，舌边夹瘀点，脉细，上方续服7剂。

四诊 （2010年11月21日）：气促、浮肿已不明显，偶伴胸闷，纳食欠佳，舌质淡边尖夹瘀，脉细，改猪苓 20g，去泽泻，加蒲公英25g、山楂20g，予以7剂煎服。处方如下：

黄芪30g，制附皮6g，桂枝6g，茯苓12g，猪苓20g，丹参20g，川芎10g，枳壳15g，葶苈子10g（包），蒲公英25g，山楂20g，甘草5g。7剂。

五诊 （2010年11月28日）：症状已不明显，舌质淡，边尖夹瘀，脉细，原方续10剂。

按语：在治疗心衰过程中，利尿是一项很重要的措施，利尿可使过多的体液排出，减轻心脏前负荷，改善心功能，但长期服用易致耐药，还可导致电解质紊乱，致洋地黄中毒，肾功能受损，现代中医研究证实，慢性心衰多数表现为心肾阳虚。肾主水液，调节人体的水液平衡，体内水液的分布与排泄主要靠肾的气化作用，而肾的气化作用依靠肾阳的推动，肾阳不足，全身机能失其温煦，津液气化亦衰，膀胱气化不利，出现尿少水肿，本组方可温补心肾之阳，活血利水，且不会导致水电解质失衡。

张某，男，50岁，初诊 （2010年11月20日）。

主诉：反复气促、胸闷5年，加重伴双下肢浮肿10天。

现病史：反复胸闷、气促5年，10天前因受凉后上症加重，双下肢浮肿。症见：面色 白，倦怠痰多，乏力，纳呆，舌质淡胖，边有齿印，脉虚，查：BP95／60mmHg，颈静脉充盈，双肺底湿啰音，HR95bpm，心尖区杂音SM3／6，肝颈征阳性，双下肢水肿。

中医诊断：喘证。

中医辨证：阳虚水泛。

西医诊断：扩张型心肌病　心功能Ⅲ级。

中医治法：温阳健脾，温化痰饮。

代表方：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

茯苓30g，白术20g，桂枝10g，五味子10g，太子参25g，葶苈子10g，黄芪30g，枳实10g，麦冬15g，丹参15g，合欢皮15g。6剂。

二诊 （2010年11月26日）：尿量增加，气促、胸闷诸症明显减轻，续上方7剂。

三诊 （2010年12月3日）：上症进一步改善，不肿，无气促、胸闷，拟予人参养荣汤加减以益气养阴护心。

人参10g，黄芪20g，熟地15g，茯苓12g，怀山药10g，白术12g，当归15g，五味子10g，枸杞子10g，白芍12g，陈皮10g，肉桂8g，甘草5g。7剂。

按语：本病案初诊及二诊选用二方合用，苓桂术甘汤乃仲景所创名方，用于中阳不足之痰饮病，功能温化痰饮，健脾利湿；葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，该方攻邪下气利水，确为攻伐之剂，攻伐之位并非仅在胸胁，亦在肺内。心衰的病机为本虚标实，本虚多为心脾肾虚为主，标实以痰饮水瘀内停为特点，二方合用，共奏温阳健脾，温化痰饮之效。

郭某，男性，65岁，初诊 （2008年11月28日）。

主诉：间发胸闷、气促半年，再发加重2周。

现病史：患者半年前突发胸痛，外院诊为急性前间壁心肌梗死，经抗血小板溶栓治疗 （未行PCI）后出院，此后经常胸闷、气短、乏力，活动受限，近两周气促明显，夜间经常憋醒，端坐位，咳嗽，纳食少，寐欠安，畏冷，易出汗，舌质淡黯，舌体偏胖，脉细。查：BP130／80mmHg双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心界略扩大，HR87bpm，律齐无杂音，双下肢不肿。

中医诊断：喘证。

中医辨证：心阳不足夹瘀。

西医诊断：冠心病　心功能Ⅱ级。

中医治法：益气温阳，养心复脉。

代表方：参附汤合人参养营汤加减。

人参10g，茯苓20g，黄芪30g，桂枝10g，制附片6g，玉竹15g，五味子10g，枣仁10g，远志10g，丹参15g，当归10g，菖蒲15g，炙甘草5g。7剂。

二诊 （2008年12月5日）：服上药后，气促改善，活动量有增加，夜间未再憋醒，出汗减少，偶有轻度胸闷，眠欠安，舌质黯淡，舌体偏胖，苔薄白，脉沉细，BP120／60mmHg，HR80bpm，律齐无杂音，上方加柏子仁10g，三七2g，水煎后温服：

人参10g，茯苓20g，黄芪30g，桂枝10g，制附片6g，玉竹15g，五味子10g，枣仁10g，远志10g，丹参15g，当归10g，菖蒲15g，柏子仁10g，三七2g，炙甘草5g。7剂。

三诊 （2008年12月12日）：服药后体力较前明显恢复，生活自理，活动量较前增加，无自觉不适，劳累后偶有气短，舌质淡胖，苔薄白，上方去附片继进7剂：

人参10g，茯苓20g，黄芪30g，桂枝10g，玉竹15g，五味子10g，枣仁10g，远志10g，丹参15g，当归 10g，菖蒲15g，柏子仁10g，三七2g，炙甘草5g。7剂。

按语：本例患者真心病后正气已伤，心气虚，心血不足，致胸闷，心悸，气短，出汗，夜为阴，心气不足致夜间病情加重。舌体胖为阳气虚之象，舌质黯为瘀象，故予益气温阳活血养心之剂，人参、黄芪益气，桂枝、附片温阳，五味子、柏子仁养心，丹参、当归、三七活血，菖蒲、远志行气祛瘀。

谢某，男性，67岁，初诊 （2008年12月5日）。

主诉：反复气促、胸闷6年，再发加重1周。

现病史：反复气促、胸闷6年，考虑冠心病，予扩血管、利尿治疗有效。近1周来上症加重，水肿，尿少，纳少，腰酸，乏力，舌质黯，苔薄白，脉细。查：BP120／80mmHg，颈静脉充盈，左肺闻及少许湿啰音，心尖搏动弥散，HR86bpm，律齐无杂音，肝颈征阳性，双下肢肿。

中医诊断：喘证。

中医辨证：肺肾气虚，痰瘀内停。

西医诊断：冠心病 （缺血性心肌病）心功能Ⅲ级。

中医治法：温补肺肾，祛痰行瘀化饮。

代表方：右归饮加减。

制附片10g（先煎），生地黄15g，熟地黄15g，山茱萸10g，黄芪25g，太子参20g，麦冬15g，五味子10g，玉竹15g，泽泻10g，葶苈子10g，丹参15g，川芎10g，佩兰15g。7剂。

二诊 （2008年12月12日）：心悸气短明显减轻，夜间可以平卧，尿量增加，查：左肺湿啰音减少，舌质淡黯，苔白滑，脉细。守原方加车前子15g （包）。7剂。

三诊 （2008年 12月 19日）：活动量明显改善，双下肢不肿，查：BP120／75mmHg，颈静脉不充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，HR78bpm，律齐无杂音，双下肢不肿。拟予出院，带下方药：

炙黄芪20g，玉竹 15g，沙参 15g，麦冬 15g，五味子 10g，当归10g，山茱萸 15g，生地黄 15g，熟地黄 15g，泽泻 10g，丹参 20g，川芎 10g。7剂。

按语：呼吸困难为心力衰竭的常见症状，由心之气阴两虚，病久及肾，肺肾两虚，水气上泛所致，此时的呼吸困难较平素所说的气短、憋气更为重危，其治疗宜温补肺肾，祛痰化饮行瘀，方以右归饮加减。

旷某，女性，62岁，初诊 （2008年12月17日）。

主诉：反复胸闷、气促1年，伴双下肢浮肿2周。

现病史：反复胸闷、气促1年，曾在外院行冠脉造影，确诊为冠心病，近2周来双下肢肿，伴乏力，腰酸微畏寒，舌质黯淡，舌体偏胖，脉沉细，查：BP105／70mmHg，双肺呼吸音低，心界左侧扩大，HR78bpm，律齐无杂音，双下肢肿。

中医诊断：喘证。

中医辨证：心肾阳虚，水饮犯心兼瘀。

西医诊断：冠心病 （缺血性心肌病）心功能Ⅲ级。

中医治法：温阳益气，活血利水。

代表方：自拟通脉养心汤加减。

黄芪30g，桂枝6g，制附片6g，当归15g，猪苓25g，茯苓15g，厚朴15g，枳壳10g，葶苈子10g（包），车前子15g（包），防己15g，丹参15g，川芎10g。7剂。

二诊 （2008年12月24日）：服药后第二天即感不憋，可以平卧入睡，腰酸乏力明显减轻，平素喉中时憋气，痰较多，舌苔白腻，脉沉细，原方加入橘红10g、杏仁10g以宣肺化痰，助肺气宣降，津液输布。7剂。

按语：本患者系心源性水肿，属中医胸痹范畴，分析其病因乃为发病之初适值寒冷季节，寒邪伤阳，以致胸中阳气不足则气上下不相顺接，而致胸闷、气促；心肺居于胸中阳气不足，肺气上逆，亦可胸闷气短，呼吸困难；饮溢四肢可致水肿。本病案初诊以黄芪益心肺之气，桂枝、附片助阳，葶苈子、车前子利水，枳壳、厚朴宽胸，丹参、川芎活血，二诊因其痰较前多，加入杏仁、橘红以宣肺化痰，以帮助恢复肺的宣发肃降功能。

仇某，男性，27岁，初诊 （2008年12月24日）。

主诉：活动后气促、胸闷1年。

现病史：1年前阵感心悸，当地ECG示频发室早，未予以特殊处理，后渐感活动后气促、胸闷。半年前在湘雅医院诊为扩张型心肌病，长期抗血小板、抗心衰治疗，仍欠效，遂来诊。现症见：尿少，纳少，心悸、乏力，面色晦紫，舌质淡，苔白腻且润，脉沉迟。查：BP100／60mmHg，心尖搏动弥散，HR75bpm，S1减弱，双下肢微肿。

中医诊断：喘证。

中医辨证：心阳虚衰。

西医诊断：扩张型心肌病　心脏扩大　心功能Ⅲ级。

中医治法：强心健脾，温阳利水。

代表方：防己黄芪汤加减。

桂枝6g，汉防己15g，黄芪20g，远志10g，茯苓15g，赤小豆25g，厚朴10g，车前子10g（包），葶苈子10g（包），丹参20g。7剂。

二诊 （2008年12月31日）：症状如前，前方加制附皮6g、白术10g。7剂。

桂枝6g，汉防己15g，黄芪20g，远志10g，茯苓15g，赤小豆25g，厚朴10g，车前子10g（包），葶苈子 10g（包），丹参20g，制附皮6g，白术10g。7剂。

三诊 （2009年1月7日）：尿量增多，水肿见消，余症已明显改善，加猪苓20g、冬瓜子12g。7剂。

桂枝6g，汉防己15g，黄芪20g，远志10g，茯苓15g，赤小豆25g，厚朴10g，车前子10g（包），葶苈子 10g（包），丹参20g，制附皮6g，白术10g，猪苓20g，冬瓜子12g。7剂。

四诊 （2009年1月14日）：尿多，水肿大减，只足跗仍肿，活动后稍喘，拟开肺行水，处方：

桂枝10g，汉防己 15g，赤茯苓15g，赤小豆25g，黄芪20g，制附皮6g，淡猪苓20g，白术10g，远志10g，厚朴 10g，车前子 10g（包），甘草5g。7剂。

五诊 （2009年1月21日）：诸症皆不明显，拟服金匮肾气丸加减。

按语：患者前后汤剂28剂，始终以温阳利水为治则，主方为防己茯苓汤，最后以金匮肾气丸善后收功，疗效颇著，心源性水肿多因心阳虚衰，而心阳根于命门之火，故临床常从肾论治以获效。

朱某，男，72岁，初诊 （2012年2月13日）。

主诉：双下肢肿1年。

现病史：素有高血压，近1年来无诱因双下肢浮肿，并逐渐加重，活动不便，伴喘憋心慌，夜间不能入睡，乏力，畏寒，舌苔白腻，脉沉细微弦，查：BP190／90mmHg，心界左侧扩大，A2↑，双下肢肿。X线：符合高血压心脏病性改变。

中医诊断：喘证。

中医辨证：心脾肾俱虚夹水湿。

西医诊断：高血压性心脏病　心功能Ⅱ级。

中医治法：健脾益肾，养心利水。

代表方：苓桂术甘汤加减。

桂枝6g，当归10g，党参10g，生黄芪15g，赤芍10g，汉防己10g，枣仁15g，茯苓15g，白术15g，牵牛子10g，参附子6g。7剂。

二诊 （2012年2月20日）：夜间喘憋心悸等症明显改善，尿增加，水肿减轻，眠安，但仍夜尿频，乏力，舌苔薄白，脉弦，BP150／80mmHg，遂于前方中去牵牛子加黄精15g。5剂。

桂枝6g，当归10g，党参10g，生黄芪15g，赤芍10g，汉防己10g，枣仁15g，茯苓15g，白术15g，黄精15g，参附子6g。7剂。

三诊 （2012年3月13日）：自觉诸症消失，舌苔薄白，脉弦，BP130／80mmHg。

按语：本例高心病并心衰夜间喘憋、畏寒、下肢肿、夜尿频多，系心脾肾三脏俱虚而现。用归脾汤去远志、木香、龙眼肉、姜枣，双补心脾，加赤芍活血，桂枝、附子以温心肾之阳，更加防己、牵牛子以通阳利湿，诸药合用，以达补心脾之阳气，利水渗湿以逐阴邪之效，故心衰好转，同时血压也逐渐改善。

李某，男性，67岁，初诊 （2010年10月20日）。

主诉：反复胸闷、气促、双下肢浮肿5年，再发加重1周。

现病史：患者有高血压病史15年，有陈旧性下壁心梗史。5年前起间发胸闷、气促、双下肢浮肿，腹胀，有夜间呼吸困难史，多次入心内科住院。2009年7月超声心动图示：左房30mm，左室58mm，右房35mm，右室21mm，主动脉内径22mm，肺动脉内径20mm，室间隔11mm，左室后壁10mm，左室射血分数45%，FS20%，左室增大，二尖瓣轻度反流，反流速度1.5m／s。1周前因天气转凉，受寒后感胸闷、气促明显，症状逐渐加重，夜间不能平卧，时有咳嗽，小便量明显减少。入院后查：BP165／85mmHg，唇发绀，颈静脉充盈，双肺底湿啰音，心界叩诊左侧扩大，HR98bpm，律齐，二尖瓣区可闻及SM2／6收缩期隆隆样杂音，向腋下传导，双下肢中度凹陷性水肿。ECG：ST-T改变，陈旧性下壁心梗。超声心动图：左房 32mm，左室66mm，右房 35mm，右室22mm，主动脉内径22mm，肺动脉内径20mm，室间隔12mm，左室后壁10mm，左室射血分数35%，FS15%，左室、左房增大，二尖瓣中度反流，反流速度2m／s。入院后予利尿、强心等治疗，患者症状稍缓解，但仍气促，需端坐卧位，时有咳嗽，咳痰，小便量约400ml／日。症见：面色灰青，短气乏力，咳唾，胸中隐痛，肋间饱满，身寒肢冷，爪甲紫黯，颈部青筋显露，纳呆食少，腹胀便溏，尿少浮肿，舌体胖，有瘀斑，苔白滑而厚，脉沉细。

中医诊断：喘证。

中医辨证：阳虚水泛夹瘀。

西医诊断：冠心病（缺血性心肌病）　心脏扩大　心功能Ⅲ级。

中医治法：温阳利水，活血祛瘀。

代表方：自拟通脉养心汤。

黄芪30g，人参10g，桂枝10g，炙附子5g，猪苓25g，葶苈子15g，川芎10g，丹参15g，甘草5g。7剂。

二诊 （2010年10月27日）：上方服至第4剂，病人气促缓解，尿量明显增多，每日约800ml，服完第7剂，病人每日尿量1000ml以上，双下肢浮肿已消大半，恶寒肢冷稍缓解，需高枕卧位，舌色淡，苔白腻，脉沉细。仍拟原方猪苓减量至10g，葶苈子减量至10g，继进10剂。

黄芪30g，人参10g，桂枝10g，炙附子5g，猪苓10g，葶苈子10g，川芎10g，丹参15g，甘草5g。10剂。

三诊 （2010年11月6日）：患者双下肢浮肿全消，每日尿量1000ml左右，无气促、胸闷，夜间可平卧，手足温暖，无畏寒，但体倦乏力，脘腹痞闷，纳差，舌体胖大，苔白腻，脉沉。拟原方加减，继进15剂。

四诊 （2010年11月21日）：患者精神佳，活动后稍有乏力，无气促、胸闷，手足温暖，无恶寒，夜间可平卧，纳馨，无腹胀不适，舌胖，苔白稍腻，脉沉。拟原方加减，继进15剂。

五诊 （2010年12月2日）：患者前日外出，感受风寒，稍畏寒肢冷，汗出，咳嗽、咳痰，未予重视，现上症加重并伴气促明显，倚息不得平卧，咯白色痰涎，恶寒，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，双下肢轻度浮肿，小便量少，舌淡苔白，脉沉无力。此为阳虚，外感风寒，嘱停原方，拟再造散加减。

黄芪30g，人参10g，桂枝15g，白术10g，制炙附子3g，细辛3g，羌活10g，防风10g，川芎10g，茯苓15g，薏苡仁15g，煨生姜5g，甘草5g。5剂。

六诊 （2010年12月7日）：患者无畏寒发热，仍气促、汗出，需高枕卧位，倦怠嗜卧，肢冷，双下肢轻度浮肿，小便量少，舌淡苔白，脉沉。拟通脉养心汤加减。

黄芪30g，人参 10g，桂枝 12g，菟丝子 15g，猪苓 15g，葶苈子15g，白术10g，川芎10g，丹参15g，甘草5g。10剂。

七诊 （2010年12月17日）：10剂后，患者双下肢浮肿全消，气促明显缓解，可平卧，倦怠懒言，双膝乏力，自汗明显，恶寒，小便量可，舌淡苔白，脉沉。拟原方加减，继进15剂。

黄芪30g，人参10g，桂枝12g，菟丝子15g，杜仲10g，牛膝10g，茯苓15g，白术10g，川芎10g，丹参15g，五味子10g，甘草5g。15剂。

八诊 （2010年12月31日）：患者精神佳，活动后稍有乏力，无气促、胸闷，手足温暖，无恶寒，夜间可平卧，纳馨，无腹胀不适，舌胖，苔白稍腻，脉沉。守方继进15剂。

九诊 （2011年1月14日）：患者精神佳，活动后稍有乏力，无气促、胸闷，手足温暖，无恶寒，夜间可平卧，纳馨，无腹胀不适，舌胖，苔白稍腻，脉沉。复查超声心动图：左房30mm，左室58mm，右房32mm，右室22mm，主动脉内径22mm，肺动脉内径20mm，室间隔12mm，左室后壁10mm，左室射血分数60%，FS30%。拟原方加减善后收功。

黄芪30g，人参10g，桂枝12g，菟丝子15g，杜仲10g，牛膝10g，茯苓15g，白术10g，川芎10g，丹参15g，五味子10g，甘草5g。15剂。

按语：心主血脉，以气为用，心气不足则帅血无权，血运迟滞，瘀血内阻。“血不利则为水”，肺为水上之源，又为贮痰蓄水之器，血瘀心脉，水停心肺，水血并滞于上焦，致使诸症丛生。此方用人参、黄芪、桂枝、附子大补心气，温通心阳，增强心脏帅血行水之功；丹参、川芎活血化瘀，猪苓、葶苈子开肺行水，甘草调和诸药性。诸药合用，共奏补气行血，强心利水之效。

张某，女，69岁，株洲攸县人，初诊 （2013年3月7日）。

主诉：间发胸闷心慌、气短2年，再发加重1周。

现病史：患者2年前因一次情绪波动而致阵发胸闷心慌，气短，经心电图等理化检查确诊为冠心病，经常服用复方丹参滴丸、单硝酸异山梨酸胶囊等，近1周以上症状加重而来诊，症见：阵发胸闷，心慌气短，易于紧张，心烦易躁，微咳少痰，色黄质黏，纳食欠佳，口干微苦，常发口疮，夜寐不谧，梦扰纷纷，舌红，苔黄腻，脉弦滑。心电图示：窦性心律，频发室早，ST-T改变。

中医诊断：胸痹。

中医辨证：胆郁痰扰。

西医诊断：冠心病 （心律失常型）。

中医治法：清胆和胃，化痰解郁。

代表方：柴芩温胆汤加减。

柴胡10g，黄芩10g，茯苓15g，陈皮8g，法半夏10g，枳实10g，竹茹10g，山栀5g，赤芍10g，丹参15g，川芎5g，郁金10g，酸枣仁10g，甘草5g。10剂。

二诊 （2013年3月18日）：患者胸闷不著，仍时有心慌紧张，气短，时咯黄痰，纳食可，夜寐较前改善，仍多梦，口干苦不显，舌红，苔黄稍腻，脉弦滑。原方对证加减。

柴胡10g，黄芩10g，陈皮8g，法半夏10g，枳实10g，竹茹10g，茯神15g，杏仁10g，浙贝15g，川芎5g，郁金10g，龙齿20g，五味子5g，甘草5g。14剂。

三诊 （2013年4月1日）：患者胸闷心慌、失眠多梦等症较前明显好转，现口觉干苦，小便频数，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦滑。黄连温胆汤加减，清热化痰，宁心安神。药后随访，诸症悉除。

黄连5g，茯苓15g，陈皮8g，法半夏10g，枳实10g，竹茹10g，山栀5g，赤芍10g，丹参15g，川芎5g，酸枣仁10g，甘草5g。10剂。

按语：温胆汤出自 《备急千金要方》，治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。后世医家，去原方中生姜而治痰热，故虽方称温胆，实为清胆。该患者虽病位在心，但与胆关系密切，原因有三：一为胆心经络相通；二为胆心功能协同，皆可主神明与主决断；三为木火相生。加之患者不寐，不寐本为心、肝、肺三脏神志之病，即心不藏神，肝不藏魂，肺不藏魄，且关乎胆胃之府。故本案系胆胃不和、痰热内扰之胸痹，选用柴芩温胆汤加减以清胆和胃，化痰解郁。柴胡、黄芩和解少阳肝胆，有取小柴胡汤之意；半夏、陈皮辛温燥湿和胃，理气健脾；茯苓甘平、甘草甘温，健脾益气，且茯苓有淡渗利湿之效，湿去则痰消；枳实行气消痞；竹茹苦寒，清胆热，通胆郁，化痰热。初诊时患者痰热较甚，且胸痹患者常伴血瘀，故加山栀清热，赤芍、丹参、川芎行气化瘀，郁金、酸枣仁解郁宁心。二诊患者胸闷较前明显好转，痰热之象减轻，仍咳痰、寐欠佳，故去山栀、赤芍、丹参，加杏仁、浙贝理气化痰止咳，改茯苓为茯神，加龙齿、五味子加强安神定悸之效。三诊，患者热象较显，去柴胡、黄芩，加黄连清热。

李某，女，61岁，株洲县人，初诊 （2012年10月29日）。

主诉：反复胸闷、气促14年，加重伴腹胀1周。

现病史：患者14年前起间断有胸闷、气促等不适，诊断为 “风湿性心脏病”，经抗心衰治疗好转。近1周胸闷气促反复发作并加重，初诊见：稍活动即胸闷气促不适，夜间不能平卧，伴腹胀痞满，恶心呕吐清水样胃内容物，未见咖啡色液体，纳差，乏力，偶有咳嗽，伴咳少量白痰，无黑便，无头晕头痛，精神睡眠欠佳，小便短少，大便可，舌淡，边有瘀斑，苔滑，脉沉细而滑。

中医诊断：胸痹。

中医辨证：痰瘀互结。

西医诊断：冠心病　风湿性心脏病　心功能Ⅱ级。

中医治法：温阳化饮，健脾祛湿。

代表方：苓桂术甘汤加瓜蒌薤白半夏汤加减。

瓜蒌10g，薤白 10g，茯苓 15g，半夏 15g，泽泻 6g，桂枝 8g，厚朴10g，枳实10g，党参10g，黄芪20g，山药10g，白术15g，川芎10g，丹参15g，甘草5g。7剂。结合西药以美托洛尔、盐酸地尔硫 控制心室率，阿司匹林抗血小板聚集，依那普利抑制心肌重构。

二诊 （2012年11月5日）：患者胸闷气促较前稍好转，能进行简单的活动，夜卧喜高枕，腹胀痞满好转，仍恶心呕吐，纳差，寐一般，小便短少，大便可，舌淡，边有瘀斑，苔稍黄，脉沉细而滑。原方对证加减。

瓜蒌10g，薤白 10g，茯苓 15g，半夏 10g，泽泻 6g，桂枝 5g，厚朴10g，枳实10g，党参10g，黄芪20g，山药10g，白术15g，川芎10g，丹参15g，甘草5g，鸡内金5g，栀子3g。7剂。

三诊 （2012年11月12日）：患者胸闷气促较前好转，能进行简单日常活动，夜卧喜高枕，仍有腹胀痞满、纳差，恶心欲呕等症状，寐一般，小便一般，大便可，舌淡，边有瘀斑，苔黄，脉沉细而滑。原方对证加减。

瓜蒌10g，薤白 10g，茯苓 15g，半夏 10g，泽泻 6g，黄连 2g，厚朴10g，枳实10g，党参10g，黄芪20g，山药10g，白术15g，川芎10g，丹参15g，甘草5g，鸡内金5g，吴茱萸5g，山楂5g。7剂。

药后随诊，患者日常活动时胸闷气促较前明显减轻，腹胀好转，无明显恶心呕吐，饮食可，二便调。告知患者坚持按规律服西药治疗。

按语：患者以反复胸闷、气促14年，加重伴腹胀1周为主症，结合舌脉，中医拟诊为胸痹，其证属痰瘀互结型。患者年过半百，脾肾亏虚，水湿运化、气化功能减弱，聚而为痰，气虚血瘀，痰瘀互结，痹阻心脉，发为胸痹，故见胸闷气促；气虚不足，故活动后加重；脾虚失运，故纳呆。苓桂术甘汤，出自 《金匮要略》方，“病痰饮者，当以温药和之”。苓桂术甘汤，是张仲景的 “拨云见日法”，当水湿遮蔽住心阳的时候，会导致心、肺、脾胃等系统都出现问题，张仲景用拨云见日的思路，把湿气化去，使得太阳重新出现，阳光明媚，则身体自然恢复常态。茯苓淡渗利水，桂枝、甘草通阳化气，白术健脾祛湿，党参、黄芪、山药健脾祛湿，结合瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，祛痰宽胸。

潘某，男，64岁，湖南株洲人，首诊 （2012年10月25日）。

主诉：反复胸闷痛、气促6月，再发加重20余天。

现病史：患者诉6月前开始反复出现胸闷痛、气促，为心前区憋闷、压迫感，位于胸骨中下1／3处，持续5～8分钟，休息后可缓解，无放射痛、牵涉痛，无晕厥，劳累后可诱发。2012年3月23日，因以上症状加重于株洲市一医院治疗，查心脏彩超：左心增大，节段性室壁运动异常，二、三尖瓣轻度反流，心功能不全。予以强心护心等支持治疗后好转出院。近20天来，胸闷痛、气促再发，且较前明显加重，呈持续性，休息后缓解不明显，活动耐力下降，有夜间阵发呼吸困难，端坐呼吸，喜高枕卧位，双下肢浮肿。2012年10月3日于凯德医院治疗，行冠脉造影示前降支内膜不光滑，近段局限性狭窄40%，回旋支内膜不光滑，远段弥漫性狭窄70%～90%，远段至右冠支侧支循环形成，右冠内膜不光滑，自近段起完全闭塞。肾 功 能：BUN8.58mmol／L，UA417.2 μmol／L，CRE154.9 μmol／L。 经 扩冠、护心、利尿、护肾降肌酐等治疗后以上症状好转，并于2012年10月23日我院行PCI手术。现胸闷、气促好转，偶有心前区刺痛感，可进行简单日常活动，唇黯，无夜间阵发性呼吸困难，喜高枕，双下肢轻度浮肿。舌质黯红，边有瘀点，脉涩。服用氯吡格雷抗血小板凝集，阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，呋塞米利尿，现患者要求中药治疗。

中医病名：胸痹心痛。

中医辨证：瘀血结胸。

西医诊断：冠心病。

中医治法：活血祛瘀，行气止痛。

代表方：血府逐瘀汤加减。

当归9g，生地黄9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡3g，甘草3g，桔梗4.5g，川芎4.5g，牛膝10g。14剂。

按语：本方为王清任用于治疗 “胸中血府血瘀”诸症之名方。本方由桃红四物汤 （桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍）合四逆散 （柴胡、枳壳、甘草、赤芍）加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血，防纯化瘀之伤正；四逆散疏理肝气，使气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中 （血府）；牛膝引瘀血下行而通利血脉。诸药相合，构成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到运气活血、祛瘀止痛的功效。王清任认为膈膜的低处，且如池，满腔存血，名曰“血府”。于是根据 “血府”可以产生 “血瘀”的理论，创立此方。本方从桃红四物汤化裁而来，不仅可行血分之瘀滞，又可解气分之郁结，活血而不耗血，袪瘀又能生新，使 “血府”之瘀逐去而气机畅通，从而诸症悉除，故名 “血府逐瘀汤”。

刘某，男，59岁，工人，初诊 （2008年10月10日）。

主诉：反复胸闷心悸10余年，再发加重伴双下肢肿1周。

现病史：患者自诉冠心病　房颤　心功能不全病史10余年，反复胸闷心悸10余年，近年来常于受凉后伴发双下肢肿，此次复发1周，在外院门诊利尿治疗，欠效，遂求治。现症见：胸闷，心悸，气促，头晕，小便短黄，口干不欲饮，神疲懒言，双下肢重度浮肿，舌质淡胖，苔少无津，脉细弱。BP90／55mmHg。

中医病名：胸痹。

中医辨证：心肾阳虚，夹阴虚、瘀滞。

西医诊断：冠心病 （缺血性心肌病）心脏扩大　房颤　心功能Ⅲ级。

中医治法：温阳利水，活血祛瘀。

代表方：通脉养心汤合生脉散加减。

黄芪30g，红参 10g，桂枝 6g，茯苓 15g，猪苓 25g，沙参 15g，丹参20g，川芎10g，参须15g，麦冬15g，五味子6g，甘草5g。6剂。

二诊 （2008年10月16日）：诉小便逐渐增加，水肿渐消，气促，胸闷减轻，但夜寐欠安，乏力，舌质淡胖，苔少，无津，脉细弱。查BP：100／60mmHg，HR80bpm，律不齐，上方减桂枝，加泽泻 10g，茯苓改茯神，续方7剂，处方如下：

黄芪30g，红参10g，茯神12g，泽泻10g，猪苓25g，沙参15g，丹参20g，川芎10g，参须15g，麦冬15g，五味子6g，甘草5g。7剂。

三诊 （2008年10月24日）：诉症状已不明显，舌质黯淡，苔薄白，脉细，拟停红参，余续前7剂。

黄芪30g，茯神12g，泽泻10g，猪苓25g，沙参15g，丹参20g，川芎10g，参须15g，麦冬15g，五味子6g，甘草5g。7剂。

按语：该病例是由于浊水停聚，阻碍阴阳升降，致心之气阴阳俱虚，当此之时，使小便利则精液通，阴液自生，气化有源，含有以通为补之意，对此种气阴衰惫，而又浊水瘀血停滞，本虚极而又标实甚者，只通利化瘀则正气难支，纯补气阴又愈补愈滞，故本方药功补兼施，双管齐下，力挽狂澜。

李某，男，49岁，干部，初诊 （2009年5月15日）。

主诉：间发胸闷1年，再发10余天。

现病史：近1年素有心前区堵闷，心电图示冠状动脉供血不全，于5月4日突发心前区压榨感，连及胃脘，上冲欲吐，含硝酸甘油片稍缓解，但不能控制，夜间发作较频。发作时即上冲欲吐。舌黯红，苔白腻，脉弦缓。

中医病名：胸痹。

中医辨证：痰湿阻络。

西医诊断：冠心病。

中医治法：理气和胃化痰。

代表方：二陈汤加减。

半夏15g，陈皮15g，茯苓20g，甘草10g，竹茹15g，枳实15g，菖蒲15g，郁金10g，麦冬15g，五味子10g。7剂。

二诊 （2009年5月22日）：心绞痛未发，仅阵发胸前不适。

三诊 （2009年6月13日）：继服前方12剂，10天来无不适，心电图示冠状动脉供血不全有改善。随访观察病情稳定。

按语：胸痹首见于 《金匮要略》一书，该书 《胸痹心痛短气篇》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。患者以胸痛为主症，舌黯红，苔白腻，脉弦缓，其病因病理为胸中阳气不能流通畅达，以致痰浊壅塞。方用半夏、菖蒲化痰，竹茹和胃止呕，郁金理气，使痰浊化去，而气血流畅，通则不痛。

胡某，女性，42岁，初诊 （2008年11月20日）。

主诉：反复心悸、气短两年，加重1年。

现病史：患者2006年因感冒而诱发心悸，住当地医院诊为心肌炎，今年初始间感心悸、气短明显，活动过后尤为明显，UCG示全心扩大，EF下降，FS下降，门诊考虑扩心病，予相关抗心衰治疗及益气活血中药仍无效，反而呕吐恶心，不能进食。现伴心悸、气短，双下肢水肿，头晕，乏力，舌质淡，脉沉细无力。ECG示：完左，频发室早。胸片：肺淤血征，左室增大。

中医病名：心悸。

中医辨证：脾肾阳虚，水饮凌心。

西医诊断：扩张型心肌病。

中医治法：和胃除湿，降逆止呕。

代表方：旋覆代赭汤加减。

旋覆花10g（包煎），代赭石15g（后下），陈皮10g，砂仁6g（后下），西党参20g，茯苓20g，佩兰10g，法夏10g，竹茹 10g，白芷10g，炙甘草6g。7剂。

二诊 （2008年12月3日）：病情好转，呕吐恶心均止，且能进食，下肢肿消，偶心悸，气短，舌质淡，苔薄白，脉细。胃气初和，升降有序，气化乃行，唯中脏尚虚，治宜补中益气，健脾养心。处方：

黄芪20g，白术10g，西党参 15g，当归15g，陈皮10g，升麻15g，柴胡10g，法半夏10g，佩兰10g。7剂。

三诊 （2008年12月10日）：病情进一步缓和，纳食增，偶有胸闷，心悸，舌质淡，苔薄白，脉细，拟上方加五味子10g、甘松10g。7剂。

四诊 （2008年12月17日）：病情平稳，气力渐增，气短促，心悸不明显，心电图示完左，胸片示肺淤血消失，遂继服上方7剂以巩固。

按语：本病辨为脾肾阳虚，水饮上泛，胃气不和，升降失司。脾胃为气血生化之源，呕吐恶心不能进食则气血无以生化，四脏之虚难复，所以治病先拟和胃除湿，降逆止呕以和胃气。本病案虽属心衰，却从治疗脾胃取效，辨证论治是关键。

王某，男性，65岁，初诊 （2012年2月4日）。

主诉：反复心悸、胸闷5年，再发1周。

现病史：曾在外院诊为冠心病，心功能不全，现心悸、动则气喘，乏力神疲，纳差，夜寐欠安，腹胀，尿少，下肢浮肿，舌苔白，脉沉实，查：BP120／80mmHg精神欠佳，颈静脉稍充盈，双肺底细湿啰音，心脏扩大，HR87bpm，律齐，无杂音。

中医病名：心悸。

中医辨证：脾肾阳虚，水饮凌心。

西医诊断：冠心病 （缺血性心肌病）心脏扩大　窦律　心功能Ⅲ级。

中医治法：温阳利水，行气活血。

代表方：五苓散加减。

大腹皮10g，三棱6g，广木香3g，桂枝6g，猪苓25g，茯苓15g，泽泻10g，云苓10g，白术6g，车前草10g，甘草5g。4剂。

二诊 （2012年2月9日）：服4剂后小便增多，腹胀稍消，便溏，前方加陈皮10g，再服4剂。

三诊 （2012年2月13日）：腹部舒适，小便多，便溏，纳食增，夜寐尚安，拟续后方5剂。

四诊 （2012年2月 18日）：服药2周，肿胀大减，大小便均甚通畅，拟改服中成药桂附八味丸1个月。

按语：该患者以右心衰为主，用行气活血、温阳利水法治之，水肿消退后予桂附八味丸收功。心主血脉，血水同源，血行则水行，心气不振，无以推动血液在血脉中运行而出现瘀血水阻之水肿，故治疗中活用活血利水之法，体现治病必求于本的思想。

赵某，男，62岁，株洲市天元区人，初诊 （2012年4月7日）。

主诉：失眠2月。

现病史：患者2月前因过马路时险些发生车祸，受到惊吓而导致失眠，偶有胸闷心悸，夜间多梦易醒，醒后难以入睡。1月前于当地诊所自购 “地西泮”服用后效果不佳，3周后基本无效，且整夜不能入睡，烦躁，偶能小睡片刻也是多梦，易醒，醒后难以入睡。醒后心慌心悸，心烦乏力，白天精神极差，腹胀纳差，胸肋胀满。1周前服中药重镇安神5剂，效果不佳。今日前来求诊，症见：病症如上，脉滑数，舌红黄糙，晨起多痰，痰清稀多白色泡沫，神疲乏力，头昏脑涨，心情郁闷，烦躁易怒，二便可。

中医病名：不寐。

中医辨证：湿热化燥伤及肝阴，肝火扰心。

西医诊断：失眠。

中医治法：清热润燥化痰，清肝泻火解郁。

代表方：三仁汤加减。

薏苡仁20g，白豆蔻4g，杏仁10g，黄芩10g，黄连4g，麦冬15g，远志10g，白芍20g，芦根20g，法半夏10g，茯苓15g，郁金10g，枳壳10g。7剂。

复诊 （2012年4月14日）：患者夜间已能安睡，晨起精神明显好转，咳吐痰涎消失。心烦易怒症状明显好转，纳差稍好转，大便稍溏，舌红苔黄腻，脉细数。

薏苡仁20g，白豆蔻4g，杏仁10g，黄芩10g，黄连3g，麦冬15g，白芍20g，芦根20g，法半夏10g，郁金10g，藿香10g，知母10g。7剂。

患者服后逐渐痊愈，随访1月，症无复发。

按语：患者受惊后出现上症，自服安定，重镇安神等中药后症状无好转。根据舌脉辨证为：热重于湿且化燥伤阴、又有肝郁之象。于是初诊处方中以三仁汤为基础加减，芩、连以清热燥湿，加麦冬、芦根、白芍以清热滋阴，加郁金、枳壳以疏肝解郁、除胀满，方中茯苓、远志、法夏除晨痰，诸药配伍，共同起到燥湿清热、滋阴化痰、疏肝解郁之功效，故用药后症状迅速解除。二诊患者病症好转，但舌苔黄腻不解，仍有湿热郁阻之证，故以原方去茯苓、枳壳、远志，加知母、藿香以加强清热化湿，疏肝解郁之功效。首方中仅用远志一味安神之药，主要功效用于祛痰，辅以安神；二方中去除远志，并未影响全方主治失眠之功。

袁某，男，67岁，干部，初诊 （2012年11月4日）。

主诉：失眠1年半，逐渐加重。

现病史：患者失眠已近1年半，逐渐加重。目前每晚睡3～4小时，有时更少，头晕耳鸣，健忘，饮食二便如常。舌质红带青有裂纹，苔薄黄，脉细弱。

中医病名：不寐。

中医辨证：心肾阴虚。

西医诊断：失眠。

中医治法：育阴潜阳，交通心肾。

代表方：六味地黄丸加减。

生地黄 15g，山萸肉 25g，山药20g，茯神15g，泽泻 15g，丹皮15g，西洋参10g，麦冬15g，炙远志15g，牡蛎25g，珍珠母15g。7剂。

二诊 （2012年11月11日）：服上方睡眠好转，但近两天较差，未入眠而有鼾声 （自诉打鼾时神志完全清楚），头脑发胀，口干欲饮。舌质红，中有裂纹，苔腻，脉细。辨证为阴虚火旺，心肾不交，痰热内蕴，前法加入清热化痰之品。

三诊 （2012年11月18日）：今日寝尚安宁，鼾声亦少，可睡6～7小时，头昏脑涨亦减。舌质淡红，苔薄黄，脉细。予前方巩固治疗，减黄芩。

生地黄 15g，山萸肉 25g，山药20g，茯神15g，泽泻 15g，丹皮15g，西洋参10g，麦冬 15g，炙远志 15g，牡蛎 25g，珍珠母 15g，海浮石10g，法半夏10g，胆南星10g。7剂。

四诊 （2012年11月25日）：夜寐可，可睡6～7小时，无头昏脑涨。舌质淡红，苔薄白，脉细。随访睡眠可。

按语：本例长期不寐已有1年余，初诊时主诉服任何西药已失效。患者头晕、耳鸣、健忘，舌质红带青有裂纹，苔薄黄，脉细弱等症状，是心肾阴虚的主要依据，故采用六味地黄加入滋阴安神药为基本方。又鉴于鼾而不寐，舌苔腻的特点，辨证认为痰热内扰，因此，从第二诊起，在前方中加入清热化痰之品，用药加黄芩、海浮石、法半夏、胆南星之类。先后共诊4次，症状基本消除。

王某，男，55岁，初诊 （2012年6月2日）。

主诉：头痛失眠1年余。

现病史：头痛失眠已1年余，仅能睡1小时左右，精神反感兴奋，纳呆，常有嗳气，舌质淡而带青，脉象弦细。

中医病名：不寐。

中医辨证：肝阳上亢。

西医诊断：失眠。

中医治法：平肝潜阳，和胃安神。

代表方：天麻钩藤饮加减。

天麻15g，石决明 15g，黄芩 10g，山栀 10g，珍珠母 10g，钩藤15g，菊花15g，夜交藤15g，合欢皮15g，浮小麦15g，炙甘草8g。7剂。

二诊 （2012年6月9日）：夜寐尚好，已能睡三四小时，梦多，胃纳不香，常有嗳气，舌淡青，中剥，脉弦细。前方加酸枣仁。

天麻15g，石决明 15g，黄芩 10g，山栀 10g，珍珠母 10g，钩藤15g，菊花15g，夜交藤15g，合欢皮15g，浮小麦15g，酸枣仁15g，炙甘草8g。10剂。

三诊 （2012年6月19日）：睡眠续有进步，可睡4～5小时，胃纳亦转佳。舌淡红，苔薄白，脉弦细。予前方加柏子仁巩固治疗。

天麻15g，石决明 15g，黄芩 10g，山栀 10g，珍珠母 10g，钩藤15g，菊花15g，夜交藤15g，合欢皮15g，浮小麦15g，酸枣仁15g，柏子仁10g，炙甘草8g。10剂。

四诊 （2012年6月29日）：睡眠续有进步，可睡6～7小时，胃纳亦转佳。舌淡红，苔薄白，脉弦细。改用补心丸，已收全功。随诊1月，寐安。

按语：患者以头痛失眠为主症，精神亢奋，舌质淡而带青，脉象弦细。初病在气，久病入络，既有正虚的一面，又有邪盛的一面 （肝火、痰瘀）。不去其邪，愈伤其正。

黄某，男，63岁，退休教师，初诊 （2013年1月12日）。

主诉：小细胞肺癌肝转移18月余，失眠1月余。

现病史：小细胞肺癌肝转移18月余，已行多程化疗。近1月失眠，夜难安寐，头昏，口唇干裂，每夜必饮水数次，否则口干不可名状。察舌淡苔白，脉沉细无力。

中医病名：不寐。

中医辨证：心肾不交。

西医诊断：肺癌化疗后。

中医治法：交通心肾。

代表方：右归丸加减。

附片6g，生白术 12g，熟地黄 30g，枸杞子 10g，党参 12g，怀牛膝12g，麦冬12g。5剂。

二诊 （2013年1月17日）：上方服用5剂，头昏消失，口干明显减轻，夜寐较安，舌脉无变化。原方去牛膝，加当归、枣仁。

附片6g，生白术12g，熟地黄30g，枸杞子10g，党参 12g，麦冬12g，当归12g，炒枣仁30g。7剂。

三诊 （2013年1月24日）：上方再服7剂，夜寐安，无口干，舌淡红苔薄白，脉细。原方再服3剂收功。

按语：本案失眠而兼口干、唇裂、每晚渴饮，似为热证，但据脉象、舌色，非实火而为虚火，即肾水亏不能上济于心，心火内炽。方用熟地黄、牛膝补肾阴，麦冬养心阴，参、术益脾气，主用大辛大热之附子引火归原，与熟地黄合为温益肾阳之剂。