医案二　出血性中风(痰蒙清窍,腑实内闭)

患者:杨某,男,42岁。2014年6月15日初诊。

主诉:突发头痛、恶心呕吐3日。

现病史:3日前因与人争吵后突然出现头痛、恶心、喷射性呕吐,急查头颅CT示“左侧大脑半球出血”,出血量约15mL,家属要求保守治疗,给予“醒脑静、甘露醇”等对症治疗,并请张怀亮会诊。现症见:头痛,恶心呕吐,情绪烦躁,右侧肢体麻木无力,意识欠清,狂躁骂詈,发热,体温波动于38.5℃左右,腹胀,呃逆,纳眠差,口中黏腻,大便3日未排,留置胃管、尿管,舌红苔黄腻,脉滑数。

西医诊断:脑出血。

中医诊断:出血性中风(证属痰蒙清窍,腑实内闭)。

治法:化痰开窍,通腑开闭。

方药:温胆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。药用柴胡20g,黄芩12g,清半夏30g,陈皮10g,茯苓15g,胆南星10g,桂枝10g,大黄3g,枳实10g,竹茹15g,石菖蒲15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,远志15g,珍珠母30g,礞石30g,生姜3片。5剂,水煎服,一日1剂,经鼻饲。

二诊:2014年6月20日。头痛减轻,恶心消失,情绪逐渐平稳,大便已排,仍有呃逆,舌红苔黄,脉滑,中药调整治法为清热化痰、和胃降逆。方用柴芩温胆汤加减。药用柴胡10g,黄芩12g,清半夏30g,陈皮10g,茯苓15g,胆南星10g,玉竹15g,土鳖虫15g,枳实10g,竹茹15g,炒白术15g,炒莱菔子30g,赭石30g。7剂,水煎服,一日1剂。

三诊:2014年6月28日。服上方后,头痛基本消失,未再出现恶心,情绪基本正常,呃逆较前明显减少,呃声亦减低,现右侧肢体仍麻木无力,不能下床站立,气短乏力,纳眠可,口干,大便稍干,小便频数,舌质暗红,苔白,脉细。再次调理治法为活血化瘀、益气扶正,方以地黄饮子合补阳还五汤加减。药用熟地黄15g,山茱萸15g,生山药15g,巴戟天15g,菟丝子30g,茯苓15g,枸杞子15g,丹参15g,水蛭15g,黄芪30g,桃仁9g,红花9g,当归15g,地龙15g,川牛膝30g。10剂,水煎服,一日1剂。

服上方后,肢体力量较前明显恢复,可自行站立,嘱患者加强康复锻炼,守上方继服15剂。

按语:本病属于“出血性中风”范畴,《素问·生气通天论》言:“阳气者,大怒则行气厥,而血菀于上,使人薄厥。”从病因论,因情绪过度激动,导致肝阳暴涨,气逆横上,血随气逆,脑络受损;神昏、发热,乃热入血室之症,《伤寒论》有云:“伤寒八九日,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此为辨证之一。患者3日未排大便,腹胀,呃逆,近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中谈及中风时云:“其人之血随气而行,气上升不已,血随之上升不已……是以治此证者以通大便为要务。”王永炎教授亦提出中风急性期痰热腑实证,认为肝阳素盛而兼平时饮食不节,致脾失健运,聚湿生痰,痰郁化热,遇情志火急,内风动越之时,则出现内风夹痰、夹火窜扰经脉,痰热阻滞即可使肠胃气机不能顺降而发展成腑实证。此为辨证之二。综合分析,病机属痰蒙清窍,腑实内闭,治法为化痰开窍,通腑开闭。并加用礞石涤痰、石菖蒲芳香开窍醒神。

二诊时腑实得通,神志转清,然痰浊未去,继续给予温胆汤健脾化痰。待三诊时痰浊已去,虚象已显,此时需以益气扶正为主。另外,唐容川在《血证论》中提出著名的治血四法:止血、消瘀、宁血、补虚。本病乃出血性中风,此时已度过急性出血期,中医讲离经之血即为瘀血,瘀血不去则新血不生,此时应注意消瘀的重要性,故加水蛭、地龙等活血化瘀之品,促进瘀血的消除与新血的生成。

本病的整个治疗过程充分体现了张怀亮论治出血性中风分期论治的思想和经验。