第三节 脂肪肝的检查
一、抽血化验
尽管不能凭借抽血化验结果诊断脂肪肝，但抽血化验有助于确定脂肪肝的可能病因、伴随疾病状态以及脂肪肝的病情轻重，并可以帮助判断是单纯性脂肪肝，还是已并发脂肪性肝炎或肝纤维化。脂肪肝患者抽血化验指标有以下4个方面：
◎ 肝功能检查
肝功能检查有助于区别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，有助于判断脂肪肝患者是否同时合并其他肝脏疾病，有助于鉴别酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，有助于了解脂肪肝患者是否形成了肝硬化。
1.肝功能检查目的
（1）区别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎 临床上进行的肝功能检查项目最常用的指标是谷丙转氨酶和谷草转氨酶。谷丙转氨酶和谷草转氨酶实际上是肝细胞损伤的指标，这两项指标的升高常提示肝细胞损伤。脂肪肝主要有单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，脂肪性肝炎时有肝细胞损伤，常有谷丙转氨酶和谷草转氨酶的升高。因此，肝功能检查有助于区别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎。
（2）判断脂肪肝患者是否同时合并其他肝脏疾病 非酒精性脂肪肝患者一般谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高不超过200单位/升，酒精性脂肪肝患者的谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高不超过300单位/升。如果肝功能检查发现谷丙转氨酶或谷草转氨酶超过400单位/升，应考虑脂肪肝患者同时合并其他肝脏疾病。
（3）鉴别酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝患者转氨酶升高以谷丙转氨酶升高为主，即谷丙转氨酶/谷草转氨酶＞1。酒精性脂肪肝患者转氨酶升高以谷草转氨酶升高为主，即谷草转氨酶/谷丙转氨酶＞1，同时常有γ-谷胺酰转肽酶升高。因此，根据上述特点肝功能检查有助于区别酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。
（4）了解是否形成了肝硬化 脂肪肝患者发展到肝硬化阶段，出现多种肝功能检查项目的异常，如肝硬化患者常有血清白蛋白降低、凝血功能障碍等。因此，肝功能检查有助于了解脂肪肝患者是否形成了肝硬化。
2.肝功能检查项目
肝功能检查常用的项目有蛋白质代谢试验（血清蛋白电泳、白蛋白/球蛋白比例）、胆红素代谢试验（血液总胆红素和直接胆红素、尿胆原和尿胆红素）、染料排泄试验等，其中以肝脏酶学检查最为实用。
3.肝功能检查注意事项
肝功能检查必须在空腹时抽血检查。空腹时间一般为8～12小时。对于初次检查肝功能者，尤应如此。抽血检查前一日最好禁酒类。肝功能检查多项内容测定值与饮食有一定关系。如饮酒，易使某些血清酶值升高，进食油腻食物后可以使血脂增高等。
4.肝功能检查的局限性
肝功能检查不是万能的，有一定局限性，以下三点必须加以注意：第一，肝功能检查的敏感程度有一定限度，而且肝脏代偿储备能力很强，因此肝功能检查正常不一定没有肝病。第二，肝功能检查中有些指标缺乏特异性，所以肝功能异常也不一定就是肝病。第三，血清酶活性是一项很重要的评判标准，但它不反映肝脏功能，酶的指标只是对肝细胞完整性的估计。肝功能异常视肝内脂肪浸润的程度、范围和病因而定。成人健康体检发现肝功能异常者中，约35%为脂肪肝。因此，无症状性谷丙转氨酶（ALT）升高最常见的原因是脂肪肝，而不是病毒性肝炎。
◎ 血脂检查
尽管造成脂肪肝的原因是多种多样的，但不论何种原因都可造成不同程度的脂肪代谢紊乱；脂肪肝所致的肝脏病变反过来又会加重脂肪代谢的紊乱，形成恶性循环。在脂肪肝的形成过程中，甘油三酯（三酰甘油）起着主要的作用，严重的脂肪肝患者，堆积在肝内的脂肪绝大多数为甘油三酯。因此，检查脂肪肝时莫忘记查血脂。
1.血脂化验指标
血脂化验指标包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，以及载脂蛋白A、载脂蛋白B和脂蛋白A等。
2.血脂检查注意事项
为了使检验结果能更准确地反映出体内血脂的实际水平，血脂检查前必须注意以下几点：
（1）抽血前两周要保持平时的饮食习惯，近期内体重稳定，无急性病、外伤、手术等意外情况发生。
（2）3日内避免饮食高脂食物，24小时内不得饮酒，不进行剧烈运动。
（3）抽血前空腹12～14小时。
（4）要防止药物的干扰。有些药会直接影响检查质量。
（5）静息5～10分钟后坐位取血。
（6）输全血者3日后方可做血脂检查。
（7）如果检验结果超过正常值，应间隔一周后再做一次检查，如果两次检测结果都不正常，而且所测数值相差不超过10%（以血总胆固醇为例），就可以据此判断。
◎ 血糖检查
脂肪肝与胰岛素抵抗、糖耐量异常以及2型糖尿病关系密切。因此，脂肪肝患者应常规检查空腹及餐后2小时血糖，并可检查血胰岛素、C肽和糖化血红蛋白。
◎ 血清纤维化标志物检查
肝穿刺活检是判断脂肪肝是否发生肝纤维化最可靠的诊断方法，但是在临床实际应用中，肝穿刺活检不易被患者所接受，因此，肝病学家逐步筛选出一些“血清学纤维化标志物”，以期作为能反映肝组织学改变的非侵入性检测指标。目前常用的有Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸等。
（1）Ⅲ型前胶原 反映肝内Ⅲ型胶原的合成，血清含量与肝纤维化程度一致，正常值＜120微克/升。
（2）Ⅳ型胶原 为构成基底膜的主要成分，反映基底膜胶原的更新率，含量较高，可较灵敏反映出肝纤维化的过程，是肝纤维化早期标志之一，正常值＜75微克/升。
（3）层粘连蛋白 为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，正常值＜130微克/毫升。
（4）透明质酸 是基质成分之一，由间质细胞合成，可较灵敏准确地反映出肝内已生成的纤维量和肝细胞受损的状况，正常值＜110毫克/升。其中透明质酸诊断肝纤维化的敏感性相对较高，同时检查透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白能提高诊断肝纤维化的敏感性和特异性。
在临床上，脂肪肝主要为非酒精性脂肪性肝病，非酒精性脂肪性肝病中80%为单纯性脂肪肝。一般认为，这些患者预后良好，不会发展为肝纤维化和肝硬化，因此，这些单纯性脂肪肝患者不必进行肝纤维化血清学指标检查。非酒精性脂肪性肝病中脂肪性肝炎约占10%～20%，由于脂肪性肝炎可进一步发展形成肝纤维化甚至肝硬化。因此，对于脂肪性肝炎尤其是病程较长的患者应进行肝纤维化血清学指标的检测，以协助判断是否已发展为肝纤维化。
二、B超检查
脂肪肝的诊断最早是由B超检查得出的。B超检查脂肪肝不仅敏感性高，而且方便、迅速，对人体无痛苦及损伤，适合于追踪观察，价格亦便宜，是健康检查的常规项目。因此，B超称为诊断脂肪肝最常用、最受欢迎的首选检查方法，被广泛应用于人群脂肪肝发病率的流行性学普查。
◎ B超在脂肪肝诊断中的价值
（1）优点 对大多数脂肪肝患者而言，B超诊断脂肪肝的敏感性达90%，准确性高达80%左右。因此，B超被广泛用于脂肪肝的临床诊断。B超可以基本反映肝内脂肪分布类型，做出弥漫性或局灶性脂肪肝的诊断，并根据肝脏回声判断脂肪肝的程度。结合患者的病史、体格检查和抽血化验，在排除其他原因所致肝功能损害后，常可明确脂肪性肝炎的有无及其病因和伴随疾病状态。因此，虽然脂肪肝是一种病理学状态，但是大部分脂肪肝患者的诊断无需依赖肝活检组织学检查。
（2）缺点 B超检查也有其局限性。由于超声波是隔着肚皮看脏器的，因而不可避免地受到人腹壁情况的影响，如果体形偏胖的患者皮下脂肪比较多时，也会吸收、散射超声波的能量，这样就会干扰肝脏对超声波的反射，使检查者对脂肪肝的程度判断有失准确性。虽然超声是脂肪肝的首选诊断方法，但也要结合临床及其他检查方法来综合进行判断。
◎ B超检查前准备工作
一些患者并不了解B超检查前需要做哪些准备，结果到了医院却无法进行检查。在做B超检查当日，检查前不要进食和饮水，以保证在空腹情况下检查，避免胃肠内容物对超声波声束的干扰。另外，在检查前几日，不要吃易产生气体的食物，如土豆、红薯、蚕豆等。否则，这些食物会产生大量的气体积于肠腔内，阻碍超声波穿透，影响对肝脏的检查结果。
◎ 肝脏B超检查正常值
脂肪肝时肝细胞内脂肪积聚，引起肝细胞肿大，从而引起肝脏增大。但只有首先了解正常肝脏B超检查的正常值，才能判断肝脏是否肿大及其肿大的程度。B超检查肝脏大小指标及其正常值如下：
肝右叶最大斜径：不超过12～14厘米。
肝右叶前后径：不超过8～10厘米。
左半肝厚度和长度：厚度不超过5～6厘米，长度不超过5～9厘米。
肝尾叶长度和厚度：不超过4.5厘米。
◎ 脂肪肝B超检查分级脂肪肝的B超异常表现概括为以下五方面：
（1）肝区近场回声弥漫性增强，强于肾脏和脾脏，远场回声逐渐衰减。
（2）肝内管道结构显示不清。
（3）肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。
（4）肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。
（5）肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。
轻度脂肪肝：具备上述（1）及（2）～（4）中的一项。
中度脂肪肝：具备上述（1）及（2）～（4）中的两项。
重度脂肪肝：具备上述（1）、（2）～（4）中的两项及（5）。
◎ B超诊断“肝岛”
“肝岛”实际上是不均匀脂肪肝的一种表现，有三种类型：①脂肪过度沉积的肝细胞病变范围呈不规则片状分布。②肝脏某一叶或某一段均匀受累，其肝细胞内脂肪过度积聚。③大部分肝脏受累，仅有小范围的正常肝区，这种小范围的正常肝区被称为“肝岛”。在B超检查时表现为“肝岛”外的区域显示强回声，相比之下“肝岛”区域显示低回声，因此，有的B超医生在患者B超检查报告结果中诊断为“肝脏低回声，原因待查”。然后有的患者会过分担心，害怕自己得了肝癌。其实，不必过分担心。没有慢性肝病病史是不会突然得肝癌的。为进一步与肝癌、肝血管瘤等相区别，可进行CT检查，“肝岛”的CT值在正常范围，而“肝岛”外的肝脏区域CT值低于正常。增强CT显示，肝脏呈均匀性强化，与正常肝组织密度接近，而肝癌、肝血管瘤因血流丰富，因此，增强CT检查显示肝癌、肝血管瘤的病变区域明显强化。
三、CT检查
CT检查是一种新型的检测肝脏脂肪浸润灵敏而无创伤的技术，并可追随观察病变的发展。其诊断准确性优于B超，且能确诊局灶性脂肪肝。疑似脂肪肝患者除常规做B超检查外，必要时可选用肝脏CT检查。
◎ 脂肪肝CT检查的价值
（1）优点 CT检查可以清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，可以用来确定脂肪肝的有无及其程度。由于不受腹部脂肪和胃肠道气体的干扰，肝脏CT检查诊断脂肪肝的特异性优于B超检查。此外，肝脏CT值的测定几乎不受人为因素的影响。如果想了解脂肪肝治疗前后或一段时间内病情严重程度的改变，应选择CT检查。
（2）缺点 CT检查也有一定的局限性。CT检查价格昂贵，且有一定放射性，并不是诊断脂肪肝的常用方法。尽管CT检查诊断脂肪肝的特异性优于B超，但它的敏感性却不如B超。如果想知道有没有脂肪肝，应当首选B超检查，而不是CT。
◎ 肝脏CT检查前准备工作
（1）检查当日应禁食4～6小时。
（2）如果要了解脂肪肝的严重程度，须进行CT平扫检查，在检查前口服1.5%～3%泛影葡胺液800～1000毫升。如果需要与其他肝脏疾病相鉴别，应进行CT增强扫描，在检查前口服温开水800～1000毫升，以便使胃和上中腹部的小肠充盈，避免与腹部肿块或增大的淋巴结相混淆。
（3）做增强CT检查，如果应用含碘的离子型造影剂，事先应做碘过敏试验，如果应用非离子型造影剂增强一般不做碘过敏试验。
（4）检查前1周内不服含重金属的药物。如果1周内曾进行过胃肠道钡餐造影者，应于检查前先行腹部透视，确认腹腔内无钡剂残留方可进行肝脏CT检查。此外，还要去除服饰上的金属饰物，以确保图像质量。
四、磁共振（MRI）检查
常规的磁共振检查对脂肪肝的确诊并不敏感，其对脂肪肝的诊断价值小于B超和CT，而且检查费用昂贵，因此，对于大多数脂肪肝患者不必选择磁共振检查。但对于CT上难以与肝脏肿瘤区别的局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛的患者，磁共振具有重要的诊断价值。
◎ 磁共振（MRI）检查的价值
磁共振在检出弥漫性脂肪浸润方面不如B型超声和CT扫描。例如，CT可以通过肝脏与肝内血管密度的对比、肝脏与脾脏CT值的对比来诊断，而磁共振成像检查时，脂肪沉积产生的T1缩短在T1加权像中，要么看不出信号改变，要么仅轻度增高且无对比物。但在鉴别局灶性脂肪浸润与肿块方面，磁共振检查则明显优于B超和CT。在T1加权像上，局限性肝脂肪浸润的信号T1的缩短比周围肝组织明显，T2加权像则与正常肝组织无明显差别。而肿瘤T2加权像总是显示为较正常肝组织高的信号强度。有学者用相位对比图像区分脂肪浸润和肿块，在这种图像中，同时含有水分和脂肪的组织信号明显降低，脂肪成分少而以水分为主的组织信号升高，脂肪浸润部分呈低信号，肿瘤呈高信号，二者对比鲜明，容易分辨。
◎ 磁共振（MRI）检查前准备工作
进行磁共振检查，应注意以下几点。
（1）下列患者绝对严禁进行磁共振检查：①装有心脏起搏器患者。②血管手术后留有金属夹和金属支架患者。③冠状动脉、食管、前列腺、胆管进行了金属支架置入的患者。
（2）下列患者为磁共振检查的相对禁忌证：有金属内固定物、人工关节、金属假牙、支架、银夹、弹片等金属存留的患者。如果必须检查时，应严密观察。
（3）有金属避孕环和活动金属假牙的患者一定要取出后再进行检查。
（4）在进入磁共振检查室之前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品。
五、肝穿刺活检
肝穿刺活检是获取肝组织标本的一种简易手段，通过穿刺所得肝组织块，便于进行组织学检查，从而成为诊断肝脏疾病的重要方法。肝穿刺活检通常在B超或CT引导下通过细针提取肝组织，所取肝组织长度为1～3厘米，直径1.2～2毫米，占整个肝组织的五万分之一，对肝脏的创伤非常小，因此肝穿刺不会大伤元气。目前多应用弹簧针，操作迅速，可在1～2秒内完成，诊断精确率可达80%～95%。
◎ 肝穿刺活检的价值
（1）肝穿刺活检是诊断脂肪肝的金标准，它不仅能明确是否有脂肪肝，而且还能明确脂肪肝的病理类型，能区别单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化及肝硬化。而影像学检查，不论B超还是CT都不能鉴别单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化及早期的肝硬化。
（2）治疗前后进行肝穿刺活检，能较准确地判断治疗的效果。
（3）肝穿刺活检还有助于排除其他肝病，如乙型肝炎、自身免疫性肝炎等。
◎ 肝穿刺活检的局限性
（1）由于肝穿刺所得标本较小，不能完全代表肝脏的全部病变，因此，肝穿刺活检病理检查结果并不一定能反映肝脏疾病的实际情况。
（2）肝穿刺活检是一种创伤性检查方法，接受肝穿刺的患者约有30%出现短暂穿刺部位疼痛。
（3）由于大多数脂肪肝患者为良性病变过程，即使肝穿刺活检后诊断明确，目前也无有效的治疗方法。
因此，是否进行肝穿刺活检医生会根据患者的具体情况慎重考虑。
◎ 肝穿刺活检的适应证
对于脂肪肝的诊断，肝活检主要用于以下几种情况：
（1）局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤鉴别，需在B超引导下进行目的性经皮肝穿刺。
（2）探明胆固醇酯贮积病、糖原贮积病等少见脂肪性肝疾病。
（3）可疑的无症状性非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段。
（4）酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎患者考虑皮质类固醇治疗前，后者需肝活检排除活动性感染。部分酒精性肝炎因伴有严重脂肪浸润或阻塞性终末肝小静脉病变，可出现腹水及门静脉高压，极易误诊为肝硬化，肝活检有助于明确诊断及指导治疗。
（5）肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能损害仍持续存在者，需做肝活检寻找有无其他肝损害原因。
（6）怀疑重型肝炎系小泡性脂肪肝所致，需做肝活检明确诊断并了解其病因。
（7）评估某些实验室指标以及影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活检组织学诊断作为金标准。
（8）任何怀疑不是单纯性脂肪肝或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。
◎ 肝穿刺活检的禁忌证
尽管肝穿刺活检是诊断肝脏疾病的一种重要检查方法，但并非所有的患者都能进行肝穿刺检查，目前认为下列情况是肝穿刺的禁忌证，不应进行肝穿刺检查。
（1）出血倾向：凝血酶原时间≥正常对照3～5秒、血小板计数＜50×109/升、出血时间≥10分钟、术前7~10日服用阿司匹林等抗凝药物。
（2）大量腹水。
（3）肝脏缩小。
（4）怀疑为肝包虫病。
（5）怀疑肝血管瘤或其他的血管肿瘤。
（6）严重贫血或身体一般情况差。
（7）肝外胆管阻塞。
（8）细菌性胆管炎。
（9）右胸膜腔或右侧膈下感染或穿刺部位局部皮肤感染。
（10）严重肥胖者。
（11）不能配合的患者。
◎ 肝穿刺活检前准备工作
（1）肝穿刺前应了解凝血功能，检查血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。如果有异常需暂缓执行，待纠正后再行穿刺。
（2）肝穿刺前3日肌肉注射维生素K1 10毫克，每日1次，并口服钙剂及维生素C。
（3）肝穿刺前应测血压、脉搏并进行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜肥厚，验血型，以备必要时输血。
（4）肝穿刺前1小时服地西泮（安定）10毫克，以避免情绪紧张和焦虑。
（5）练习屏气方法，即在深呼气末屏气片刻，有咳嗽者术前1小时给服可待因30毫克，以便在肝穿刺时能屏气，使肝脏避免因呼吸而发生的位置改变。
（6）如有服用阿司匹林、肝素等抗凝药物的，肝穿刺前至少停用3日，最好停用10日后进行穿刺。
◎ 肝穿刺活检后注意事项
一般情况下肝穿刺是安全的，没有明显的不良反应，但少数患者也可出现一些并发症，因此，肝穿刺后应注意以下两点：
（1）肝穿刺后患者应卧床24小时，在4小时内每隔15～30分钟测脉搏、血压。如果发现脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安，应立即就诊，不可延误病情。
（2）肝穿刺术后有的患者会有短暂的肝区痛或肝穿刺部位的疼痛，但一般反应轻微，不需处理，经过24小时后可自行缓解。