医案四　缺血性中风(痰湿内蕴,阻滞经络)

患者:刘某,男,45岁。2015年7月10日初诊。

主诉:左侧肢体活动不利3个月,再发加重伴发热4日。

现病史:3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动不利,不能行走,无言语及意识障碍,查头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”,经当地住院治疗后可扶杖行走,日常生活可自理。4日前无明显诱因觉左侧肢体较前无力,言语謇涩,口舌歪斜,发热,体温最高38.5℃,多以午后为主,遂至我科就诊。查头颅MRI示:右侧基底节区、内囊后肢腔隙性脑梗死。神经系统查体:神志清,精神差,高级智能活动减退(记忆力、计算力、定向力减退),运动性失语,双侧额纹对称,双眼闭合完全,左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,口角向左侧偏斜,余颅神经检查未见明显异常,左侧肢体肌力3级,肌张力增高,腱反射活跃,病理征阳性,右侧肢体肌力4级,肌张力、腱反射正常,病理征阴性。现症见:左侧肢体无力,不能行走,言语謇涩,口舌歪斜,发热,恶寒,汗出,以头部汗出明显,体温波动在37.1～38.2℃,以午后为主,至晚20点左右体温正常,口黏,渴不欲饮,胸闷脘痞,纳呆,大便黏滞不爽,小便频数,舌质红,苔白腻,脉濡。

西医诊断:脑梗死。

中医诊断:缺血性中风(证属痰湿内蕴,阻滞经络)。

治法:清热燥湿,化痰通络。

方药:柴芩温胆汤合藿朴夏苓汤加减。药用醋柴胡20g,黄芩15g,清半夏30g,陈皮10g,茯苓15g,厚朴10g,藿香10g,杏仁10g,薏苡仁30g,枳实10g,竹茹15g,猪苓15g,泽泻9g,茵陈30g,滑石15g,生甘草6g。5剂,水煎服,一日1剂。

二诊:2015年7月15日。服上方后体温降至正常,左侧肢体力量较前明显好转,可扶床挪步,现觉双下肢酸软无力,不能久站,平素每逢立秋即鼻痒,喷嚏,流清涕,气短乏力,口干渴,纳呆,痰多色白,大便干,小便频,舌红,苔白腻,脉沉。调整治法为补肾化痰、益肺生津。方药以金水六君煎合生脉饮加减。药用熟地黄15g,当归15g,清半夏30g,陈皮10g,茯苓15g,山茱萸30g,石斛10g,麦冬15g,紫菀12g,五味子10g,党参15g,炙甘草10g。15剂,水煎服,一日1剂。

3个月后随访,患者可自行行走,生活完全自理,能做简单家务活动。

按语:《素问·生气通天论》曰:“湿热不攘,大筋软短,小筋驰长,软短为拘,驰长为痿。”患者左侧肢体无力,言语謇涩,查体可见肌张力增高,湿热内蕴,三焦气化不利,肝失疏泄,脾失健运,使水不化津,渐聚成痰。痰滞经络,发为偏枯。此为辨证之一。恶寒、发热、汗出,初看似风寒表虚证,桂枝汤证也,然张锡纯有云:“偏枯证属实证者,虽有因兼受外感而得者,然必其外感之热传入阳明,而后激动病根而卒发,是以虽夹有外感,亦不可投以发表之药也,如羌活、防风之属。”此为辨证之二。汗出以头汗为主,《伤寒论》中讲述导致头汗出者有四——热与有形之邪相结、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结,此其辨证之三。发热,以午后为甚,状似阴虚,然必口干欲饮,大便干结,舌红少苔,而此患者口渴不欲饮,胸脘痞闷,纳呆不欲食,大便黏滞,舌红苔白腻,显系湿热内蕴之象,此乃辨证之四。综合分析,本病的病机为痰湿内蕴、阻滞经络,治法为清热燥湿、化痰通络,方以柴芩温胆汤合藿朴夏苓汤加减。方中柴胡、黄芩剂量较大,取其清热之功,另可调畅气机,因“治湿不理气非其治也”;半夏合陈皮、竹茹燥湿化痰,薏苡仁合茯苓健脾燥湿;厚朴、枳实行气燥湿,藿香芳香化湿,泽泻合猪苓淡渗利湿,滑石合生甘草渗湿于下。全方聚众祛湿化痰之品,使“湿祛而热孤”。

二诊时湿邪已去,而虚象突显。双下肢酸软,不耐久站,因肾主骨,久立则伤骨;肾虚气不化津,酿生痰湿,故见痰多色白;而每逢秋后鼻痒、喷嚏,是肺燥津伤,气机不降之故;从体质辨证,《内经》云“年过四十而阴气自半”,肾主一身之阴,肾阴不充,子盗母气,肺肾俱亏,故表现出气短、乏力等症,故调整治法为补肾化痰、益肺生津,方用金水六君煎合生脉饮加减。