第一章 什么是老年医学
一、什么是社会老龄化？
人口老龄化是21世纪全球面临的最严峻问题之一。世界老年人口的比例在增长，原因是老年人生存率的提高及人口出生率的降低。当一个国家65岁及以上人口比例达到7%，或者60岁及以上人口比例达到10%时，便被称为老龄化国家。目前，日本是老年人比例最大的国家，60岁及以上人数占27%。到2050年，这样的国家将达到70多个。在未来十年内，65岁及以上人口数量预计将历史上第一次超过5岁以下儿童。欧洲是世界上老龄化国家最多的地区，预计到2030年，将有1/4的欧洲人年龄在65岁及以上。美国65岁及以上人口2000年为12.6%，2050年将达到20%。
2008年，全球人口年龄在65岁及以上的估计有5.06亿（世界人口的7%），预计到2040年将达到13亿（世界人口的14%）；世界65岁及以上老年人口的62%（3.13亿人）生活在发展中国家。预计到2040年，这一比例超过75%（10亿人）。全世界人口在不同的时期老龄化的速度不同，不同国家65岁及以上老年人口比例从7%发展到14%所经历的时间，法国预期为150年，瑞典为85年，美国为69年，英国为40年，日本为26年，而巴西和哥伦比亚在20年内就有可能达到这种速度。
我国自1999年进入老龄化社会以来，老年人口持续快速增长。由于我国人口平均寿命的不断延长和计划生育政策的深入实施，使我国成为世界上老龄化速度最快的国家之一。我国60岁及以上人口，1999年为1.3亿，占全国总人口的10%；2009年1.67亿，占12.5%；2013年已经突破2亿，2025年将突破3亿，2050年将突破4亿。我国老龄化的速度，按照国际惯例标准计算，65岁及以上人口比例2000年为6.92%，2010年为8.59%，2020年将为12.04%，2030年将为16.23%，2050年将为23.07%。因此我国65岁及以上老年人口比例从7%发展到14%所经历的时间不到30年，老龄化的速度明显超过了发达国家，也是速度最快的发展中国家之一。
全球老龄化的另一个重要的主题是“高龄老人”的比例迅速增加。80岁以上的人数预计将在2008～2040年间增加233%，相比之下，65岁左右的人口同时期增加160%，所有年龄段总人口同时期增加33%。我国老龄化发展的高龄化趋势更明显，并以“未富先老”和慢病高发为特点。2012年，我国80岁以上高龄老人已达到2200万，60岁以上失能与半失能老人已达到3600万，2020年将超过6000万。人口老龄化对世界各国的发展带来了严峻的挑战，由于高龄老人消耗的医疗资源与其人口规模不成比例，必将给我国政治、经济、社会、医疗、保健和家庭带来沉重的负担和更大的挑战。
二、什么是老年医学？
正是社会老龄化的严峻挑战，促使老年医学得到了快速发展。老年医学作为独立的新型学科，起源于20世纪初的美国，近50年来发展迅速，成为世界各国积极应对社会老龄化的有力工具。
老年医学（geriatric medicine）是研究预防和治疗与老年相关的疾病，最大限度地维持或恢复患者的功能，提高老年人生活质量的科学。随着老年医学的不断深入发展，已经派生出多个分支学科领域，例如老年临床医学、老年护理学、老年基础医学、老年流行病学、老年康复医学、老年预防医学和老年社会医学等。
老年临床医学研究老年人常见疾病的临床特点与防治规律，不断规范和提高临床诊治水平，重点是老年患者的综合评估，常见老年综合征的诊治，老年慢病管理的规律，其中占老年人死因70%以上的四大类疾病（恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、感染疾病）的防治与管理是重点关注的问题。
老年护理学研究老年患者的护理特点和规律，不仅包括住院诊治的急症、亚急症老年患者，还包括居家养老和机构养老的广大老年患者的护理规律；以及研究各级护士和各级养老护理员的培训体系与培训规律。
老年基础医学研究衰老的机制、衝量衰老的标准及延缓衰老的措施；研究各器官组织形态和功能的老化过程；细胞、分子、基因变化与衰老的关系等。
老年流行病学研究老年人常见病、多发病的发生、发展和分布的规律，借以探索病因，制定防治对策并检验防治效果。我国老年流行病学资料显示，老年人常见疾病的序列，前5位依次为：高血压病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统感染。
老年康复医学研究各种老年疾病引起的功能障碍，综合协调地应用医学、心理学、工程学等学科知识及手段，对患者进行训练和再训练，竭力减少残疾的影响程度，使其功能恢复到最高水平。
老年预防医学研究老年病的预防和老年人的保健措施，以保持老年人身体各器官的正常功能，维护老年人身心健康，重点研究老年人健康生活方式的建立与保持，以及慢病患者的科普保健教育。
老年社会医学是一门新兴的边缘学科，旨在用社会学、经济学等现代科学方法，探索老年人患病的社会根源，如政治经济、民族风俗、家庭婚姻、职业类型、生活方式、福利保障、环境和医疗服务模式等因素对老年人身体健康的影响，揭示社会与老年病之间的规律，实施社会综合防治的规律。
老年人的年龄界定：依据1982年世界卫生组织西太平洋地区会议规定，发展中国家，60岁及以上为老年人，而欧美发达国家则以65岁及以上为老年人；我国中华医学会老年医学会于1982年规定，60岁以上为老年人，45～59岁为老年前期，90岁以上为长寿老人。
（1）老化所致的器官功能减退（如感官），常常需要与疾病状态相鉴别。
（2）多种慢病共存，因此单病指南的指导作用有限，超过90%的老人患有慢病（需要医疗超过1年以上，具有形态学改变并影响日常生活能力的医学情况），半数老人患有3种及以上慢病（≥2种慢病称为共病）。
（3）老年人特有的临床问题和综合征，专科医生常难以解决，例如认知障碍、抑郁谵妄、视听障碍、睡眠障碍、跌倒与骨折、尿便失禁、压疮以及功能残障、衰弱症、多重用药、过度检查、医疗不连续等问题。
（4）交流和沟通难度大，患者的意愿、经济文化背景、宗教信仰、价值观和世界观均会影响和决定其对治疗决策的认同，而支持系统（家庭支持和社会支持）的情况也影响诊疗决策和长期疗效。
防治所有老年相关疾病，最大限度维持和恢复老年人的功能状态，提高生活质量。除了处理老年人常见疾病（心脑血管病、骨关节病、代谢紊乱等）外，更关注老年问题，如衰弱、跌倒、谵妄、抑郁、多重用药、记忆力下降、尿失禁、便秘、营养不良、睡眠障碍、医疗不连续、受虐等问题。这些老年问题往往由多种原因引起，不限于某个专科，对生活质量有很大影响。
老年医学的特点是以老年人为中心，开展综合评估诊断、多学科联合治疗和全程化连续照护，而不是多个专科单病诊治的叠加。老年医学科与其中下游长期照护基地联网实现的老年患者全程化连续照护，能够全面提升国家老年慢病管理的水平。
老年医学在近50年内得到快速发展，在许多国家已经被设立为独立的专科。老年医学科是内科学下属的三级学科，是与心血管、呼吸、消化、神经等学科并列的亚专科。然而，老年医学科与内科其他亚专科有所不同，要点是：
（1）转变了传统的医疗模式，建立了以预防、诊治和护理为一体的连续性服务新模式。
（2）综合医院老年医学科的关键技术是老年综合评估模式、多学科团队工作模式和共病处理模式（老年临床问题或老年综合征的处理，舒缓疗护，转诊医疗等）。
（3）强调建立医院老年医学科与下游双向转诊中长期照料基地（社区卫生中心、养老院、老年护理院等）相结合的慢病管控网。
（4）采用网络信息化档案、个案管理、远程医疗等新的管理模式实现每位患者的全程个体化管理。
老年医学科作为内科学下属的三级学科，与心血管、呼吸、消化、神经等学科一样，其专业人才的培训与资格认证需要专门的体系。按照发达国家的经验，要成为老年医学专科医生，医学院毕业后，先从事3年普通内科（包括老年科在内）的临床培训，然后再参加2～3年老年专科培训，经考试合格获得老年医学专业医生资格证书，其考核由各国的老年医师教育委员会组织实施。
老年临床医学研究和教育的内容：衰老对人体各系统、器官结构和功能影响；老年病临床特征、发病机制及诊治原则；老年人药物代谢动力学、药效动力学及用药原则；老年人心理精神评估；老年人综合评估（包括医学、身体功能、社会功能、认知功能等）；多器官衰竭的防范及诊治；老年人急症处理；围术期处理；康复医疗、舒缓疗护和临终关怀；与老年人及家属沟通的艺术；多学科团队（包括护理、康复、精神心理、营养及社会工作者等）密切配合的模式；社区及家庭健康服务模式等。
国外发达国家进入老龄化社会较早，老年医学体系发展较为完善，也积累了丰富的经验，对我们有很好的借鉴价值。以老年医学发展较为完善的美国为例，老年科医生需要在拥有医师执业资格的基础上考取老年医学从业证书，该证书考核由美国家庭医师协会（American board of family medicine，ABFM）和美国内科医师协会（American Board of Internal Medicine，ABIM）共同组织，且有效期只有10年，到期后需再进行认证。考试大纲由老年医学考试委员会（Geriatric Medicine Test Committee）制定。
具体考试内容及所占比重见表1-1-1。
由上表我们可以看到，主要内容包括老年学、老年相关疾病、老年精神病学、老年综合征、老年药理学、功能评定和康复、老年人护理七部分。
老年人相关疾病所占比重最大，包含内容也较多，涉及内科各系统疾病、肿瘤、耳鼻喉、眼科、口腔、皮肤、传染病等（表1-1-2）。
表中可见，心血管病、神经系疾病、内分泌疾病、感染性疾病和风湿/肌肉骨骼疾病是老年相关疾病比率前五位疾病。
除了上述单系统疾病，老年综合征也是考核的重点内容。老年综合征指：谵妄（delirium），头晕目眩（dizziness/ lightheadedness），跌倒和步态异常（falls and gait disorders），感觉缺失（sensory loss），尿失禁（incontinence），长期不能移动导致的问题（consequences of immobility），睡眠异常（sleep disorders），疼痛（pain），营养不良（malnutrition），衰弱（frailty）十部分。
三、中国老年医学现状
我国现代老年医学的起步时间与国际相似，20世纪50年代中期，北京医院和中国科学院动物研究所提出振兴我国老年学与老年医学事业。1980年，卫生部成立了老年医学专题委员会，1981年中华医学会老年医学分会成立，1982年《中华老年医学杂志》创刊，1995年，国家老年卫生工作领导小组成立。针对老年常见病、多发病如糖尿病、骨质疏松、老年期痴呆及帕金森病、老年动脉硬化疾病、老年前列腺肥大等的流行病学调查研究相继开展。到目前为止，国家自然科学基金、“973”计划、国家“九五”到“十二五”攻关课题都列入了老年医学项目，极大地推动了我国老年医学的发展。
新中国成立以来老年医学研究的成就主要表现在以下各方面：长寿与衰老研究的起步与发展；各种老年疾病的防治研究与诊治规范制定；保健医学模式的建立与完善；老年医学骨干队伍的组建与发展壮大；老年医学研究生教育的起步与发展；老年医学与老年健康杂志的创办与发展；老年医学会议与交流平台的建立与发展。
中国特色的老年医学发展与保健医学密不可分，目前我国医疗机构中绝大部分老年医学科起源于干部病房或干部保健科。半个世纪以来，我们在医疗保健工作中创建并行之有效的服务模式（如个体化全程照料、综合评估与预警、多学科联合救治等）已经成为我国老年医学服务模式的核心内容；在保健基地的医疗实践中培养和成长的大批专家已经成为我国老年医学的核心骨干。
然而，我国老年医学与世界先进国家仍存在不少差距，主要表现在：
（1）专科建设：国家尚未完善老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准。
（2）服务对象：面向全体老年人群的医疗机构数量严重不足，老年医院和老年医学科的建设和管理模式尚未确立，现代老年医学强调的与医院相联的老年患者中长期照护中心还没有规范建立，基层慢病管理网的建设才刚刚起步。
（3）研究方向：仍以单病种老年人群诊治特点为主。
（4）交流平台：仍以单个老年医学组织学术交流为主。
中国老龄化的严峻挑战已经引起全社会的高度关注，各级政府对老年医学发展的支持力度显著加强。2012全国人大通过了修订版《老年人权益法》，2013年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发35号），文件指出：“医疗机构要积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。”“加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专门人才，制定优惠政策，鼓励大专院校对口专业毕业生从事养老服务工作。”再次为我国老年医学的发展指明了方向，给老年医学的发展提供了空前的机遇。同年，国家卫生和计划生育委员会评选并公布了我国30个国家老年医学临床重点专科，形成了我国老年医学快速发展的核心骨干队伍。因此可以预见，中国老年医学发展的宏伟目标一定会实现，老年人健康长寿、幸福美满的中国梦一定会实现。
（李小鹰）
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