第一讲　医生的“成材周期”

关于“成材周期”这个词，先介绍一下它的来历。

20世纪50年代中期，著名的语言学家罗常培先生住进了病房。他戴着一块老式的自动手表。每天早晨，我问他睡得好不好时，他都先看一下手表再回答，并风趣地说：“如果表停了，就证明睡得很好。”

也许是出于对我这个年轻医生的关心，有一天，他谈起了从事不同职业者的“黄金时代”问题。他说：不同职业的“成材周期”有很大的差别。比如，运动员、杂技演员都是从小开始训练，但黄金时代较短，30多岁就被认为是老资格了。而医生却完全相反，30多岁的医生在患者心目中还显得有点“嫩”。他还说：画家、作家、历史学家和考古学家等也是这样，“成材周期”都很长，他们的黄金时代往往都在后半生。

那一席话给我留下了很深的印象，为此，我后来也常对年轻医生说，医生的“成材周期”较长，希望他们意识到这点。

当年老先生是口头说的，并没有说明是“成才”还是“成材”，但我认为那大概是一个林学的专业名词。因为，不同树木的生长速度不一样，从一粒树种或一棵幼苗长成可用之材，经历的时间差别很大，这就是它们不同的“成材周期”。

我一直以为“成材周期”是一个林学名词。很多年后，我曾和一位林学专家谈到此事，但据他说并没有这个专业名词，让我感到很意外。他猜想，那位语言学家也许是作为一种比喻而说的。不过，我认为，即使是比喻，也很形象和生动。

我查过《新华字典》，“人才”和“人材”可以通用。但我理解，似乎“人才”侧重天赋，而“人材”则强调培养、造就。因此，把“成材周期”用于人，似乎也说得过去。

科技领域的不同专业人员有着不同的“成材周期”。一般说，需要积累经验的专业“成材周期”，可能比纯理论的专业要长些，因为积累经验更多地需要时间、条件和机遇，需要不断地积少成多。医学专业就是如此。

我想起著名数学家华罗庚教授的一段话。有一天我去他家商量接待一位外国友人的事，他刚参加完一个年轻博士生的毕业论文答辩回来。他告诉我，他在答辩会结束前对博士生讲了几句话。他说：“你是博士，我也是博士，但你现在还只能说是在这个专题达到了博士水平，所以还只能算是个‘专士’。”我理解华教授讲这话的用意，是提醒年轻人不要陶醉于既得的成就，是为了鞭策他们继续奋进。同样，在医学领域里也是如此。一个年轻人可以在不太长的时间里读完研究生，在此期间进一步学了外语，学了基础理论和科研方法，但他毕竟只做了有限的科研课题，得到的知识仍是有限的。

一个人花3～5年工夫可以读完硕士、博士，但却很难在同样长的时间里使自己成为一个专业技术水平上过硬的医生。我曾听一些前辈科学家议论说，一个大学理工科毕业生，通过实际工作的锻炼，大约需要5年时间可以基本掌握本专业的技术，而一个医学毕业生想达到相应的水平，却平均需要10年，并且这10年还一点也不能放松自己。问题就在于，医生，特别是临床医学的医生需要积累更多的经验。尽管每个医学生在校都系统地学过医学基础理论和临床课程，但要把书本上学到的东西变成为自己真正掌握的知识，还必须有一个亲自实践的过程。

临床医学的对象是活着的有病的人，不同的个体间存在着很大的差异，同一种疾病可以有很多不同的临床表现，因而应采用不同的治疗方法，治疗的效果和预后也可大不相同。所以，临床医学专著很少使用绝对化、百分之百肯定的语言，而经常使用“大多数”、“基本上”、“一般说”、“可能……也可能……”、“除个别之外”、“也许”、“通常”等比较含糊的词语，因为只有这样描述，才能真正比较全面地反映出各种疾病的实际情况。我的一位老师就曾说过：“在临床医学上，2+2不一定等于4，有时可能等于3或5，有时还可能等于0”。有的医学生不理解这种“模糊概念”，怀疑老师说得不准确，太含糊，甚至有点模棱两可。

其实，正因为客观因素的复杂多变，要把它真实地表达出来，只有用这类语汇才能科学地概括各种可能性。比如，细菌性痢疾，简单地说有“腹痛、腹泻、脓血便，伴里急后重”似乎也是对的，因为它概括了多数细菌性痢疾患者的典型表现，但如果你碰到过至死连一次稀便也没有的中毒性痢疾患者，就也会在那句话前加上“一般说”、“大多数”，然后再加上一大段补充描述，来阐明实际上可能出现的各种情况。

29世纪50年代初期，我在上海做住院医师时，曾接诊过这样的病例。虽然已多年过去了，但仍留下深刻印象。

中年男性，盛夏日，高烧昏迷入院，诊断不明，次日死亡。患者从未排便，但上级医生结合当时季节，怀疑为重症菌痢，嘱我立即做尸体肛门指检，取出少量含黏液脓血粪便。涂片染色，显微镜下见革兰氏阴性杆菌。送细菌培养，报告：志贺氏痢疾杆菌。最后诊断：中毒性菌痢。

许多知识，尽管书本上都写着，课堂上也学过，但在遇到类似那种患者后仍旧不能确诊的情况并不罕见。关键在于，课堂上讲某种病时，通常的顺序是，病名、病因、病理解剖及病理生理，然后才是临床表现；而在临床工作中则首先是患者的主诉、病史、查体、辅助检查结果，最后才是诊断（病名）。前者就好比先介绍一个人的姓名、性别、年龄等基本情况，再介绍有关该人的经历，可以给人一个明确的印象；而后者是先说一个人的外貌、简历、行为、表现，让你“猜”那是谁，需要更多本领。

举个例子，有一位中年男性突发持续性剧烈胸痛，到某医院急诊。医生首先想到急性心肌梗死，做了心电图，但结果正常，觉得问题不大，于是给点药就让患者走了。患者症状无缓解，又到我们医院就诊，急诊医生再做心电图，结果仍正常，但没敢让患者离开医院，留下继续观察，给予一般处理，仍不见好转。我院赵夷年主任医师是一位多年从事肿瘤诊治研究的老专家，他偶然看到这个患者，认为很可能是主动脉夹层。因医院的核磁共振在试机，嘱送患者去检查，当即确诊，才得以正确处理，取得很好的疗效。

其后，在全科大查房讨论这个病例时，有位年轻医生请教赵夷年主任“您是怎么想到是这种病的？”另一位老医生笑着说：“你问他是怎么想到的？我告诉你，这就叫功底”。

试问，什么是“功底”？功底和基础医学知识有密切的关系，但理论只有用大量的感性知识充实起来之后，才具有丰富生动的活力。在这里，“功底”其实主要是因为那位老专家接触过这类患者，所以才能及时联系起来。

令人欣慰的是，通过那次讨论，一些年轻医生增长了见识。后来，他们遇到类似情况也能及时作出诊断了。

由此可见，医生必须亲自接触相当多的病例，才能真正掌握他所学过的理论知识。而实际知识的增长又取决于许多因素，主观上取决于自己是否能深入实际，勤奋学习，是否掌握了一套良好的学习方法；客观上又取决于所在医院的设备条件、病例来源、学术风气、上级医生水平和他们对年轻医生能否严格要求等。如果没有实践机会，对书本上的知识就很难有深刻的理解。

从经验积累的角度看，可使人易于了解医生“成材周期”较长的原因。但是否只要医生有丰富的经验就够了，或者退一步说，经验是临床医生最根本的需要呢？我想，那种想法是片面的。

基础医学知识有利于医生对各种临床现象的理解。

有一次，上级医生查房时提问两位年轻医生：气管切开有什么优点和缺点？其中一位笼统地说“优点是可以改善呼吸，缺点是增加护理工作量”；另一位却回答说：“优点是呼吸不通过口鼻，可以减少呼吸死腔，改善肺泡血气交换，减轻缺氧；缺点是失去了鼻腔吸附空气中细菌、粉尘从而减轻污染的作用，以及适当提高吸入气温度、湿度的功能，所以只能通过加强护理和对吸入气加温、加湿来补偿。”从以上两个不同的的回答可以看出，前者只看到一些表面现象，后者却能够从解剖、生理角度，做出较为全面的分析，反映出他基础课学的比较扎实。

医学院的学习任务重。回想我们这一代人在校学习时，教授讲课似乎带有他们各自的“个性”。他们当然也考虑学生的需要，但有时也从自己的特长和兴趣出发，增减讲授的内容。比如，有位讲血液学的教授，他每周讲两学时，仅恶性贫血就非常认真地讲了好几个月，而且内容讲得非常精彩，让我们看了许多示教的贫血图片，但在讲课最后结束时说：“我们中国，得天独厚，没有这种病。”有些学生当时就叹了一口气。

据我所知，中国并非没有这种病，但确实比外国人少得多。如果按“疾病谱”讲，中国的医学生可不必花那么多苦功去学它。当然，应该体会到教授的用心是很好的。他那时的指导思想，可能是想让学生尽量多学些知识。比如，现在国际交往很多，我国的医生或医学生到国外进修留学，就不可以完全不懂那些地方较多见的病。我们在医院也见过一些来自国外的人，患了一些罕见的病，由于经验少而耽误了病情。

一个令人惋惜的病例是，一位刚从非洲回国的驻外人员，因高烧昏迷住院。家属及单位同事都向医生说他很可能是恶性疟疾，主管医生也认为可能性极大，但总想在找到诊断根据后再开始治疗。多次查血片没有发现疟原虫，因而一直没给抗疟药。直到有一天突然查出大量疟原虫，立即开始给药，但病人于当天即死亡。后来请教热带病专家，才知这是恶性疟疾常见的情况，应该在疑及此病时尽早给药。

确诊后再治疗，一般讲是正确的，但在实际工作中又须根据具体情况灵活掌握。如果把它看成“教条”，坐失救治时机，就会导致重大损失。临床治疗的确是一种很复杂的工作，每个医生都应深切领会当初老师们的良苦用心。

不同的学制和教学水平决定了医生在初到临床时实际站在不同的起跑线上，在其后的过程中领会和理解能力往往不一样。比如，对一种大家从未见过的病种，有的人曾经在课堂上系统学过，很容易联想起来，而另一些人却从未听说过，即使经人提出后仍难免觉得陌生；对一种新的诊断治疗手段，有扎实的物理学、化学、生物学、数学等基础知识的人很容易掌握，而不懂这些基础知识的人理解起来就很困难。再加上外语水平和资料检索等能力上存在的差距，制约了自学提高的可能性，结果就会出现在同一医院、同一年资的医生中实际水平参差不齐的现象。

当然也不能认为学制短的医生都不能达到高水平。实际上在我们身边就有一些已经具有高水平的知名专家，他们当初的学制并不长。不过，他们都是经过自己的加倍努力，特别在掌握基础知识上下了苦功。

通常，由于研究生基础培训较好，得到导师的专门指导，从而获得更多的“势能”（势能是一个力学名词。比如，水库中的水就具有一种势能。这里的水，看起来与别处的水没有区别，但因它所在地势高，只要流放出来，推动水力发电机，就可转化为能量）。这些人，虽然在读研期间占用了一些时间，初回临床时可能甚至在实际工作上比同年资医生差，但那些基础培训将转化为一种“后劲”，使他们当中不少人提高较快，有的人甚至达到比其他医生更高的水平。

但近几年，我也发现有少数不尽如人意的研究生。一方面是他们所选课题较偏窄，离实际工作较远；另一方面又因是研究生而自以为高人一等。有些人在临床工作中不愿踏踏实实地为患者服务，做好医生的本职工作；在实验室也不愿亲自动手，甚至宁可出钱让实验员“代劳”，以便坐等现成数据。像这样的研究生即使能通过论文答辩，勉强过关，但就业前景却令人担忧。因为，他们既没抓住临床实践机会，又没有在科研中学到真功夫，实际上也已没什么“优势”可言。研究生如果读成这样，是非常可惜的。

我在此顺便谈到这些，是希望年轻医生们以此为戒，及早注意。

扎实的基础知识和丰富的临床经验，是医生成材缺一不可的两个支柱。

“成材周期”的终点又远非医生个人成就的“顶峰”，它只不过表明达到了一个医生应该具有的一般水平。他应该能够基本独立工作，能够通过查阅文献基本掌握本专业的当前水平和动向，能够结合实际总结经验，开展一些科研工作，撰写论文，能够不断提高自己和培养下级医生。当然，在某些特殊情况下他仍离不开上级医生和专家的指导。

在正常情况下，医学院校不但对考生的分数线要求较高，而且需要较长的学习年限，向来被认为属于“精英教育”范畴。再加上一个相对长的“成材周期”，所以通常40岁左右的医生也不敢说自己已有了多大的本领，这就难怪一般人都会认为“医生越老越值钱”，有病总想找老医生看心里才感到踏实些。可见，医院拥有一批老专家确实具备了一个重大的优势。

当然，不应该不加分析地把医生的年龄增长看成一种“优势”。在大多数情况下，医生的知识和经验积累会随着年龄而增长，但前提在于有较好的基础，能够在长期实践过程中不断提高自己，更新知识，才可能使实际水平达到一定高度，并指望自己的“黄金时代”能有所延伸。但是，衰老是不可抗拒的客观规律，随着年龄增加也会有体力减退、健康欠佳，甚至囿于自己的经验，产生某些保守倾向等。明智之举应该善于扬长避短，发挥老医生的优势。年轻医生也应该从内心尊重他们，虚心向他们学习。有的医院把一些有真才实学和经验丰富的老医生聘为顾问，使他们在临床、科研和教学各方面继续起指导作用，这样，对保持并提高诊疗水平和培养年轻医生成材，都有重要价值。

对刚从医学院校毕业走上临床工作岗位的年轻医生来说，及早认识到“成材周期”较长这一点是很重要的，有利于自己对今后的前景和任务有一个概括的了解和充分的思想准备。总的来说，要想成为一名合格的医生，急于求成不行，不争分夺秒更不行。

在这种时候，想到屈原那种“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”的执著追求和毛泽东“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越”的豪迈气魄，可以给自己增添一种精神力量。