医案三　伏暑(湿热内蕴,闭阻气机)

患者:耿某,男,37岁。2015年12月6日初诊。

主诉:低热20日。

现病史:20日前因腰酸及双下肢酸沉无力至肾病科就诊,查尿常规、肾功能均在正常范围,经服桂附地黄丸8剂后腰酸症状好转,但出现发热症状,后经多处中医诊治,发热无好转,经退热类西药对症处理后,发热稍退旋即复热,特至我院求治。现症见:低热,体温处于37.2℃左右,午后发热,发热时无恶寒、汗出,晨起口黏、口干苦,渴不欲饮,咽部不适,如有物堵,心烦急躁,平时易上火,双下肢沉困,头目昏沉不清,饥而不欲食,睡眠正常,大便不成形,一日2～3行,小便黄,舌淡红,苔白腻,望之甚干,脉缓滑。

既往史:4个月前再次因感冒后出现低热,畏寒,双下肢酸困疼痛,身乏力,心烦急躁,头项部沉困,胸闷气短,按“感冒”治疗后未见好转,查腹部彩超,腋下、颈部淋巴结均未见异常,转请中医治疗,某医以柴胡桂枝汤加减未见明显效果,后调整方药:北沙参30g,钩藤30g,夏枯草20g,柴胡10g,葛根20g,枳壳15g,厚朴10g,三七粉1g(冲服),升麻9g,桑寄生15g,猪苓15g,生甘草6g。

服上方14剂体温稍有降低,余症均有不同程度改善,但此后发热症状仍有反复。

西医诊断:发热原因待查。

中医诊断:伏暑(证属湿热内蕴,闭阻气机)。

治法:祛湿清热,调畅气机。

方药:小柴胡汤合三仁汤加减。药用柴胡10g,黄芩9g,半夏15g,苍术10g,厚朴10g,土茯苓30g,生薏苡仁15g,白豆蔻10g,杏仁10g,猪苓15g,槟榔9g,滑石15g,生甘草6g。7剂,水煎服。

服上方后体温完全降至正常,随访半年内未见反复。

按语:本案是伏暑症,吴鞠通曾说:“长夏受暑,过夏而发者,名曰伏暑。”追问病史,患者4个月前曾因感冒后出现发热,经中西药物治疗后时有反复,经久难愈。4个月前正值夏季,患者表现为发热,兼有恶寒,下肢酸痛,极易与普通感冒混淆,前医以柴胡桂枝汤治之,推测其认为本病与“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”相符,然用之亦不效。后调整治法,从其处方推测,治法为养阴清热,行气畅中。本方用后虽有好转但仍有反复。

本病初发即单热不寒,无受凉等外感诱因,与冬季时行感冒不同,此辨证之一。午后起病,然热势不高,无汗出,与阳明日晡潮热有别,此辨证之二。口干,舌苔燥而质腻,而不索饮,若系津亏,何不引水救急,舌淡红而无瘀痕,又与血瘀之但欲漱口不欲咽有别,显系湿郁气阻,虽有清津,无从上布,此辨证之三。晨起口黏,头昏沉不清,双下肢酸困,饥而不欲食,大便不成形,此内湿邪困阻之证。清者不升,浊者不降,湿盛则濡泄,故见大便不成形;浊邪害清,故见头目昏沉不清;湿性重浊黏滞,其性下趋,故见双下肢酸困;脾喜燥而恶湿,湿邪困阻,脾失运化,故见饥不欲食、口中黏滞不爽。此辨证之四。咽中不适,如有物堵,为痰气交阻之症,此乃辨证之五。心烦急躁,小便黄,可知以化热化燥,此乃辨证之六。综上可知,本病病机为湿热内蕴,闭阻气机。此时欲撤其热,必祛其湿,欲祛其湿,必流其气。故治法为祛湿清热、调畅气机,处方仿小柴胡汤合三仁汤意加减。小柴胡汤中柴胡合黄芩畅通三焦气机,半夏燥湿化痰,去方中人参、大枣、炙甘草、生姜,防其助湿生热,反与病情不利;三仁相合,三焦分治,方中杏仁宣利上焦肺气,气行则湿化;白豆蔻芳香化湿,行气宽中,畅中焦之脾气;薏苡仁甘淡性寒,渗湿利水而健脾,使湿热从下焦而去。叶天士曾云“治湿不利小便,非其治也”,故以滑石合生甘草,取六一散意,泻热从小便而出。方中猪苓于众燥湿清热之品中育阴清热。整方融伤寒方、温病方于一炉,具有调畅三焦气机,清热与燥湿、化湿、渗湿并进。