第一节 急性间质性肾炎
一、疾病概要
急性间质性肾炎（AIN）是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管退行性急性病变为主要表现的疾病。按病因可分为六类：急性细菌性肾盂肾炎、全身感染所致急性间质性肾炎、系统性疾病伴发急性间质性肾炎、药物过敏所致急性过敏性间质性肾炎、异体肾移植排斥反应引起的急性间质性肾炎以及急性特发性间质肾炎。大多数AIN有明确的病因，感染与药物仍然是最常见的。去除病因、及时治疗后AIN基本可以痊愈或不同程度逆转。本节着重讨论药物过敏性急性间质性肾炎。
急性间质性肾炎的发病率为0．48%～14%，由急性间质性肾炎导致的急性肾衰竭占所有急性肾衰竭患者的10%～15%。年龄分布无明显差异。
能引起急性过敏性间质性肾炎的药物种类很多，以抗生素（青霉素类等）及非甾体性抗炎药最常见。药物作为半抗原与体内组织蛋白（载体）结合，引起机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应），导致肾间质及小管病变。由非甾体抗炎药引起者，还可能同时导致肾小球微小病变型肾病。
各种急性间质性肾炎存在几种基本病理变化，一是间质水肿和炎症细胞浸润，二是肾小管病变，三是肉芽肿形成。光镜下病变主要在肾间质及肾小管，肾小球与肾血管可以正常。肾间质病变以肾间质水肿伴弥漫性单核细胞（淋巴细胞和浆细胞）或多核嗜酸性细胞浸润为主，偶见上皮样细胞肉芽肿。肾小管损害一般以近端小管和髓袢降支粗段为主，较远端小管严重。电镜显示：在病变早期，肾小管上皮细胞肿胀、空泡变性、线粒体肿胀以及近端小管刷状缘脱落；进展病例可见小管上皮细胞变扁平并伴有膜撕裂、萎缩、变性。免疫荧光多呈阴性，偶见IgG及补体C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。
临床表现轻重不一。潜伏期2～44天，平均15天。
常有短暂的发热、皮疹、关节酸痛与腰背痛，80%患者外周血嗜酸性粒细胞增多。有时还可见淋巴结肿大。但是由非甾体抗炎药引起者常无全身过敏表现。
95%患者有血尿，约1／3为肉眼血尿，部分患者有无菌性白细胞尿，少数患者可见嗜酸性粒细胞尿及蛋白尿，多为轻度蛋白尿。但当非甾体抗炎药引起肾小球微小病变型肾病时却常见大量蛋白尿，并可由此引起肾病综合征。
常出现急性肾衰竭，伴或不伴少尿。肾小管功能损害十分常见，出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿等。
急性药物过敏性间质性肾炎的典型病例常有：①可疑的过敏药物应用史；②全身过敏表现；③尿检异常；④肾小球滤过功能损害，伴近端和（或）远端肾小管功能的部分损坏。一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性药物过敏性间质性肾炎诊断即可成立。但非典型病例（尤其是非甾体抗炎药致病者）常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
二、检验诊断
急性间质性肾炎是一组以肾间质（炎细胞浸润）及小管（退行性变）急性病变为主要表现的疾病。
采用五分类血液分析仪分析，采血2ml后应立即将血液标本注入含EDTA－K2的抗凝剂试管中，并充分混匀。
全血。
正常人白细胞总数：（3．5～9．5）×109／L，嗜酸性粒细胞占0．4%～8．0%，绝对值（0．02～0．52）× 109／L。
急性间质性肾炎患者有全身过敏表现，常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多。血循环中白细胞数常升高，血中嗜酸性粒细胞升高明显，升高者达80%。嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病、寄生虫病、皮肤病、血液病、某些恶性肿瘤、某些传染病等。
急性间质性肾炎患者常出现无菌性白细胞尿、血尿，低比重尿，常因肾小管功能损害出现肾性糖尿。
干化学检查、尿沉渣仪检查及尿沉渣镜检。
清晨随机尿。做尿常规检查、化学检查以清晨首次尿（即过夜尿）为好，可获较多信息，能反映肾浓缩功能（比重），也可检测细胞及管型。新鲜尿液最好半小时内及时送检，搁置过久易致成分降解，影响尿沉渣检查结果。
pH 4．5～8．0；尿蛋白阴性；亚硝酸盐阴性；白细胞0～5／HPF；红细胞0～3／HPF。正常成人在普通膳食下，尿比重约为1．015～1．025之间，晨尿约1．020左右，婴幼儿尿比重低。正常人尿内含糖量为0．56～5．0mmol／24h，定性试验阴性。若定性方法测定尿糖为阳性，此时尿糖水平常达50mg／dl，一般指葡萄糖尿。正常人尿沉渣镜检红细胞0～3／HPF，若平均＞3个／HPF，称镜下血尿。正常尿液中见少量移行上皮细胞和复层鳞状上皮细胞。
多为轻至中度蛋白尿，偶有大量蛋白尿，约95%的患者出现血尿，其中1／3有肉眼血尿，尿中白细胞增多，可出现白细胞管型，尿沉渣瑞氏染色可见约30%的白细胞为嗜酸性粒细胞。出现低比重尿（＜1．015），低比重尿可见于急性肾小管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病等，尿比重常固定在低值（1．010±0．003）。肾性糖尿是因肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾阈值降低所致的糖尿，见于家族性糖尿、慢性肾炎或肾病综合征伴肾小管受损时、妊娠时。
冰点下降法。
600～1000mOsm／（kg·H2O）；24小时最大变化40～1400mOsm／（kg·H2O）。
尿渗透压增高见于高热、脱水等所致肾前性少尿，葡萄糖尿等。尿渗透压降低可见于肾小管及间质的损伤如急、慢性肾衰竭等；尿崩症。测定尿渗透压时一般同时测定血浆渗透压正常人禁水12小时后，尿液渗透压与血浆渗透压之比＞3。急性间质性肾炎患者常因肾小管功能损害出现低比重及低渗透压尿，尿渗透压＜220mOsm／（kg·H2O）。
24小时尿液。
正常人尿量为1000～2000ml／24h，平均1500ml。24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17ml称少尿；24小时尿量少于100ml称为无尿；多于2500ml／24h，称多尿。
急性间质性肾炎时，出现尿少，甚至出现急性肾功能不全。
见急进性肾小球肾炎。
见急进性肾小球肾炎。
见急进性肾小球肾炎。
急性间质性肾炎时，内生肌酐清除率下降。
肌氨酸氧化酶法。
男性53～106μmol／L，女性44～97μmol／L。
急性间质性肾炎时，尿素氮和肌酐升高。
酶偶联速率法。
成人3．2～7．1mmol／L，婴儿、儿童1．8～6．5mmol／L。
急性间质性肾炎时，尿素氮和肌酐升高。
酶法。
随机尿。
0～22U／g肌酐（不同检测方法参考区间有所不同）。
尿NAG酶是一种大分子蛋白质，分子量为130kD，正常肾小球不能滤过，尿中的NAG酶主要来源于近端肾小管上皮细胞中，在肾皮质含量最高，髓质次之。检测尿液中的NAG酶的含量，往往是发生各种活动性肾小管损伤最早变化的标志物，从而判断近端肾小管损伤程度；尿NAG升高主要反映肾小管损伤，见于缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎等；肾移植排斥；慢性肾小球肾炎、肾病综合征等；药物毒性、糖尿病、高血压等引起的肾小管损伤。急性间质性肾炎时，尿NAG含量升高。
放射免疫分析或免疫散射比浊。
留取清洁晨尿，立即送检。
0～0．3mg／L（免疫散射比浊法）。
急性间质性肾炎时升高。尿液β2－MG升高是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标，近端肾小管是β2－MG在体内代谢的唯一场所，故近端小管受损时尿β2－MG浓度明显增加，说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿。
β2－MG在肾病主要应用：①判断肾小管受损的程度。由于血循环中的β2－MG从肾小球滤过后，几乎都被肾近曲小管摄取并降解。当肾小管功能受损时，β2－MG重吸收和降解减弱，清除下降，只要肾小管重吸收减少0．01，尿β2－MG排除量就增加30倍左右。故测定尿β2－MG是判断肾小管病变敏感而特异的方法。尿β2－MG水平是评价近端肾小管功能的敏感指标，并且能反映近端肾小管损伤的程度。②肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断。由于近曲肾小管是β2－MG在体内处理的唯一场所，一旦肾小管轻度受损，尿β2－MG显著升高，称肾小管性蛋白尿，区别于以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿。故借助尿中白蛋白与β2－MG比值（Alb／β2－MG）用于肾小球与肾小管性蛋白尿的鉴别。若尿中Alb／β2－MG＞1000高度提示原发性肾小球疾病，＜40则提示肾小管疾病。③用于肾脏病的病情观察和疗效估计。尿β2－MG有助于判断肾小管和肾间质有无损害及病情轻重。因此β2－MG可作为判断肾病病情进展及预后的有用的指标。在肾病综合征活动期，血、尿β2－MG明显高于缓解期及正常对照，提示肾小球和肾小管功能均受损，但肌酐和内生肌酐清除率异常者极少。在慢性肾盂肾炎，尿β2－MG明显升高，治疗好转后则降至正常。④鉴别上、下泌尿道感染。上泌尿道感染患者尿液β2－MG明显增多，而下泌尿道感染患者则正常。⑤判断肾移植后的排斥反应。在急性排斥期或出现排斥数天前β2－MG明显增加。
β2－MG在酸性尿液（pH≤6中很不稳定，据报告在pH＝4的尿中4℃保存24小时后只能保留85．7%的活性）。
放射免疫分析或免疫散射比浊。
留取清洁晨尿，立即送检。
0～12．5mg／L。
α1－MG分子量30kD，是一种含糖量约20%的糖蛋白。在肝细胞和淋巴细胞合成，在酸性尿中稳定。随年龄增加尿α1－MG浓度有增加趋势。成人男性高于女性，运动后尿中排除增加。肾小管重吸收功能损伤时α1－MG即增加，主要用于糖尿病、药物或化学因子、感染等诱发的肾小管损伤诊断与监测。
速率散射比浊法。
＜8mg／L。
急性间质性肾炎，CRP升高。
化学发光免疫分析。
0～100kU／L。
IgE也叫反应素，是血清中含量最少的一类免疫球蛋白，占血清总量的0．001%。IgE主要从消化道、呼吸道黏膜中的浆细胞中产生，一些寄生虫感染和过敏性疾病的患者血中IgE可明显增高。药物性急性间质性肾炎，血清IgE升高。