绪论三　肝脏外科病理学研究二三事

原本想按照惯常做法,通过文献复习,系统地介绍一些在肝脏外科病理学发展历程中有重要影响的人物和事件。 但由于我们的学识和资料有限,真正动起笔来却发现着实不易。 考虑到我们以及许多专家学者都曾从不同的角度写过有关肝脏外科病理学研究的回顾与展望的文章,为此,本文拟尽量缩小范围,以简要回顾我科作为目前国内唯一肝胆外科专科三甲医院的病理科,在30 余年期间里所做的一些粗浅工作为线索,介绍几位对我们开展肝脏外科病理学工作有深刻影响和实际帮助的国外肝脏病理学大师,这既是回顾与总结,也是感悟与感恩。 因为我们就是在拜读和学习前辈和大师们的巨著、经典文章和接受无私指导的过程中不断进步和提高的。

一、美国著名肝脏病理学家Hugh A.Edmondson 教授

Edmondson 教授曾任美国南加州大学医学院病理系主席,于1954 年提出了著名的肝细胞癌(HCC)Edmondson-Steiner 四级分化标准现仍被广泛采用,并指出HCC 细胞分级越高,越容易发生转移。不仅如此,诸如纤维板层型肝细胞癌、肝局灶性结节性增生、肝腺瘤样增生和肝间叶性错构瘤等病变也都是由Edmondson 教授首先命名的。

早在1979 年第二军医大学长海医院肝胆外科建立全军肝胆外科中心之初,吴孟超教授就筹划建立了肝胆外科实验室,着手培养相关专业领域的研究生。 我于1984 年和1987 年分别考取了时任肝胆外科/全军肝胆外科中心主任吴孟超教授的硕士和博士研究生,开展肝脏肿瘤病理学研究。 我国著名肝癌专家吴孟超院士和汤钊猷院士等在当时已于国际上率先开展了小肝癌的临床诊治研究,吴孟超院士给我制订的课题方向是小肝癌病理生物学特性研究。 那时学校图书馆馆藏的有关肝脏肿瘤病理学的专著甚少,所能看到的最具权威性的肝脏肿瘤病理学专著当属1958 年由Edmondson 教授主编,美军病理研究所(AFIP)出版的《Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts.Atlas of tumors pathology》。 该书是一部黑白照片的病理学图谱,从肝脏良性肿瘤、恶性肿瘤和瘤样病变等三个方面介绍了30 余种肝脏肿瘤性病变,犹如未曾谋面的启蒙老师,指导我们看图识病,获益匪浅,我对Edmondson 教授在20 世纪50 年代就提出了诸多肝脏肿瘤的经典命名和深刻认识深感钦佩。

随着我院肝脏外科的发展速度不断加快,也为积累肝脏专科病理诊断经验提供了独特的优势和条件。 我们从1988 年起陆续报道了HCC 的DNA 倍体特点、肝局灶性结节性增生、肝局灶性脂肪变、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝腺瘤样增生、肝脏原发性软骨肉瘤和肝脏异时性多原发性恶性肿瘤等特殊病变的病理特点;1997 年报道了3160 例手术切除肝胆肿瘤的临床病理学特点;1998 年出版了《肝胆肿瘤病理学彩色图谱》;2002 年出版了国内首部《肝胆肿瘤诊断外科病理学》。 以往世界卫生组织(WHO)提出的肝脏和肝内胆管系统肿瘤的组织学分类约为30种,还不能完全满足肝脏肿瘤临床治疗和专科病理诊断的实际需要。 我们结合国内外文献学习,在30余年积累的4 万余例肝胆肿瘤病理诊断经验的基础上,逐步形成了肝脏和肝内胆管系统肿瘤“三大型”(瘤样病变、良性肿瘤、恶性肿瘤)、“六亚型”(肝细胞性、胆管细胞性、肌纤维脂肪性、血管淋巴性、神经和内分泌性、杂类),超过100 种占位性病变的组织学分类(绪论表1～3),基本摸清了肝胆系统肿瘤组织学类型的构成特点。

在吴孟超院士的指导下,病理科在30 余年探讨肝胆肿瘤诊断病理学和分子病理学特征的过程中取得了些许进步,从肝胆外科实验室的病理组,发展成为肝胆外科专科三甲医院的病理科,年病理诊断例数从最初的近百例逐步提高到目前的近万例,先后获得了10 项国家面上和青年自然科学基金课题,以及包括《军队医药卫生杰出中青年基金》和《上海市卫生系统百名跨世纪优秀学科带头人培养计划》等在内的多项军队和上海市基金课题,获得首届《吴孟超医学科技基金》二等奖、总后“科技银星”;科室以第一完成人获得国家科技进步三等奖、军队科技进步二等奖(2 项)、中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖和上海医学科技一等奖等成果,并成为由吴孟超院士和王红阳院士领衔的2012 年度国家科学技术进步奖:《第二军医大学肝癌临床与基础集成化研究创新团队》成员。

二、英国著名肝脏病理学家Anthony PP 教授

Anthony 教授曾就职于英国埃克塞特大学皇家德文及埃克塞特医院(Royal Devon and Exeter Hospital,University of Exeter)病理科,参与编写WHO《肝脏和肝内胆管系统肿瘤组织学分类(2000 年版)》。 Anthony 教授于1973 年首次提出了著名的肝细胞不典型增生(liver cell dysplasia,LCD)的概念,指出LCD 的发生是肝细胞内HBV 慢性整合的结果,是HCC 的癌前病变;认为伴LCD 的肝硬化患者发生HCC 的风险将会明显增加,属于高危人群,应进行血清AFP 随访监测,这些重要观点至今仍然是经典之作和研究热点。 我们刚开始做肝癌病理学研究时,首先就遇到了对LCD 这一HCC 基础性病变的观察和认识问题,因而也着重学习了Anthony教授的相关文章。 在此基础上,我们于1988 年报道LCD 的DNA 倍体水平及细胞核异型指数介于正常肝细胞与HCC 细胞之间,符合癌前病变的基本特征,表明是一种处于癌前期不同演变阶段的异常增殖细胞群体。 在1991 年11 月于厦门召开的中华医学会病理学分会第1 次全国中青年学术会议上,我们报告了《肝癌癌前病变HBV、AFP mRNA、ras 癌基因产物P21 原位杂交与免疫组化及DNA 含量与核形态特征图像分析仪测定研究》,获得优秀论文一等奖。 此后,我们又陆续开展了对异型增生结节和肝细胞腺瘤等相关癌前病变的基因组不稳定性和诊断标志物蛋白质组学筛选的研究。

我曾于2001 年12 月2 日给Anthony 教授写信,向他讨教有关肝癌癌前病变的问题,并邀请他能为我们当时计划编写的《肝胆肿瘤诊断外科病理学》一书赐稿。 Anthony 教授于同年12 月19 日回信,提到他作为名誉退休教授和荣誉顾问病理学家,因已退休恐难以完成写作,但仍给予我们的编写工作以热情的鼓励,并提供了几部参考书目录。 他认为我们的病理材料更多并且得到了很好的使用,编写大纲的内容也很丰富,相信会是一部出色的肝脏病理学专著。 令我颇感意外的是,Anthony 教授还在来信中提及,他曾于1983 年来过上海做学术访问,但我那时于第二军医大学毕业后留校工作不久,很可惜未能有机会聆听到他的演讲。

三、美国著名肝脏病理学家Anthony J.Demetris 教授

Demetris 教授现任美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学院(University of Pittsburgh Medical Center,UPMC)病理系肝脏和移植病理科主任,国际器官移植病理Banff 工作组委员兼肝脏指导委员会主席,他牵头制订了著名的肝脏急性排异活动指数(RAI)等国际移植病理诊断标准被广泛采用,是世界首例肝脏移植完成人Thomas E.Starzl 教授团队的成员,获得“Starzl Professor of Transplant Pathology”的荣誉称号。 我院于1978 年在吴孟超院士的带领下开展了临床肝移植手术,1996 年起又开展了肝移植术后并发症的肝穿刺病理诊断。 但随着肝移植病理诊断工作的开展,我们愈发感到肝脏移植病理与普通外科病理之间在理论和实践上都存在许多不同之处,由于以往缺乏肝脏移植病理诊断的正规学习和培训,难有把握保证肝穿刺病理诊断的准确性。 为此,在吴孟超院士的支持下,我于1999 年慕名来到全美最大的肝脏移植中心之一,UPMC 病理系肝脏和移植病理科留学,该病理科同时也是UPMC 的Thomas E.Starzl 器官移植研究所的成员,主要负责肝脏、肾脏、心脏、肺和小肠等实质性器官的移植病理诊断,积累了丰富的诊断经验和病理资料。 得益于Demetris 教授细致周到的留学计划安排,在该科1 年多的留学期间里,Demetris 教授及病理科的各位专家对我在移植病理的学习上给予了宝贵的指导和传授,收获颇丰。

在留学期间,我到UPMC 病理系Sydney D Finkelstein 教授的实验室做肿瘤基因组不稳定性研究。 当时该实验室采用放射性核素标记的DNA 序列测定法,进行肿瘤抑癌基因及微卫星杂合性缺失(LOH)谱的筛选分析,用于了解肿瘤的生物学特性,思路和方法都很适合病理科的工作特点和实际需要。 Finkelstein 教授对分子病理研究有独到的见解,他十分支持我结合自己的兴趣,专门设计开展了肝细胞癌和胆管癌抑癌基因与微卫星LOH 特征的研究课题,获得了丰富的实验数据,并在Finkelstein教授的指导下总结发表了研究论文;与此同时,借助UPMC 图书馆丰富的馆藏文献以及网上检索和借阅的便利条件,完成了《肝胆肿瘤诊断外科病理学》一书大纲的编写,为2000 年回国后启动编写工作完成了前期准备。 我回国后也曾邀请Demetris 教授和Finkelstein 教授来科室指导讲学,但终因他们的日程调整而尚未成行。

2002 年10 月,在时任中华医学会病理学分会主任委员张乃鑫教授等专家的大力支持下,我科担任了新成立的中华医学会病理学分会《全国肝胆肿瘤及移植病理协作组(协作组)》组长单位,我们联合国内相关领域专家编写的《肝胆肿瘤诊断外科病理学》也同时出版,该书首次专门写了《肝脏移植诊断病理学》一章;2005 年,协作组牵头发表了多中心665 例/1123 例次肝脏移植穿刺活检病理诊断研究,被美国明尼苏达大学生物医学图书馆BioMedLib 搜索引擎统计为该领域内最具影响力的论文之一;2007—2009 年,协作组牵头组织病理专家制订了《肝移植术后常见病变的病理诊断与分级指南Ⅰ、Ⅱ》,还多次召开了全国肝脏移植病理学术研讨会,同时我们也开始关注一些肝移植特殊并发症的病理诊断,如中央静脉周围炎型急性排异和小肝综合征等,病理学者还多次在全国器官移植学术会议上作报告,肝脏移植病理的学术交流渐有起色;2010 年,我们完成的《1147 例次大系列肝移植肝穿刺病理诊断研究与应用》课题获得军队医疗成果二等奖;2011 年,我们会同国内相关领域专家编写出版了国内首部《肝脏移植临床病理学》。 此外,在吴孟超院士的支持下,病理科于2002 年装备了全自动DNA测序仪,我们将从美国UPMC 学习到的石蜡切片显微组织切割基础上的基因组不稳定检测技术和研究策略,应用到本科室开展肝癌单核苷酸多态性(SNP)分析、肝细胞腺瘤基因组不稳定性以及复发性肝癌(RHCC)克隆起源模式分析等分子病理学研究上,已成为目前我科分子病理学研究常用的技术平台。

四、美国著名肝脏病理学家Kamal G Ishak 教授

Ishak 教授曾担任美国AFIP 肝脏和胃肠道病理系主席,他在1967 年提出肝母细胞瘤是不同于HCC 的独立病变、1976 年首次报道肝脏血管平滑肌脂肪瘤、1978 年首次命名肝脏未分化胚胎性肉瘤、1984 年首次报道肝脏上皮样血管内皮瘤、1995 年提出评估慢性肝炎组织学活动程度的著名“Ishak 指数”被广泛应用。 他主持了美国-加拿大病理学院年会肝脏病理课程30 年,是AFIP 出版的《肝脏和肝内胆管肿瘤病理学图谱》(2001 年版)的主编之一,还曾参与编写WHO《肝脏和肝内胆管系统肿瘤组织学分类(2000 年版)》。 1999 年我在美国UPMC留学期间,曾与Ishak 教授有过一次交流。 Ishak 教授对我院的专科特色、学术研究、肝脏标本数量等很感兴趣,并愉快地接受了到我科讲学指导的邀请。

2002 年10 月27 日至10 月28 日,在原上海医科大学副校长,著名肝脏病理学家朱世能教授的组织下,我与朱世能教授共同主编的《肝胆肿瘤诊断外科病理学》出版发布会暨全国肝胆肿瘤病理学术研讨会分别在复旦大学上海医学院和第二军医大学东方肝胆外科医院举行,Ishak 教授应邀与会做了《肝脏恶性肿瘤》的精彩演讲,并与时任中华医学会病理学分会主任委员张乃鑫教授和全军病理学专业委员会主任委员王德文教授等病理学专家共同出席了在第二军医大学东方肝胆外科医院病理科举行的中华医学会病理学分会《全国肝胆肿瘤及移植病理协作组》成立挂牌和聘书颁发仪式。 Ishak 教授还向我科赠送了由他作为主编之一出版的两部专著,并就如何开展肝脏肿瘤专科病理学工作提出了他的宝贵意见和建议,他的上海之行给我们留下了深刻印象。

Ishak 教授善于从看似普通的显微镜下观察中发现新病变、提出新观点,反映出他的一种科学严谨的工作态度,这对我们也有很大的启发。 汤钊猷院士曾提出:不从生物学角度研究,就难以大幅度提高肝癌早诊早治疗效。 应顺应病理-生物学方向性转变,促进攻克肝癌早日取胜。 吴孟超院士也曾指出:肝癌诊疗规范若不与肿瘤的生物学特性相结合,对个体化治疗的实际指导作用有限。 应加强研究,促使治疗观念的转变。 王红阳院士在本书的绪论中指出:肝癌分子诊断标记物的筛选、分子分型及个体化靶向药物的发展是肝癌创新性研究中至关重要的课题。 大师们的话非常精辟地阐述了肝癌病理学应特别关注分子诊断、分子分型和分子靶点检测的研究方向。 我们在吴孟超院士的指导下,开始注重研究肝癌病理生物学诊断新模式,探讨分子病理诊断新项目,以更好地为临床提高疗效服务。 我们通过对动物HCC 模型和人体HCC 标本的对比研究,提出以瘤体直径≤3cm 作为小肝癌的体积标准,可以较好地反映HCC 生物学特性从早期相对良性向晚期明显恶性转变的生物学特点及其临床远期预后的差异,被卫生部《原发性肝癌诊疗规范(2011 年版)》采用;开展了肝癌免疫组织化学诊断谱特点研究;HCC 遗传易感性的基因多态性特点研究;双表型肝细胞癌(DPHCC)新亚型的蛋白表型与诊断标准研究;鉴于HCC 和乳腺癌术后残癌可以在靶器官组织内长期“休眠”,并在复苏后生长和转移的现象,我们开展了RHCC 克隆起源方式及分子克隆检测方法的探讨,提出RHCC 的6 种分子克隆亚型,发现HCC 手术切除后8 年仍有可能发生单克隆性复发,这些工作可为临床制订RHCC 个体化治疗方案提供参考依据。

在吴孟超院士的指导下,病理科与我院多学科实验室和相关临床科室联合研究,获得了2014 年度军队医疗成果一等奖。 此外,我们也开始关注肝脏肿瘤病理诊断的标准化和规范化问题,参与了由中华医学会病理学分会组织的《临床诊疗指南·病理学分册》和《临床技术操作规范·病理学分册》中相关内容的编写,在多个学会的组织下,会同相关专家开展有关肝癌和肝外胆管癌的病理诊断共识的制定工作,有些指南和共识已经开始新版的修订;并在多种学术会议和学习班推广和介绍肝脏专科病理学进展,其中2011 年应邀在《华夏病理网》举办肝胆肿瘤病理大讲堂,创该网站听众点击率历史新高。

五、美国著名肝脏病理学家Swan Nio Thung 教授

Thung 教授是美国纽约西奈山医学院(Mount Sinai Medical Center)肝脏病理科主任,而西奈山医学院的肝癌研究项目则是由著名肝癌专家,巴塞罗那肝癌临床分期(BCLC)的主要创立者,曾任国际肝癌学会(ILCA)主席的Josep M Llovet 教授任主任,这两位教授合作发表了许多有影响的肝癌研究论文。 1996 年11 月,我到香港参加国际病理学会香港分会第5 届年会,在会上报告了《Clinicopathologic features of 3160 cases of primary hepatic tumors of China》。 作为该届年会的一个重要组成部分,国际肝脏病理研究组(International Liver Pathology Study Group)同时举办了肝脏病理国际研讨会。 该研究组由15 位著名国际病理学专家发起组成,每年在世界不同的城市举办一次专题学术会议,成员中就有Thung 教授。 我特别注意到在这次肝脏病理国际研讨会的论文集前言中,大会主席专门提到Thung 教授在一篇论文中写过的一段话:“The magnificence of liver biology and pathology is best revealed through the window of the microscope”(肝脏生物学和病理学的奇妙之处正是通过显微镜之窗得以充分展现),也正是这次会议使我们开始关注Thung 教授的工作。

2009 年6 月,协作组在第二军医大学东方肝胆外科医院召开了《第二届全国肝脏移植病理诊断学术研讨会》,我们特别邀请Thung 教授与会做了《特殊类型的急性排异反应:病理学诊断与鉴别诊断》的精彩报告,并对她带来的美国肝移植病例和中国肝移植病例的病理切片进行了热烈讨论,反响很好。为此,在医院和学校领导的大力支持下,我们盛情邀请Thung 教授担任第二军医大学客座教授。 Thung教授对此十分重视,尽心履职。 我们曾诊断一例HCC 手术切除后复发,再次手术切除后证实是胆管癌合并纤维肉瘤混合构成的癌肉瘤,之后又发生复发,第3 次手术切除证实是肝纤维肉瘤成分为主的复发,对该特殊病例进行了分子克隆检测,证实为罕见的肝脏异时性多原发性恶性肿瘤,该论文经Thung 教授修改后发表。 Thung 教授还盛情邀请我科获得国家留学基金资助的医生前去留学,并在科研上给予精心指导。 我们在设计本书编写大纲时,考虑到肝肿瘤穿刺活检小标本是病理诊断的难点,而Thung 教授对此又具有丰富的经验。 为此,Thung教授欣然受邀为本书写了《肝脏肿瘤穿刺活检病理诊断》一章,相信各位读者一定会从中学习受益。

六、结　　语

综上所述,我们还可以列举出国内外许多著名的肝脏病理学大师,以及给予我们巨大支持和宝贵帮助的专家学者,因受篇幅所限在此不能一一尽述,深感遗憾。 但对导师的悉心指导和培养,对各位专家和同道的真诚帮助,我们都会铭记于心,感恩不忘。 诚然,本文所叙述的多是我们一个小科室所做的一些琐碎小事,谨希望能借此对了解国内外肝脏外科病理学的发展有抛砖引玉之用。 我们深知与许多兄弟单位的工作相比还有很大的差距和不足,要达到我们所期待的肝脏专科病理诊断规范化、分子病理诊断体系化和病理生物学诊断科学化的目标,满足临床提高肝癌疗效的重大关切还有很长的路要走,还有许多工作要做,还必须付出十分艰辛的努力。 老师吴孟超院士曾说过:“我的人生目标只有一个,就是攻克肝癌,而我这一辈子也只为做成一件事,就是解决肝癌问题。”我们当以吴老勇攀科学高峰的精神作为鞭策我们持之以恒、不断进取的动力。

在本书出版之时,将迎来敬爱的老师吴孟超院士93 华诞,也恰逢东方肝胆外科医院安亭新院即将启用之际,我们很高兴地将本书的出版作为向老师吴孟超院士生日和安亭新院建成的献礼。