第五节　重症肌无力的诊治

目前重症肌无力尚无特定的中医病名与其相对应,依据本病之临床表现,可将其归入“睑废”及“痿病”“虚劳”范畴。张怀亮认为该病具有多病因、多病机、病势缠绵、胶着难愈的特点。病因方面,多由先天禀赋不足,后天摄养失调,或情志内伤,或劳倦过度,或为外邪所侵,失治误治,导致元气匮乏,脏腑功能紊乱而形成。病机方面,张怀亮指出:脾肾虚衰始终贯穿本病的始终,因脾为后天之本,主运化升清,其充在肌,脾失运化,清阳不能实四肢,则四肢痿软不能随用,上胞睑属脾,脾虚升举失用,提睑无力而下垂;清不升则浊不降,升降之机不运则门户开阖失司,上为吞咽困难,下为便溏泄泻;肾为发生之本,水火之宅,精血之源,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发,是人体正常气化活动的原动力。《素问·脉要精微论》云:“夫精明者,所以视万物,别白黑,审长短,以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。”肾精不足,精明失养,“精脱则视歧,视歧见两物”,故见复视、斜视。脾肾不足,其余脏腑皆受其累,病理产物相继而生,或土虚木壅,或痰湿不化,或瘀阻络脉,或枢机不利,清阳不升,浊阴不降,大气陷下,诸证不一而足。因此,张怀亮临床治疗本病时所创六法皆以脾肾为着眼点,分而述之。

一、甘温益气法

《素问·太阴阳明论》云:“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”饮食入胃,运化于脾,脾气健则化为气血敷布周身,五脏六腑形体诸窍皆以受萌,则肌肉隆盛,筋骨坚强,若饮食不节,形体劳役,脾气受伤,胃虽能纳,但脾病不能为胃布行津液,四肢不得禀水谷之气,气日以衰,筋骨肌肉皆无气以生,久则发为本病。临床症见:胞睑下垂,周身乏力,劳后加重,上肢为甚,咀嚼说话均感费力,纳可,口中和,大便或溏,小便调,舌淡苔白,脉缓弱。遵《素问·至真要大论》曰“劳者温之,损者温之”之旨,治以甘温益气,方以补中益气汤化裁。此类患者,久病中焦虚馁,脾胃不能斡旋气化,阳气内郁,而呈虚实夹杂之象,既有气虚的一面,表现为乏力、懒言、纳差、便溏,又有阳气郁遏而化热的一面,同时出现口苦、心烦。治疗上应分清主次矛盾,张怀亮应用补中益气汤合小柴胡汤或四逆散健脾升阳,疏利三焦,临床常能收到满意的效果。

二、化湿健脾法

《素问·气交变大论》云:“岁土太过,雨湿流行……甚则肌肉萎,足痿不收,行善瘛,脚下痛,饮发,中满食减,四肢不举。”《素问·宣明五气》云:“脾恶湿。”尤在泾云:“土具冲和之德,乃为生物之本,是以湿土宜燥,燥土宜润,使归于平也。”脾土本湿,而性喜燥,湿极则气滞而不能运化,若“有渐于湿,以水为事”(《素问·痿论》),外湿浸淫脾胃,脾气困顿,或形体劳役,脾气受伤,脾虚不能化谷,悉变为湿浊之气,或内外合邪,而发为脾虚湿滞之证。临床症见四肢沉重痿软,吞咽困难,颈项乏力,劳累后益甚,气短声低,腹满食少,小便调,大便溏,舌质淡暗,苔白腻,脉濡。遵《素问·至真要大论》“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之”之旨,治以化湿健脾,方以平胃散合参苓白术散加减。若有湿浊内盛,舌体胖大,舌苔白厚而腻,脉沉细,张怀亮常指出此类患者是中焦为水饮湿浊所困,若此时应用平胃、参苓诸方,力有未逮,应给予通阳化饮之剂,而通阳之法,宗叶天士“通阳不在温,而在利小便”之训,用泽泻汤合达原饮加减,待腻苔渐化,沉细之脉渐出,则转投平胃、参苓之剂,方可收效。

三、培土疏肝法

《素问·五藏生成》云“肝受血而能视”,胞睑下垂和复视是重症肌无力的主要临床表现之一,足厥阴肝经连于目系,肝血循经上注于目,濡养目睛及其相关筋膜,双目才能发挥其正常的功能。《素问·疏五过论》云“始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋屈,痿躄”,是言情志内伤亦为本病的诱发或加重因素,“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也”(《灵枢·本脏》),故志意和,则精神专直,筋骨强健,腠理致密。情志不遂,肝气内郁,血行滞涩,肝血暗耗,不能养目,复来克伐脾土,气血乏源,筋肉失于濡养,本病诸症蜂起。临床症见眼睑下垂,复视,斜视,二目干涩,乏力懒言,郁郁寡欢,口干,口苦,纳呆,便溏,舌质黯或有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉细弦。遵《素问·至真要大论》“木郁达之”“损者益之”之旨,治以培土疏肝,方以逍遥散化裁。治疗本证患者时,张怀亮常加用虫类药如全蝎、蜈蚣等,使之入血分搜剔通络,因肝主血,久病入血,此类患者常面色晦暗,舌有瘀斑,血行不畅则气机难以条达,并用黄芪数两(90～150g)健脾益气升提,临床疗效显著。

四、泻南补北法

《素问·痿论》云“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”,肾阴、肾阳为一身阴阳之根本,两者为对立统一关系,阳为阴之主,阴为阳之源,故《素问·生气通天论》云“凡阴阳之要,阳密乃固”。若先天禀赋不足,或后天嗜欲无度,劳役过甚,皆可致精血虚衰,肾主骨生髓,精髓不足,筋骨、肌肉失于濡养,则痿弱无力,瞳仁属肾,肾水不足,目失所养,则复视斜视。《素问·阴阳应象大论》云“壮火之气衰……壮火食气”,水不制火,火寡于畏而侮其所胜,肺金清肃之令不行,木无所制则乘脾,脾伤则四肢不能为用。临床症见斜视复视,胞睑下垂,四肢痿软乏力,咀嚼困难,口干咽燥,五心烦热,舌红苔白,脉细数。张怀亮遵朱丹溪“泻南方则肺金清而东方不实,补北方则心火降而西方不虚”之旨,治以泻南补北,方用知柏地黄汤加党参、麦冬、炙紫菀。张怀亮指出,党参入脾补气,母健则子旺,再用紫菀、麦冬入肺以肃肺生肾水,肾水足则火自平。

五、益火燠土法

《易经》曰:“大哉乾元,万物资始,乃统天;至哉坤元,万物资生,乃顺承天。”乾为发生之始,坤为长养之基,应人之五脏,则为肾与脾。肾居下焦,内藏命门之火,为人体生命活动的原动力,但需后天水谷精微的濡养方能泉源不竭;脾居中焦,职司斡旋气机,运化水谷,但太阴湿土得阳始运,必籍肾阳的温煦推动方可发挥正常生理功能。若先天禀赋薄弱,命门之火虚衰,不能温养脾土,或后天调摄不节,久病失治误治损伤脾阳,久必归肾,造成脾肾阳气俱虚,而致肢软无力,胞睑下垂之病,久不愈则阳气溃败,大气陷下,肾不纳藏,脾不运化,升降之机废而成呼吸无力、饮食俱废的恶候。《素问·脏气法时论》云:“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化,取其经,太阴阳明少阴血者。”张怀亮认为此条经文即为本病脾肾阳虚型立法。临床症见:胞睑下垂,肢软乏力,咀嚼困难,表情淡漠,复视斜视,朝轻暮重,畏寒喜暖,腹胀便溏,口淡不渴,舌体淡胖,苔白而润,脉沉细。张怀亮遵唐代王冰“益火之源,以消阴翳”之旨,治以益火燠土,方用自拟脾肾养元汤(党参、炒白术、茯苓、干姜、补骨脂、菟丝子、巴戟天、炒山药、木香、葛根、炙甘草、大枣)。

六、转运枢机法

早年张怀亮运用上述五法治疗本病虽然效果显著,然亦有迭投健脾升清之剂乏效者,后读《素问·六微旨大论》“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危……升降出入,无器不有”之言,顿悟其旨。张怀亮认为凡事物之形成,皆有气化活动存乎其中,升降出入是气化活动表现的基本形式,然升降出入的正常与否,又与“枢”的转运状况密切相关。何为枢机?张怀亮指出:以经络而言,少阳经脉于表里之间,连接表里经气以之为枢;以脏腑言,胆主阳气之生发,三焦统领阳气之气化,胆主枢机之启动转运,三焦继以路径畅达,形成枢路一体,枢运机转,胆为气枢,三焦为水道,相火氤氲,气布水行,共为枢机。枢机不利,升降失司,清阳不能出上窍,胞睑失荣则下垂,目窍失养则复视、斜视,清阳不能实四肢则肢废不用。临床症见斜视复视,胞睑下垂,四肢乏力,咀嚼困难,言语不清,心烦呕逆,口苦纳差,或手足肿,小便不利,大便或干或溏,舌淡,苔薄白,脉弦滑而虚。治以转运枢机,辅以益气升清,方用小柴胡汤合益气聪明汤。

案例一:张某,女,35岁,2008年3月19日就诊。右上眼睑下垂病史3年,在郑州某医院诊断为“重症肌无力眼肌型”后给予溴化吡啶斯的明口服,疗效尚可,半年前突遭家庭变故,病情加重,逐渐累及四肢肌群,上药联合强的松片口服后效果不佳,求治于张怀亮。初诊症见右眼睑已完全不能上抬,复视,表情淡漠,抬臂及上楼梯吃力,纳呆,连续咀嚼无力,进食时间延长,心烦急躁,口干口苦,眠可,大便稍溏,舌暗红,苔根黄腻,脉弦。辨证属肝郁化火,脾虚络滞,治宜疏肝清热,健脾通络,方以逍遥散加减:柴胡12g,当归10g,白芍15g,炒白术15g,茯苓15g,黄芩15g,葛根30g,白芷9g,丝瓜络15g,全蝎6g,竹茹15g,党参12g,炙甘草15g。水煎服,日1剂。连续服用15剂后右眼睑下垂已能上抬,但仍感乏力,复视未见减轻,抬臂、上楼较前明显好转,时有心烦急躁,中药守原方加黄芪30g、桑叶15g、菊花15g。续服15剂后饮食转佳,咀嚼有力,复视症状十去其八,效不更方,在前方基础上加减共进汤剂60余剂,除眼睑微下垂外,余症悉除,后该汤为丸服用半年,患者恢复正常工作,随访至今未再复发。

按语:胞睑下垂、咀嚼费力为本病之主症,脉弦、口干而苦、心烦急躁为肝郁化火之象,苔腻、便溏为脾虚之征,舌暗红为血瘀之候,四诊合参,辨证属肝郁化火、脾虚络滞,治用逍遥散加味疏肝清热、健脾通络,使风木不闭塞于地中,则地气自升腾于天上,药证相符,故能收到佳效。

案例二:李某,男,38岁,2009年8月12日以“左上睑下垂3年,双臂抬举困难3个月”为主诉就诊。患者3年前出现左上睑下垂,在西安某医院行新斯的明试验后诊断为“重症肌无力眼肌型”,给予口服新斯的明治疗,症状时轻时重,逐渐出现咀嚼费力,3个月前双臂抬举无力,辗转多地求治于中医,效果欠佳,今来张怀亮处就诊。症见:左上睑下垂,复视,双臂抬举困难,咀嚼费力,饮水时有呛咳,腰膝酸软,心烦口干,鼻息有热感,渴不多饮,纳少,眠中易醒,大便微干,小便黄,舌红少苔,脉细数,辨证为水亏火旺,治宜泻南补北,方以知柏地黄汤加味:熟地黄30g,山茱萸18g,生山药18g,茯苓12g,牡丹皮12g,泽泻12g,黄柏10g,知母10g,麦冬15g,炙紫菀15g,党参15g,白扁豆30g。服7剂后口干、心烦、眠差明显好转,上睑已能微微上抬,双臂抬举困难未见减轻,守上方加熟地黄至90g,党参至30g,桑枝12g,肉苁蓉15g,木香9g,砂仁9g,连续服15剂后上睑已能完全上抬,但重复数次后仍反复,晨轻暮重,复视明显好转,双臂无力亦有所减轻,二便已正常,守二诊方加巴戟天24g以阳中求阴,续服15剂后睁眼有力,双上肢已能抬举取物,复视基本消失,纳眠正常,二便调。嘱患者续守前方服15剂后改汤为丸,服用半年收功,随访至今未再反复。

按语:朱丹溪《格致余论》云“人之有生,心为之火居上,肾为之水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷矣,故生意存也”,此说明了心肾相交、水火既济是维持正常生理的基础。本患者胞睑下垂、复视、咀嚼费力、双臂无力是主症,鼻息有热、渴不多饮、心烦口干、小便黄、脉细数为肾水亏虚,心火独亢之象,故应用知柏地黄汤加味滋阴降火,能收桴鼓之效。